怎样作好孕产妇系统管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,怎样作好孕产妇系统管理,湖南省妇幼保健院,2010.4.11 妇幼专干班,1,内 容,作好孕产期系统管理的重要性,孕产期检查重点及注意事项,孕产期常见问题的预防与处理,2,一、作好孕产期系统管理的重要性,做好母婴保健工作是法律赋与我们的职责：,一法：,中华人民共和国母婴保健法,中华人民共和国母婴保健法实施办法,两纲：,中国妇女发展纲要（2001-2010年）,中国儿童发展纲要（2001-2010年）,3,母婴保健工作方针,以保健为中心,以保障生殖健康为目的,实行保健和临床相结合,面向群体、面向基层和预防为主,4,妇幼保健工作目标：,减低两个死亡率：,高危妊娠管理：高危筛查与分级管理,两个系统管理：扩大分娩量,建立绿色通道：上下转诊,提高出生人口素质：,一级预防：婚前检查、孕前检查,二级预防：产前筛查、产前诊断,三级预防：新筛、听力听筛与检测、视力筛查,5,母婴保健技术服务主要内容,有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询,婚前医学检查,产前诊断和遗传咨询,助产技术,实施医学上需要的节育手术,新生儿疾病筛查,有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务,6,保健服务与临床医疗的区别：,保健医学宗旨：,预防为主，以保健为中心，以群体为对象。提高人群健康素质。,临床医学宗旨：,治病救人，以病人为中心，以个体为对象，降低病死率，延长寿命。,临床与保健相结合,：降低发病率，提高生命质量。,7,二、孕产期检查重点及注意事项,8,一）早孕期保健重点：,1、确诊妊娠：,2、先天畸形筛查：唐氏、神经管畸形、,3、优生咨询：合理用药,4、排除重要器官系统疾病：,性传播疾病：HIV、梅毒、,内科疾病：心脏病、肝炎、,9,1、确诊妊娠,病史：停经史，早孕反应,检查：子宫增大、质地变软,辅助检查：HCG、B超,确定妊娠：孕囊的大小、位置（5周）,胚胎是否成活：有无胎心（7周）,排除其他：异位妊娠、稽留流产、滋养叶细胞疾病等,注意：,排出生殖道畸形和性传播疾病,测基础BP和体重,10,2、妊娠及哺乳期用药引起关注,妊娠期用药是难以避免的：,90%的孕妇孕期可能用过药（孕6个月内占65%）,每个孕妇孕期平均用药34种,药物致畸：,非遗传，可预防，可控制,致畸原因：,众多、大部分原因不明,药物致畸仅占45%,11,药物引起胎儿畸形发生取决于：,药物：,性质、,半衰期、FDA分级,药物的剂量、用药,时间、途径,胎龄,：最重要,生理状况：胎儿、胎盘对药物的亲和性,遗传结构：,母亲,个体,的基因型,12,孕期与畸形发生关系,受孕孕周,发育时期,畸形发生,第1-2周,胚卵分裂增殖,正常发育（代偿能力强）,胚卵死亡（流产）,第3-8周,器官形成时期,致畸敏感期（最危险时期）,(各系统的敏感性有差异）,第9-出生,功能发育时期,对畸形发生不敏感,神经系统和外生殖器官仍敏感,行为或机能异常，发育迟缓,13,药物对妊娠结局的影响,无影响,自然流产,胎儿结构异常,胎儿功能缺馅,影响胎儿生长,14,妊娠期用药原则权衡利弊,孕期非必需的药物尽量少用（尤其是早孕）,能单独用避免联合用药,尽可能选用经典的药物,严格掌握剂量和用药持续时间,孕期患病必须用药时，应根据病情需要选用有效、且对胎儿比较安全的药物,已用了某种可能致畸的药物，根据用药量、用药时间等因素综合考虑处理方案（知情选择）,15,3、先天畸形筛查：,时间：9-14.6周,方法：血清学、B超（NT）、绒毛活检,意义：筛查唐氏和神经管缺陷,血清学筛查预期检出率：,神经管缺陷：85-90%,唐氏综合征：60-70%,早孕,中孕,NT：,整合筛查可提高唐氏检出率达95%,血清学筛查注意：,核准妊娠天数，正确解释结果,16,二）孕中期保健重点,1、胎儿畸形及遗传病的产前诊断：,唐氏综合征：血清、羊水、脐血、外周血,胎儿解剖畸形诊断：B超、羊膜腔内造影,2、孕期营养咨询和指导：,3、妊娠并发症的诊断和预防：,糖尿病筛查：,妊娠高血压疾病的预测和预防：,4、规范产前检查：胎儿宫内生长监测,17,1、预防妊娠高血压疾病,预测：,MAP85mmHg,（收缩压舒张压2）/3,体重指数,24,BMI=体重（kg）/身高(M2),翻身试验,左侧卧与仰卧舒张压差,20,mmHg,血液流变学、尿钙检查：,预防：,定期产检,营养与休息,补钙：2克/日,小剂量阿司匹林：,50-60mg/d,维生素E 100mg/d,18,妊娠高血压疾病处理：,早期症状：,体重增长过多：0.5kg/周,头痛、视物模糊、恶心呕吐、上腹部不适等,胎动减少或消失,处理措施：,妊娠期高血压：不须住院治疗,子痫前期：住院治疗定期产检,左侧卧位、不严格限盐,19,早发型子痫前期：,定义：孕34周（32周）以前发生的重度子痫前期称“早发型重度子痫前期”。,治疗原则：母亲安全第一，顾及胎儿安全,1827周：期待无意义（代价大，胎龄小）,2834周：期待治疗效果不错,期待时间：根据具体情况处理，12周为宜,监测关键：器官系统受损程度和预防并发症,20,早发型子痫前期的母胎监测,每日：,血压监测和尿蛋白定性检测,胎动和胎心监护,每周：,肝功能监测 1-2次（甚至每日1次）,行血常规和凝血功能检查 2次,B超、胎儿脐血流监测、心电图和眼底检查1次,21,早发型子痫前期终止妊娠指针,出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张压高于110mmHg，出现肺水肿,子痫反复发作,HLEEP伴消化道症状和右上腹压痛,胎盘早剥,持续性头痛和视觉障碍,胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速,B超提示FGR持续1-2周，脐血流监测不正常,22,2、孕产期营养：,孕期营养过剩：,巨大儿,产科出血,妊娠高血压疾病,糖尿病,剖宫产率增加,孕期营养不良：,低出生体重儿,成年代谢性疾病,，,23,成人疾病起源的DOHaD概念,基因,宫内环境,成人期环境,成人疾病,生后早期环境,24,孕前BMI 推荐体重增长范围(kg),消瘦 18.5 12.518.0,正常 18.523.9 11.512.5,超重 2427.9 1012,肥胖 28 811,BMI=体重（kg）/身高(M2),（2002年中国成人标准）,孕妇体重增长推荐值标准,25,个体化推荐原则：,孕前体重超重：孕期增重78kg,孕前体重正常：,不哺乳：孕期增重10kg,哺乳：孕期增重12kg,青春期怀孕或孕前体重低于标准体重10%,孕期增重1415kg,双胎：孕期增重18kg,26,孕期营养素添加的原则与方法,孕妇需要的营养素：,糖类 蛋白质 脂肪,矿物质 维生素 水,膳食纤维，,注意：有些营养素缺乏会出现临床症状，但有些没有明显临床不适，易被忽视，如,矿物质、维生素,等。,27,孕期营养的特殊需求,需要更多的热量：,孕中晚期增加： 300 千卡/天,摄入食物合理的能量分配：,碳水化合物： 55-70%,脂肪： 15-25%,蛋白质： 10-20%,孕期关键营养素,蛋白质、脂肪酸、叶酸、钙、铁,28,蛋白质：,孕期储存量：共1kg,1/2用于胎儿发育、 1/2用于其他,质量：,高：金枪鱼、扇贝、牛肉、鸡肉、蛋、,奶(酸奶),中：玉米、精白米、大豆、羊排、猪排、果仁类,需要：中、晚期,克/天,（其中1/3为优质蛋白),29,脂肪及脂肪酸：,储备量：孕期共34kg,必需脂肪：长链多不饱和脂肪酸,亚油酸族 （,-6）,-,亚麻酸族（,-3）,有益脂肪：单不饱和脂肪,（循环系统）,必须脂肪：饱和脂肪,（胆固醇原料）,有害脂肪：转化脂肪,30,几种植物油亚油酸、亚麻酸含量,）,亚油酸 亚麻酸,低芥酸菜子油 21 9,豆油 52.6 8.0,菜子油 18.0 6.4,玉米油 56.4 0.6,芝麻油 37.7 0.3,花生油 37.9 0.4,核桃油 55 6.3,31,叶酸：,生理作用：,一碳单位（甲基）转移酶系的辅酶,参与嘌呤、嘧啶的合成，同型半胱氨酸转化成蛋氨酸,参与血红蛋白、肾上腺、胆碱、肌酸合成,叶酸缺乏的临床：,妊娠并发症：先兆子痫、胎盘早剥、FGR、早产、出生低体重儿，巨幼红贫血；,出生缺陷：胎儿心血管发育和神经管畸形,32,人群,RNI (,g/d),UL* (,g/d),成人(育龄),400,1000,早中晚孕期,600,1000,乳母,500,1000,*不包括膳食来源叶酸,孕期/哺乳期对叶酸的需求量,33,补充叶酸方法：,食物：肝脏、海藻、各种深绿叶蔬菜、豆类及水果,药物：叶酸片 0.4mg/片,注意：应从计划怀孕时开始-孕早期,34,钙营养：,孕期缺钙可终生缺钙！,孕期需要量：,成熟胎儿约积累钙： 30g,早、中、晚期日均积累量分别为7mg，110mg和350mg,孕期钙代谢特点：,钙的吸收及储留增加，孕期尿钙排出减少,胎盘对钙的转运是主动、逆浓度差，因此,血钙水平不能准确评价体内钙水平,低钙可使母体骨密度降至同龄非孕妇女的85%,35,孕期和哺乳期的补钙,建议,膳食提供：约800mg,每日饮奶至少250ml, 以补充约300 mg优质钙,每日摄入100g左右豆制品可获得约100mg钙,钙剂补充：1克/天（孕3个月后开始）,注意事项：,同时补充维生素D以促进钙的吸收与利用,骨头汤不能补钙,钙剂最好不与铁剂同服,户外活动：多晒太阳,36,铁营养：,孕期缺铁性贫血：是一个世界性的常见疾病,美国：低收入妇女孕早、中、晚期贫血患病率,为10%、14%、33%,中国：3080%不等,湖南：27.3%（2002年调查）,孕期铁需要：孕后期铁的吸收从10%增加至50%,孕期铁储留量1g（胎儿300mg，红细胞450mg）,胎儿和胎盘娩出及出血，铁的80%被永久性丢失,37,孕期铁剂补充：,指针：Hb100-110次/分，呼吸20次/分,夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新鲜空气,肺底部有持续性少量湿啰音,64,下列情况不宜妊娠：,先心合并肺动脉高压,各种心脏病心功能级以上者,青紫型心脏病,65,妊娠合并心脏病孕期管理重点,重视产前检查质量：,20周：1次/2周,20周：1次/1周,提前住院待产：,36周前,有早期心衰征象立即住院,终止妊娠时机：宜早孕期,66,心衰的早期预防与治疗：,避免过劳、情绪激动、保证睡眠,控制体重：孕期体重增加10kg,限盐（4-5g/天）,高蛋白低脂肪富含维生素的饮食,避免诱发心衰的诱因：感染,动态观察心脏功能：,心衰的治疗：镇静、利尿、强心、扩血管,67,分娩期的监护：,分娩方式的选择：,宜放宽剖宫产指针,不宜生育者同行输卵管接扎术,术中防仰卧位低血压综合征,术后严格控制补液量和速度,麻醉：连续硬膜外麻为宜、平面不宜过高,阴道分娩：缩短产程、避免屏气、消除紧张、第三产程产妇腹部放置沙袋等,68,产褥期的监护：,绝对卧床休息并严密监护,广谱抗生素,不哺乳,避免心衰诱发因素,69,5、妊娠合并肿瘤的处理,处理原则：4个尽量,维护母体的健康,治疗合并的恶性肿瘤,保护胎儿或新生儿免受肿瘤治疗的不利影响,保留母体的生理与生育功能,三个关注：,妊娠对肿瘤的影响,肿瘤对妊娠、分娩及胎儿的影响,肿瘤治疗、手术、化疗和放疗对妊娠的影响,70,妊娠合并子宫肌瘤：,发生率：0.3-7.2%,产科处理原则：,宜采取保守或“和平共处”的策略,肌瘤红色变性：保守治疗,子宫肌瘤不是剖宫产指针,剖宫产同时不强调一定行肌瘤剔出,71,妊娠合并良性卵巢肿瘤处理原则,强调孕前发现并处理肿瘤的重要,孕早期发现：观察,16-22周：处理最佳时期,22周后：待胎儿成熟后剖宫产同时处理肿瘤,妊娠任何时期，如有卵巢肿瘤蒂扭转、破裂或怀疑恶性可能均应及时手术,术中行快速病理切片,72,妊娠合并宫颈癌前病变：,孕前最好行宫颈癌筛查（HPV、TCT）,妊娠期阴道镜应由经验丰富的阴道镜专家施行,妊娠期一般不行宫颈活检、ECC和锥切（除非怀疑高度病变）,孕期CIN的处理趋于保守,强调产后6-8周复查后处理,73,妊娠合并恶性肿瘤的处理原则,妊娠期恶性肿瘤处理同非孕期,注意妊娠对肿瘤的影响：,受内分泌影响的肿瘤有可能变化：如子宫肌瘤,有可能使早期肿瘤难以发现或缩短病程：如宫颈病变,孕期丰富的血流和淋巴引流是否会导致恶性肿瘤的早期扩善？目前无确切证据，但可增加早期诊断难度。,74,总结：,重视孕早期保健，提高胚胎质量,规范孕期产前检查，预防和早期发现异常,正确处理产科合并症和并发症，保证分娩安全,75,