颈椎损伤的治疗对策课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颈椎损伤的治疗对策,颈椎损伤的治疗对策,分,类,分 类,上颈椎损伤,枕颈脱位、寰椎骨折、寰枢椎脱位、,齿状突骨折、绞形骨折、,其他枕颈不稳及寰枢椎不稳,上颈椎损伤 枕颈脱位、寰椎骨折、寰枢椎脱位、 齿状突骨折、,下颈椎损伤（,Allen,和,Ferguson,分类）,压缩屈曲、垂直压缩,牵拉屈曲、压缩伸展,牵拉伸展、侧屈,下颈椎损伤（Allen和Ferguson分类） 压缩屈曲、,下颈椎损伤（通用分类）,屈曲压缩骨折、,椎体爆裂骨折、,单侧关节旋转脱位、双侧关节脱位绞锁、,屈曲型骨折脱位、伸展型骨折脱位,下颈椎损伤（通用分类） 屈曲压缩骨折、 椎体爆裂骨折、 单侧,?,寰椎骨折,Jeffenson,（,1920,）,? 寰椎骨折 Jeffenson（1920）,颈椎损伤的治疗对策课件,?,齿状突骨折,Anderson,分类,型：齿突尖斜形撕脱骨折,型：齿突腰部骨折,型：齿突基底部骨折，涉及枢椎体,? 齿状突骨折 Anderson分类 型：齿突尖斜形撕脱,误诊原因：,正位有，侧位没有；,CT,重建层厚太厚造成阶梯状假象；,枢椎软骨结合残迹。,误诊原因： 正位有，侧位没有； CT重建层厚太厚造成阶梯状假,?,绞形骨折,Hangmam,骨折，,或外伤性枢椎椎弓根骨折,? 绞形骨折 Hangmam骨折， 或外伤性枢椎椎弓根骨折,?,型：双侧关节突间部骨折，或邻近的上、,?,下关节突骨折，无成角，枢椎移位,3W,：晚期并发症,四个死亡时间段 ?立即：损伤现场，或多发伤、休克，或高位脊髓,?,院前处理,评,估,复,苏,制,动,解,救,转,运,? 院前处理 评 估 复 苏 制 动 解 救,?,入院后处理,? 入院后处理,脊髓损伤的干预和治疗核心,减少脊髓的继发损害,内容：颈椎制动,(,临时,/,永久,),完善呼吸道管理,恰当的血液动力学处理,维持脊髓充分的氧合作用,脊髓损伤的干预和治疗核心 减少脊髓,一、早期生命支持,维持有效呼吸,(,吸氧、气管切开、动脉血气分析、氧饱,和度监测,),；,足够的循环血容量（失血性休克、神经源性休克）；,注意水电平衡、营养和能量；,预防肺部感染和消化道溃疡。,一、早期生命支持 维持有效呼吸 (吸氧、气管切开、动脉血气分,二、严格的颈部制动,颅骨牵引、颈围、,Halo,支具,二、严格的颈部制动 颅骨牵引、颈围、Halo支具,牵引：,目的：制动、复位、减轻脊髓压迫、减少继发损害。,方法：屈曲型,过伸位,伸展型,微屈位,不明或早期,中立位,重量：维持,2-4Kg,复位,C3,4 4.5Kg,，,每下一个节段增加,1.5-2.5KG,牵引： 目的：制动、复位、减轻脊髓压迫、减少继发损害。 方法,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,三、脊髓的保护治疗,?,类固醇（甲强龙）,?,神经节苷脂（,GM,1,）,?,钙离子通道抑制剂（尼莫通）,?,阿片拮抗剂（钠络酮）,?,脱水剂（,20%,白蛋白等）,?,高压氧仓,三、脊髓的保护治疗 ?类固醇（甲强龙） ?神经节苷脂（GM,高压氧治疗：,目的：通过提高血液含氧量，进而增加脊髓组织中,的,含氧量，改善局部细胞缺氧，促进损伤部,位新,生成的纤维细胞的胶原合成，减轻因缺氧,导致,的损害。,方法,: 0.5-0.25MPa,高压氧治疗： 目的：通过提高血液含氧量，进而增加脊髓组织中的,甲强龙使用方法（,NASCI3,推荐）,伤后,3h,内：,冲击,：,30mg/Kg,，,15,分内注射完,维持：,5.4mg/ (Kg.h,），随后,24h,伤后,3-8h,：,冲击,：同上,维持：同上，随后,48h,甲强龙使用方法（NASCI3推荐） 伤后3h内： 冲击,四、影像学检查,?,X,线片,?,CT,?,MRI,四、影像学检查 ?X线片 ?CT ?MRI,五、诊断,?,病史,?,体检,?,影像学检查,五、诊断 ?病史 ?体检 ?影像学检查,脊髓完全性损伤与不完全性损伤鉴别,不完全损伤：,足趾有自主性微动；,足趾残留位置觉；,马鞍区有感觉；,肛门括约肌反射存在；,尿道球海绵体反射存在。,脊髓完全性损伤与不完全性损伤鉴别 不完全损伤： 足趾,四种不完全性脊髓损伤综合征,?,前脊髓综合征,?,后脊髓综合征,?,中央脊髓综合征,?,脊髓半切综合征,四种不完全性脊髓损伤综合征 ?前脊髓综合征 ?后脊髓综合征,前脊髓综合征,?,脊髓前,2/3,受损而后,1/3,正常；,?,触觉、痛觉和温觉丧失，震动觉和位置觉存在。,?,预后与损伤程度和平面有关,前脊髓综合征 ?脊髓前2/3受损而后1/3正常； ?触觉、痛,后脊髓综合征,?,震动觉和位置觉丧失，粗触觉存在。,?,预后尚可。,后脊髓综合征 ?震动觉和位置觉丧失，粗触觉存在。 ?预后尚可,中央脊髓综合征,?,上肢症状重于下肢症状（部分仅表现为上,?,肢痛觉过敏），肛周感觉存在。,?,预后较好，可行走。,中央脊髓综合征 ? 上肢症状重于下肢症状（部分仅表现为上 ?,脊髓半切综合征（,Brown-Sequard,综合征）,?,同侧肌力减弱与本体感觉消失；,?,对侧痛觉及触觉消失。,?,预后较好，可恢复行走。,脊髓半切综合征（Brown-Sequard综合征）?同侧肌力,六、保守治疗与手术治疗,?,仍有争议（包括费用、方法、随访标准等,?,保守治疗：没有神经损伤的稳定性颈椎外伤,?,手术适应证：不稳定颈椎外伤,?,合并椎管狭窄症,?,特殊类型的骨折,六、保守治疗与手术治疗 ?仍有争议（包括费用、方法、随访标准,稳定性颈椎损伤：,?,稳定的椎体压缩骨折,?,没有移位的椎板骨折,?,侧块骨折,?,棘突骨折,稳定性颈椎损伤： ?稳定的椎体压缩骨折 ?没有移位的椎板骨折,手,术,手 术,手术时机,?,黄金时间：,24h,内,?,危险时段：,24,72h,?,安全时段：,4,7d,手术时机 ?黄金时间：24h内 ?危险时段：2472h ?,手术目的,?,恢复颈椎序列,?,重建颈椎稳定性,?,避免进一步的脊髓损伤,?,改善神经功能,?,便于护理和早期康复,手术目的 ?恢复颈椎序列 ?重建颈椎稳定性 ?避免进一步的脊,气管切开与手术,?,气管切开：颈,5,以上损伤；水肿向上漫延；,?,吸烟史；肺部感染,?,手术：吸氧下，氧饱和度在,95%,以上。,气管切开与手术 ?气管切开：颈5以上损伤；水肿向上漫延； ?,一、上颈椎损伤手术问题,一、上颈椎损伤手术问题,?,齿状突骨折：,?,齿状突拉力螺钉固定术,?,后路寰枢椎融合术,?,经口咽松解复位钛板固定术,?齿状突骨折： ?齿状突拉力螺钉固定术 ?后路寰枢椎融合术,?,齿状突拉力螺钉固定术（,NaKanishi,1978,Magerl,1979,）,?,适应：单纯,型或不稳定,型,?,禁忌：严重的骨质疏松症，骨折超,过,3,月，,?齿状突拉力螺钉固定术（NaKanishi 1978,1-2,枚螺钉固定（,Sasso,）,直径,3.5mm,或,4.5mm,螺钉可偏前，不可偏后,1-2枚螺钉固定（Sasso） 直径3.5mm或4.5mm,合并损伤的处理,齿突骨折伴颈,1,后弓骨折,后路经关节突螺钉固,定术,（,Magerl,术）,齿突骨折伴可复性颈,1,2,脱位,后路寰枢椎植骨,融合术,齿突骨折伴难复性颈,1,2,脱位,枕颈融合术,合并损伤的处理 齿突骨折伴颈1后弓骨折 后路经关节,?,后路寰枢椎融合术,?,Gallie,及,Brook,钢丝植骨融合术：,?,危险性高，固定强度差,?,Apofix,固定：依赖植骨，后弓需完整,?,环枢关节突螺钉固定术（,Magerl,术）：,?,优于以上内固定且寰椎后弓切除减压不,受影响,?后路寰枢椎融合术 ?Gallie及Brook钢丝植骨融合术,寰枢椎融合,Books,法,寰枢椎融合Books法,颈椎损伤的治疗对策课件,Apofix,固定,Apofix固定,Magerl,术,Mage,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,?,经口咽松解复位钛板固定,固定坚强,难度高，感染多,? 经口咽松解复位钛板固定 固定坚强 难度高,?,Hangman,骨折,?,颈,2,椎弓根固定（稳定性）,?,颈,1,3,椎弓根固定,?,前路颈,2,3,椎间盘切除、植骨、钛板固定,?,（合并颈,2,3,椎间盘突出）,?,前路颈,3,椎体大部切除、植骨、钛板固定,?,（型骨折）,? Hangman骨折 ?颈2椎弓根固定（稳定性） ?颈1,?,寰枢椎脱位,?,颈,1,2,椎弓根固定,?,后路经寰枢椎关节突融合术（,Magerl,术）,?,后路枕颈融合术,?寰枢椎脱位 ?颈1,2椎弓根固定 ?后路经寰枢椎关节突融合,颈椎损伤的治疗对策课件,后路枕颈融合术,?,不可整复的寰枢椎骨折脱位并伴局部不稳定,?,寰枢关节脱位造成脊髓压迫需行后弓减压,?,枕颈部畸形合并寰枢关节脱位造成脊髓压迫,?,需行后弓减压者,后路枕颈融合术 ?不可整复的寰枢椎骨折脱位并伴局部不稳定 ?,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,二、下颈椎损伤手术问题,二、下颈椎损伤手术问题,手术时机,同,前,手术时机 同 前,术前准备,?,重视围手术期管理,?,颅骨牵引及适当手法复位,术前准备 ?重视围手术期管理 ?颅骨牵引及适当手法复位,手术原则,?,恢复颈椎正常序列,?,彻底减压,?,恢复椎间高度和生理弧度,?,重建颈椎即刻稳定性,手术原则 ?恢复颈椎正常序列 ?彻底减压 ?恢复椎间高度和生,术式选择,?,前路减压钛板内固定：,?,不稳定的下颈椎损伤，椎间盘突出或椎体爆,裂骨折，有骨,?,折块或软组织突入椎管，运动性损伤为主的,脊髓损伤。,?,后路减压复位侧块螺钉内固定：,?,椎板骨折块突出椎管，陈旧性骨折脱位牵引,术式选择 ?前路减压钛板内固定： ? 不稳定的下颈椎损伤，,前,路,前 路,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,后,路,后 路,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,颈椎损伤的治疗对策课件,前后路之争,倾向于前路，但严重的骨折脱位伴脊髓损伤手,术主要是恢复序列，不是恢复神经功能，前后路,影响不大。,前后路之争 倾向于前路，但严重的骨折脱位伴脊髓损伤手术主要,前路手术,优点,:,体位改变少，可降低继发性损伤；,易处理椎间,盘；可恢复颈椎正常排列及椎间,隙高度和生理,弧度，恢复椎管的有效容积；可,重建即刻稳定，,前路手术 优点: 体位改变少，可降低继发性损伤；易处理椎间,后路手术,优点,:,关节突绞锁复位容易，椎弓根固定,可获得即刻,稳定。,缺点：不能处理合并的椎间盘损伤或突出；,骨折脱位,复位后损伤或突出的椎,间盘可进一步突向椎管,内，造成,继发损伤。,后路手术 优点: 关节突绞锁复位容易，椎弓根固定可获得即刻,前路手术操作规程,复位：单侧关节突绞锁,撑开即可复位,双侧关节突绞锁,需椎体次全切除,再用,Caspar,椎体牵开器撑开；必要时“前,后前”,减压：椎间盘切除，椎体次全切除,恢复椎间高度：撑开,前路手术操作规程 复位：单侧关节突绞锁 撑开即可复位,手术注意事项,?,后侧牵张性损伤或强直性脊柱炎引起的脊髓损,?,伤，应前后路同时手术固定；,?,骨折固定不可随意扩大固定范围；,?,骨折脱位不宜用,Cage,后侧固定,手术注意事项 ?后侧牵张性损伤或强直性脊柱炎引起的脊髓损 ?,三、无骨折脱位型颈髓损伤,特殊类型脊髓损伤,三、无骨折脱位型颈髓损伤 特殊类型脊髓损伤,病理基础,发育性椎管狭窄、,OPLL,、先天性颈椎融合、颈,椎间退变性巨大骨刺等。,X,线片示：椎管与椎体矢状径,0.75,病理基础 发育性椎管狭窄、OPLL、先天性颈椎融合、颈椎间退,损伤特点：,?,轻微外伤就可致急性脊髓损伤，但无骨折脱位；,?,大部分为不完全损伤；,?,手术治疗明显优于保守治疗；,?,早期手术优于晚期手术；,?,疗效比骨折脱位造成脊髓损伤好，但比脊髓型颈椎病差；,?,合并颈椎病的疗效与手术时机呈负相关，与病程呈负相关。,损伤特点： ?轻微外伤就可致急性脊髓损伤，但无骨折脱位； ?,手术时机,伤后,2,个月内，不超过一年，,合并颈椎病者不迟于,3,4,周。,手术时机 伤后2个月内，不超过一年， 合并颈椎病者不迟于3,手术方式,减压,:,减压范围根据受压范围，不是水,肿范围。,稳定,:,内固定,手术方式 减压: 减压范围根据受压范围，不是水,术式选择,前路：局限性，脊髓腹侧压迫。,后路：多节段，脊髓腹背侧压迫。,术式选择 前路：局限性，脊髓腹侧压迫。 后路：多节段，脊髓腹,四、急性中央脊髓综合征,过伸损伤引起，常无骨折。,四、急性中央脊髓综合征 过伸损伤引起，常无骨折。,病理,?,后仰过伸时，前方椎体后壁和后方黄韧带及关节突,相互挤压，使容积减少。原有椎管狭窄，则更易受,损。,?,灰质受到前后夹击，灰质血供多，灰质代谢高,同样情况中央区易受损伤。,病理 ?后仰过伸时，前方椎体后壁和后方黄韧带及关节突相互挤压,非手术治疗：,恢复慢，常留有部分瘫痪，,方,法：甲强龙、,GM-1,等,非手术治疗： 恢复慢，常留有部分瘫痪， 方 法：甲强龙、,手术指征,脊髓压迫；,动力位片颈椎不稳；,MRI,：前纵韧带断裂，椎间盘信号改变，脊髓,信号改变。,手术指征 脊髓压迫； 动力位片颈椎不稳； MRI：前纵,手术时机,越早越好，伤后一个月手术仍有部分改善。,手术时机 越早越好，伤后一个月手术仍有部分改善。,手术方法,内固定,建立稳定性,撑,开,扩大椎间隙，解除髓性和韧带压迫；,恢复高度和正常弧度。,减,压,扩大容积,手术方法 内固定 建立稳定性 撑 开 扩大椎间隙，解除,减压,?,前路优于后路,?,范围根据,MRI,脊髓信号变化范围,?,融合范围,减压 ?前路优于后路 ?范围根据MRI脊髓信号变化范围 ?融,谢,谢,THANK YOU!,谢 谢 THANK YOU!,