粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/7/18,#,粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨,粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨,1,肾动脉狭窄发病率,的统计,65,岁以上老年人群中,ARAS,患病率至少为,7,；,其中动脉粥样硬化所致占,90,;,较少见的病因是血管肌纤维发育不良和,动脉炎,。,肾动脉狭窄介入治疗包括球囊扩张术及支架植入,术,。,肾动脉狭窄发病率的统计65岁以上老年人群中ARAS患病率至少,2,常见病因,-,动脉粥样硬化,约占,90,、常见于老年男性,病变,多位于肾动脉起始,部,在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块,偏心性多,见,是全身性血管病变的局部表现,常见病因-动脉粥样硬化约占90、常见于老年男性,3,少见病因,-,纤维肌,性,发育不良,不足,10%,，常见于青年人,女性多于男性。,动脉损害主要发生在中、远1/3,段,常延及分支,。,血管呈多发性和串珠样改变,。,除损害肾动脉外,，,髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生,。,少见病因-纤维肌性发育不良不足10%，常见于青年人,女性多于,4,少见病因,-,大动脉炎,多为青年女性，近,90%,病例在,30,岁以下。,大动脉炎侵犯肾动脉者约占,60%,以上，,87%,病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄，少见扩张。,大动脉炎主要侵犯主动脉及其大的分支造成血管狭窄或闭塞。,少见病因-大动脉炎多为青年女性，近90%病例在30岁以下。,5,肾动脉狭窄,临床表现,肾性高血压,原有较长期高血压，突然加重；一般抗高血压药物效果不满意,。,缺血性肾脏病,肾功能缓慢进行性减退。先肾小管功能减退（夜尿多，尿比重及渗透压,减低），,后肾小球功能受损（血清肌酐增高）。尿改变轻微，后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不 等）,。,急性肺水肿,血管杂音,腹部,或腰部可闻,及（,高调、粗糙收缩期或双期杂音）,。,肾动脉狭窄临床表现肾性高血压,6,目前,临床试验,的结果,Expert Rev.Cardiovasc.Ther.12(12),14191425(2014),目前临床试验的结果Expert Rev.Cardiovas,7,目前,临床试验,的结果,单中心回顾性研究的结果证实肾动脉狭窄介入治疗可以有效改善血压,。,前瞻性随机对照研究结果均不能证实肾动脉狭窄介入治疗较药物治疗更有优势,。,前瞻性随机对照研究仅发现介入治疗可以减少患者的降压药数量,。,目前临床试验的结果单中心回顾性研究的结果证实肾动脉狭窄介入治,8,临床试验,阴性结果原因,选择偏倚,？,CORAL,试验,设计：,入选,947,人，均为重度狭窄患者,(,直径减小,80%,100%,，或直径减小,60%,80%,伴狭窄处收缩相压力梯度,20 mmHg),，收缩压,155mmHg,，并且正在服用二联以上,抗,高血压,药物,，,GFR60ml/min,。,试验终点,：,心血管,和肾脏不良事件的,生存率,。,结果,：,与单纯药物组相比，支架植入组加药物组在预防心血管及肾脏事件方面并无额外获益。,临床试验阴性结果原因选择偏倚？CORAL试验,9,临床试验,阴性结果原因,选择偏倚,？,CORAL,试验,“,选择偏倚,”,研究中约,50,患者的肾动脉狭窄并未严重到引起肾脏缺血、血压升高及肾功能下降的程度,。,排除了部分从介入手术可能获益的患者。,部分,手术者经验不足。,JACC Cardiovasc Interv 2014;7(1):111-13,Nephrol Dial Transplant,2014.,Epub ahead of print,临床试验阴性结果原因选择偏倚？CORAL试验“选择偏,10,临床试验,阴性结果原因,选择偏倚,？,ASTRAL,研究,入选,：,血肌酐平均,181umol/l,，平均基础血压,151/76mmHg,、平均肾动脉狭窄,76%,。,结果：,随访,1,年，两组肌酐水平、肾脏事件发生率两组无显著差异；总死亡率、脑卒中、冠脉事件亦无显著差异。随访,4,年，两组平均血压下降无明显差异,临床试验阴性结果原因选择偏倚？ASTRAL研究,11,临床试验,阴性结果原因,选择偏倚,？,ASTRA,试验,“,选择偏倚,”,入选,标准模糊导致选择偏倚，可能受益的患者被排除,。,41%,患者肾动脉狭窄,70%,为重度狭窄，具备介入的解剖指征；,狭窄,50%-70%,系临界狭窄，血液动力学检测有意义时才考虑介入治疗。,获益的适应症：,心功能障碍综合征（急性肺水肿或急性冠脉综合征），伴重度高血压；,顽固性高血压,至少使用,3,种降压药物（至少包括,1,个利尿剂）的最大耐受剂量也无法控制的高血压，或者无法耐受降压药物,；,慢性肾脏病伴缺血性肾病，估算肾小球滤过率（,eGFR,）,20 mmHg,。,同时伴有,以下,1,项以上的临床情况：,高血压级；,突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释；,短期内患侧肾脏出现萎缩；,使用降压药，尤其是应用,ACEI,或,ARB,类药物后肾功能出现恶化；,伴有不稳定心绞痛；,反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。,专家共识或指南关于肾动脉介入适应症2010年中国专家建议及共,14,需要筛选出能够从介入治疗中最大获益的患者,肾动脉狭窄定义：,外观评定直径狭窄,70%,；,外观评定,50%,直径狭窄,70%,，并且用直径,5F,导管或压力导丝测量跨病变压力阶差峰值,20mmHg,平均值,10mmHg,；,经血管内超声测量直径狭窄,70%,。,mn,明确肾功能减退或临床症状与肾动脉狭窄相关性,需要工具,如何做到,对介入手术效果有预测价值的检查手段,需要筛选出能够从介入治疗中最大获益的患者肾动脉狭窄定义：m,15,肾动脉狭窄,评估,指标,影像学评估,血管,CTA,或,MRA,血管超声,血管造影,肾动脉狭窄评估指标影像学评估血管CTA或MRA血管超声血管造,16,肾动脉狭窄,评估,指标,功能学评估,超声检测阻力指数,跨病变压力阶差,肾数字电影计帧法,肾血流储备分数,肾动脉狭窄评估指标功能学评估超声检测阻力指数跨病变压力阶差肾,17,肾动脉狭窄,评估,指标,-,预测价值,超声检测阻力指数：,肾阻力指数（,Renal resistive index,，,RRI,）测定肾内动脉阻抗的程度，,RRI,增高（,0.8,）提示小动脉受损。有报道提示,RRI,对肾动脉再血管化治疗的反应有预测价值。,Radermacher,等研究,131,个肾动脉狭窄植入支架患者，阻力大于,0.8,的患者介入治疗不能改善肾功能，血压及改善预后。,Zeller,等将,176,个介入治疗患者依据阻力值分成,0.8,三组，结果显示三者血压及肾功能改善方面无差别。其临床价值有待进一步研究。,N,Engl J Med.2001;344(6):410417.,Catheter,Cardiovasc Interv.2003;58(4):510515,.,肾动脉狭窄评估指标-预测价值超声检测阻力指数：N Engl,18,肾动脉狭窄,评估,指标,-,预测价值,跨病变压力阶差,（,Translesional pressure gradient,，,GR,）：,肾动脉的狭窄程度要造成主动脉与入球动脉足够的压差使肾素产生增加，血压升高。,收缩期,GR20mmHg,或平均,GR10mmHg,有功能意义的狭窄，是行再血管化治疗的指征。,研究提示，当肾动脉狭窄近、远端压力下降,10-20%,时，相当于血管腔狭窄,70-80%,，肾素的产生方增加。,但,GR,本身存在其局限性，器官灌注主要与狭窄远端的灌注压有关，影响血流的因素如心输出量、血压、肾微血管的状态等均可影响,GR,。,肾动脉狭窄评估指标-预测价值跨病变压力阶差（Transles,19,肾动脉狭窄,评估,指标,-,预测价值,肾数字电影计帧法（,Renal frame count,，,RFC,）,用每秒,30,帧的数字电影的方法来评估肾血流量。,肾帧数定义为造影剂到达肾实质远端最小可见血管分支的电影帧数。,肾帧数考虑到肾动脉及其分支的血流和肾皮、髓质的阻抗，是评价肾血流量的有用方法,。,有小样本研究提示该法可量化预测患者能否从肾动脉支架术中获益。,JACC,Cardiovasc Interv.2008 Jun;1(3):286-292.,肾动脉狭窄评估指标-预测价值肾数字电影计帧法（Ren,20,肾动脉狭窄,评估,指标,-,预测价值,肾血流储备分数（,Fractional flow reserve,，,FFR,）,指存在血管狭窄病变的情况下,该血管所供区域能获得的最大血流与同一区域在理论上、正常情况下所能获得的最大血流之比。,Mitchell,等对,17,例中重度单侧肾动脉狭窄且血压难以控制者进行了研究，结果显示，基线肾,FFR,异常,(80 pg/ml,有预测支架术后降压效果。,血清标记物预测价值 B型利钠肽(BNP)：,24,谢谢关注！,谢谢关注！,25,