肺动脉高压临床诊治进展课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,肺动脉高压,-,新的认识与实践,Tel:,Email,：,肺动脉高压 -新的认识与实践,1,肺动脉高压,Pulmonary artery hypertension,PAH,是由肺动脉张力增加和血管重塑联合引起的肺循环阻力升高，以肺动脉压力升高为特点，病情进行性发展的一种致死性心血管疾病。,发病率：全球估计影响人群达,1.0,亿人。,诊断标准：在海平面状态下、静息时、,右心导管检查肺动脉平均压,(mPAP)25 mm Hg,。,正常人,mPAP,为（,143,）,mmHg,，最高不超过,20 mmHg,；运动时平均肺动脉压,30 mm Hg,并且除外明显的左心功能衰竭、肺部疾病，或者慢性血栓栓塞性疾病。静息时,mPAP,在,21,24 mmHg,之间为临界,PH,。,肺动脉高压Pulmonary artery hyperten,2,最新的肺高血压（,Pulmonary Hypertension,）临床分类,1,、肺动脉高压,(PAH),特发,性,PAH,遗传性,PAH,3.,药物或毒素诱导的,PAH,继发于其它系统疾病（结缔组织病，,HIV,感染，门脉高压等）,2,、肺高压,1,、左心系统疾病诱发的肺高压,(,肺,静脉高压,),2,、呼吸道疾病或缺氧相关的肺高压，慢组肺、间质性肺病等,3,、慢性血栓栓塞性肺高血压,4,、原因不明或多种机制引起的肺高压：结节病，纵膈炎等,最新的肺高血压（Pulmonary Hypertension,3,肺动脉高血压的病理生理学,正常肺动脉 肺动脉高压后期,高流量，低阻力血管 低流量，高阻力血管,内膜,中 膜,外膜,平滑肌肥厚,外膜和内膜增生,原位血栓,丛状病变,血管病变形成,肺动脉高血压的病理生理学正常肺动脉,4,PAH,形成时对不同分级动脉的病理影响,Rabinovitch M.J Clin Invest.2008;118(7):23722379,小动脉肌化,肌性动脉中膜肥厚,小毛细管丢失,内弹力纤维板断裂,新生内膜形成,特征性丛状病变形成,PAH形成时对不同分级动脉的病理影响Rabinovitch,5,McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,PAH,的发病机制,McLaughlin,V.V.et al.J Am,肺动脉高压的临床症状,气短、呼吸困难,乏力，甚至轻微活动,眩晕，尤其是爬楼梯或弯腰屈曲时,晕厥,最常见的就诊原因,下肢水肿，腹胀,胸痛，尤其活动过程中,无特异性,是缺氧和右心衰竭引起的一组症状,肺动脉高压的临床症状气短、呼吸困难无特异性是缺氧和右心衰竭引,7,PAH,时胸部,X,线及心电图检查,外周血管稀疏,肺动脉段突出,右下肺动脉增粗,右室扩大,PAH时胸部X线及心电图检查外周血管稀疏肺动脉段突出右下肺动,8,PAH,超声心动图特点：右房右室扩大，左房左室偏小,PAH超声心动图特点：右房右室扩大，左房左室偏小,9,McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,PAH,的诊断方法,初始评价,病史,体格检查,胸片,ECG,评价意义，有助于：,可疑,PAH,超声心动图,通气血流扫描,经食道超声,运动负荷下,肺动脉造影,胸部,CT,增强,肺功能测试,肺功能测试,夜间血氧,含量监测,睡眠呼吸监测,HIV,检测,ANA,抗体测定,等,功能状态评价,右心导管,其它结缔组织病,血清学检测,血管扩张反应测试,容积负荷测定,左心导管检测,发现右房右室大，右室,收缩压高，左心系统,疾病，先心病等,慢性肺血栓,通气功能,气体交换功能评价,睡眠障碍,HIV,感染，硬皮病，,SLE,，类风关,基本状态评价,判断预后,证实,PAH,获得血流动力学资料,获知血管扩张反应性,McLaughlin,V.V.et al.J Am,10,级别,I,级,II,级,III,级,IV,级,WHO,功能状态评价分级,体力活动不受限制，日常活动不会引起明显的呼吸困难,或疲乏，胸痛或类似晕厥样发作,体力活动轻度受限，日常活动会引起的呼吸困难,或疲乏，胸痛或类似晕厥样发作，但休息即可缓解,体力活动显著受限，轻于日常活动的体力活动即可引起的明显,呼吸困难或疲乏，胸痛或类似晕厥样发作，静息时即可缓解,不能胜任任何体力活动，静息时也有呼吸困难或疲乏，胸痛,或类似晕厥样发作,PAH,的功能状态分级,级别I 级II 级III 级IV级WHO功能状态评价分级体力,11,肺高血压管理,-,三个急切医学需求,1,、长期和短期预后的评价,2,、如何进行联合治疗,3,、探索新型治疗,肺高血压管理-三个急切医学需求1、长期和短期预后的评,12,6,分钟步行试验：,PAH,临床试验中最常用的替代终点指标,优 点,缺 点,简单；花费少；,临床应用经验已积累较多；,基础,6MWD,与病情密切相关：,心功能,功能分级,生活质量,远期存活,在病情较轻的患者缺乏准确性,（天花板效应）；,6MWD,的变化并不能真正反应长期的病情变化以及死亡率：,1.Gabler NB et al.,Circulation,.2012;126:349-356.,2.Fritz JS et al.,Chest,.2013;143:315-323.,3.Nickel N et al.,Eur Respir J.,2012;39:589-596.,4.Savarese G et al.,J Am Coll Cardiol.,2012;60:1192-1201.,预后评价：症状，事件，死亡率,6分钟步行试验：PAH临床试验中最常用的替代终点指标优,13,6MWD,能作为评价长期预后的替代终点指标吗？,22,项随机临床对照研究的荟萃分析（,n=3112,）,复合终点指标,全因死亡率,因,PAH,住院和（或）行心肺移植,开始正规的,PAH,的特异性治疗,6MWD能作为评价长期预后的替代终点指标吗？22项随机临床对,14,TTCW,：,Time to clinical worsening-,监测,PAH,进展,优 点,缺 点,能进行有意义的临床事件评价,结果都是基于以往研究所观察到的较少事件（病例少，时间短）；,不同试验对,TTCW,定义有别；,PAH,进展很少被第三方判定；,只能反映病情恶化，不能反映改善,TTCW,：,临床病情恶化时间,，监测发生首次事件时间的复合终点指标，事件包括：全因死亡，因,PAH,住院，肺移植，房间隔造瘘术以及,PAH,进展,McLaughlin VV et al.J Am Coll Cardiol.2009;54(suppl 1):S97-S107,Gali N et al.Lancet.2008;371:2093-2100,TTCW：Time to clinical worsenin,15,第,4thPAH,世界论坛（,WSPH,）对,TTCM,的推荐,全因死亡,因,PAH,非选择,性住院,疾病进展,或,或,预先定义为开始静脉使用,前列腺素类药物，肺移植,或进行房间隔造瘘术,定义为两周内两次测试,6MWD,较基础值下降,15%,以及,定义为功能分级恶化,（已是,IV,级者除外）,所有事件的判,断由一个独立,双盲的临床事,件委员会进行,McLaughlin VV et al.J Am Coll Cardiol.2009;54(suppl 1):S97-S107.,第4thPAH世界论坛（WSPH）对TTCM的推荐全因死亡因,16,6MWD,与,TTCM,：预后判断并不一致,1.Badesch DB et al.Curr Ther Res Clin Exp.2002;63:227-246.2.Channick RN et al.Lancet.2001;358:1119-1123.,3.Rubin LJ et al.N Engl J Med.2002;346:896-903.4.Gali N et al.N Engl J Med.2005;353:2148-2157.,5.Gali N et al.Lancet.2008;371:2093-2100.7.Langleben D et al.J Cardiovasc Pharmacol.2004;44(suppl 1):S80.,.,6MWD与TTCM：预后判断并不一致1.Badesch DB,17,终点指标的演化,-,从运动耐量到死亡率,1.Ghofrani HA et al.N Engl J Med.2013;369:330-340.2.Pulido T et al.N Engl J Med.2013;369:809-818,以,6min,步行实验为终点的临床试验,以全因死亡率和病死率终点的临床试验,终点指标的演化-从运动耐量到死亡率1.Ghofra,18,1,年,:68%,平均存活,:2.8,年,3,年,:48%,5,年,:34%,0,20,40,60,80,100,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,随访时间（年）,生存率（,%,）,国立,IPAH,注册研究：未治疗患者,5,年存活率,1 年:68%平均存活:2.8 年3 年:48%5 年,19,McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,不同病因,PAH,的生存率比较,存活率,随访时间（年）,先心病,特发性,PAH,结缔组织病,HIV,感染后,McLaughlin,V.V.et al.J Am,20,PAH,的长期预后：治疗上已取得进展，但预后依然较差,在积极治疗的情况下，,年死亡率仍达,15%,右心衰是死亡的主要原因,用于评价治疗对,PAH,患者长期预后影响的研究,-,非常需要,无特异性治疗 依前列醇 新型特性治疗,Thenappan T et al.Eur Respir J.2010;35:1079-1087.,Chin KM et al.Coron Artery Dis.2005;16:13-18.,PAH的长期预后：治疗上已取得进展，但预后依然较差在积极治疗,21,积极治疗 安慰剂治疗,因,PAH,或心,/,肺移植住院,全因死亡,因,PAH,急症抢救治疗,复合终点,荟萃分析,22,项随机对照试验：,治疗对长期预后的影响,积极治疗的影响（,n=3112,）,Savarese G et al.J Am Coll Cardiol.2012;60:1192-1201.,积极治疗 安慰剂治疗因,22,1,、长期预后,2,、如何进行联合治疗,3,、探索新型治疗,肺高血压管理,-,三个急切医学需求,1、长期预后肺高血压管理-三个急切医学需求,23,联合药物治疗,-,临床实践中较为常用的策略,入组时已明确诊断为,PAH,患者所,采用,PAH,特异性药物治疗的比例,37%,的患者采用双联治疗,9%,的患者采用三联疗法,McGoon MD,Miller DP.Eur Respir Rev.2012;21:8-18.,内皮素受体拮抗剂,5,型磷酸二酯酶抑制剂,前列腺素,联合药物治疗-临床实践中较为常用的策略入组时已明确诊,24,联合治疗方案的随机对照试验,联合治疗方案,荟萃分析显示：这些联合治疗仅对运动耐量有轻度改善，但对死亡率或临床病情恶化复合终点（包括死亡，住院及肺移植）并没有明显改善。,没有显示有明显复合终点的改善,病例数少于,70,人,短期终点指标,到目前为止仍缺乏好的联合治疗方案,内皮素受体拮抗剂,+,前列腺素,受体拮抗剂,+,磷酸二酯酶抑制剂,磷酸二酯酶抑制剂,+,前列腺素,联合治疗方案的随机对照试验联合治疗方