医疗服务质量管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗效劳质量Quality of Health Care,刘晓云,2023年12月11日,内容,一、医疗效劳质量：介绍,二、医疗效劳质量：如何测量？,三、医疗效劳质量：如何提高？,一、医疗效劳质量：介绍,医疗效劳质量是“在目前的专业技术水平下，对个人和社会供给卫生效劳时，所能够到达的尽可能抱负的安康产出的程度。”美国国家医学会,医疗质量，简洁地讲就是医疗规章，在医疗实践中遵循医疗规章的过程就是提高医疗质量的过程。人民卫生出版社，2023,与医疗绩效的关系：绩效包括可及性、公正、效率、本钱费用、质量等多个方面。,与医疗安全/医疗事故的关系：医疗安全只是医疗质量的一个重要方面。,谁在关注医疗效劳质量？,1.政府、医保效劳购置者：,购置的效劳是否适宜？,同时，在费用掌握的前提下，不降低效劳质量。,关注与费用/本钱相关的指标，比方平均住院日，等。,2.患者效劳利用者：,患者最 关心是否治好病质量最本质的含义。,病人的期望往往过高；现代医疗技术的进展使他们认为医学能够解决他们一切的疾病。,其次，信息不对称使得病人对一些诊断治疗的质量无从推断。,患者对质量的要求和其它方面可能有冲突。比方：住院床日、根本药物。,关注：态度、沟通、等候时间、治疗结果、费用等。,3.医疗机构效劳供给者：,夹在中间：掌握本钱的压力+病人对效劳质量的要求和期望+专业的推断。,这三者有时并不全都。,关注结果指标：血压、肺功能、感染、死亡等。,医院为什么要关注医疗质量？,上级要求,？,病人选择、市场竞争,：,作为实现经济目标的一个中间目标？,质量本身是,最终目标？,医疗效劳质量的经典理论框架,构造/Structure,过程/Process,结果/Outcome,Avedis Donabedian,Milbank Quarterly,1966,9,构造：,组织领导,机构文化,组织构造,信息系统,鼓励机制,过程：,诊断,治疗,多用、少用、误用效劳,结果：,死亡,重返,不良大事,提高,质量的措施,测量,质量的领域,中国的医疗效劳质量主要问题,抗生素滥用,静脉,输液,剖,宫产,其它,抗生素滥用,抗生素使用特别普遍，是医院收入的重要来源30-40%。,78.3%住院病人用抗生素；,200中疾病中183种疾病使用抗生素91.5%。,据统计，每年中国有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,质量后果：多耐药。,静脉输液,中国是静脉输液大国，占31%。人均8瓶/年，国际平均瓶。,农村尤其严峻。,“三素一汤”：抗生素、激素、维生素、葡萄糖。,病人的误会和医生的鼓励是主要缘由。,质量后果：药品不良反响，其它。,剖宫产,1980-70年：5%；,2023-2023：46%世界卫生组织数据。,一些大城市：60-80%。,缘由简单：孕妇本身、医院鼓励、国家政策等。,质量后果：不明。,中国医疗效劳质量治理体系,推断一个国家医疗效劳质量治理体系的四个标准：,是否设立治理医疗效劳质量的特地机构？,是否有标准化的医疗质量标准体系和评价体系？,是否有医疗质量立法？,患者和居民参与医疗质量治理的程度？,1.是否设立治理医疗效劳质量的特地机构？,多部门治理，没有特地治理医疗效劳质量的机构：卫生部、食品与药品监视治理局、质量技术监视治理局、人力资源与社会保障部、工商局，等。,其它国家：,美国：医疗机构评审联合委员会1951,澳大利亚：医疗质量安全委员会2023,加拿大：国家病人安全指导委员会2023,日本：医疗保健质量委员会1995,2.是否有标准化的医疗质量标准体系和评价体系？,90年月综合医院分级治理方法；2023版。,ISO9000在局部医疗机构实施；,医保等部门有特地的质量评价指标；,病案首页2023版、2023版,国际体系：,国际医疗质量体系IQIP,3.是否有医疗质量立法？,没有特地立法，虽然多部法律与医疗质量有关。,其它国家：,丹麦：病人安全法案2023；,奥地利：质量法案2023；,2023年医疗质量安全大事报告规定卫生部,医疗质量,安全事件分级,判定标准,报告时限,一般,造成,2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。,15日,重大,（一）造成,2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。,12小时,特大,造成,3人以上死亡或重度残疾,2小时,4.患者和居民参与的程度,要求医院公布投诉 、准时受理。,但没有特地的机构处理患者对医院质量的投诉。患者通常选择：医院、卫生局、法院、甚至消费者投诉中心。,二、医疗效劳质量：测量,选择医疗效劳质量指标的标准：,相关性重要性,科学性,可行性,1 相关性重要性：,临床意义,政策意义,干预的敏感性，等。,举例：,手术部位感染率；,入院出院诊断符合率；,2.科学性：,效度(Validity)：这些指标能真实测量我所供给的效劳吗？举例：,中风患者病死率？,用平均住院床日、压疮发生率测量护理质量？,信度reliability：这些测量结果稳定吗？是不是碰巧发生的？下次测量还会是这个结果吗？举例：,患者满足度,3.可行性：,指标的综合性、可获得性以准时间和经济本钱。,过程指标,使用过程指标有两大优点：,更灵敏敏感：需要的样本量少,意义直接，更简洁解释,举例：,心肌梗死病人是否服用阿司匹林？过程指标,心肌梗死病人死亡率？结果指标,BMJ,1996,结果指标,各方直接关心的指标。是否服用阿司匹林其实并不是我们最终关心的指标，只是认为它能够预防心肌梗死。,结果指标测量的是综合效劳的结果，而不仅仅受我们能够测量的过程因素的影响。,结果指标的信息更加简洁获得。,中国医疗质量评价指标体系CHQIS2023年,住院死亡率相关指标20个二级指标,例：疾病诊断相关组DRG住院死亡率,重返相关指标4个二级指标,例：4小时、48小时、72小时重返手术室发生率,不良大事相关指标11个二级指标,例：手术部位感染率,都是结果指标，没有过程指标,我国医疗质量评价指标存在问题,局部指标与现代医疗质量治理概念和设计原则存在差距，缺乏科学依据。如入院诊断与出院诊断符合率、病案优良率，等；而国际上已经证明有效的一些指标却没有纳入：外科手术前30分钟预防性使用抗生素的比例、剖宫产率、DRG死亡率、31天非打算再入院率等。,有些指标定义不明确，需要主观推断：危重病人抢救成功率、治愈好转率等。,常用间接指标：平均住院日、住院费用、病床周转率等。,三、医疗效劳质量：提高,构造：,组织领导,机构文化,组织构造,鼓励机制,信息系统,过程：,诊断,治疗,多用、少用、误用,结果：,死亡,重返,不良大事,提高,质量的措施,测量,质量的领域,支付制度和鼓励机制对医疗质量的影响,1.按工程付费Fee for Service：目前最常用的支付方式。医院和医生依据供给效劳工程的数量获得酬劳。,医生有鼓励供给更多的效劳工程：大检查、大处方。,对质量的影响：不明显，多用卫生效劳。,饱受批判：费用增长。,2.单病种付费case based payment：对特定病种实行同一固定的付费水平。,对质量的可能影响：少用卫生效劳。,常与临床路径结合。,3.总额预付Global budget：依据肯定方式计算预算总额，节余留用，超支不补。,对质量的可能影响：少用卫生效劳，推诿、转诊病人。,4.按人头支付Capitation：依据参保人群的数量计算支付额度。,对质量的可能影响：少用卫生效劳，推诿、转诊病人。,5.按绩效支付Pay for Performance,P4P:依据绩效表现支付，通常和其它支付方式结合。,美国最先发起：2023美国成立了最大的按绩效支付的示范工程：医院质量鼓励工程。依据医院质量排名，打算支付水平。给医院，而不是给个人。,早期的试点效果很显著，但2023年推广后，早期的成功模式不行复制，但“无害”。新英格兰医学杂志，2023,山东P4P工程介绍：,乡镇卫生院门诊效劳,季度初按人头支付80%。,季度末考核质量后拨付剩余20%：依据处方、医生学问技能和病人满足度，打算扣除金额。,支付制度需要名副其实。目前大多数支付制度改革还名不副实。最大的风险是按工程付费的缺陷仍旧无法避开，预期目标也难以实现。,单病种限价付费，实质上是单病种费用收费封顶下的按工程付费；,按总额预付，实质上是医院总额资金安排根底上的按工程收费；,门诊按人头付费，实际上是依据人头安排新农合门诊资金，从效劳对象的角度，还是依据工程付费。,信息系统与医疗效劳质量,卫生信息系统HIS近几年大大进展。,信息系统能够促进质量改进，削减医疗过失。,信息系统为医疗质量监测供给了重要的信息来源，,由于大多数信息系统的主要目的不是为质量监测，有些重要的质量信息还不够完整。,感谢！,