失眠的诊断及治疗专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失眠的诊断及治疗,睡眠结构功能,失眠定义 表现形式 诊断,失眠的治疗,药物治疗专家共识,特殊人群用药,睡眠概念,是一种特定的休息时期,是一种周期性的,可以逆转的知觉与外界环境相对分离和无反应的生理状态,（电脑重启 清除内存 否则会死机）,睡眠的生理功能,促进脑功能发育,巩固记忆,促进体力与精力恢复,促进生长，延缓衰老,增强免疫功能,保护中枢神经系统,明星的睡姿,明星的睡姿,据研究：,人的一生中有,1,3,的时间在睡眠,人不吃饭可活,3,周,不喝水可活,1,周,不睡觉只能活,3,4,天,生命和健康必需睡眠,11,挑战者号宇航天飞机,1986,清早,切尔诺贝利,1986,1:00 a.m,.,连续工作15小时以后,交通事故,睡眠缺乏的危害,(1)-,事故,睡眠缺乏的危害,(1)-,事故,原油泄漏,布什 约翰保罗二世,(,政治笑话,),13,睡眠缺乏的危害（,2,）,-,人体,1.,影响正常社会功能（如考试 比赛 学习、工作、社交等）,2.,引起头痛及智力、记忆力减退，情绪异常,3.,导致植物神经功能紊乱,4.,导致身体免疫力下降,5.,促发或加重躯体疾病,6.,影响儿童身体的生长发育,7.,加重或促发认知功能障碍 （如；痴呆）,睡眠结构,正常睡眠周期分,5,个阶段,非快速眼动睡眠,(NREM)(,或称慢波睡眠,),1,期思睡期,2,期浅睡期,3,期中度睡眠期,4,期深度睡眠期,快速眼动睡眠,(REM)(,或称快波睡眠,),每个周期,90-110,分钟,每晚有,4-6,个周期,睡眠结构,NREM,睡眠期可分为,:,1,期（思睡期）：开始人睡时眼睑下垂，眼睛从一侧向另一侧运动缓慢，瞳孔缩小。睡眠产生早期肌肉松弛，,EEG,上,a,指数减少、节律变慢、低电压活动增多和混合频率波，与眼球缓慢转动有关，眼球有较慢的浮动，受刺激后易醒,2,期（浅睡期）,:EEG,出现睡眠纺锤波，双额叶可见,12-14Hz,突发高波幅、尖慢复合波,(K,波），逐渐出现慢波，眼球浮动基本消失，下颏,EMG,波幅明显低于清醒状态,3,期（中度睡眠期）,:,为深睡眠（慢波睡眠）,3,期进人深睡时,EEG,慢波增多，为,75,一,200uv,、,0.5,一,3Hz,波占,20,-50%,，眼球浮动消失，如眼睑轻度睁开，眼球通常出现外斜视，瞳孔更小，光反射仍存在，下颏,EMG,波幅继续降低,4,期（深度睡眠期）：,4,期基本上同,3,期，但,EEG,波占,50,以上,16,睡眠结构,1.,正常结构,觉醒,NREM,REM,NREM,REM,REM,NREM,REM,NREM,REM,NREM,NREM:I II III IV,期睡眠,各睡眠期的表现（1）,慢波睡眠,(NREMs),脑活动,肌张力下降,无眼球运动,循环、呼吸和植物神经功能下降,各睡眠期的表现（2）,快波睡眠,(REM),脑活动,肌张力极低,有眼球运动,心率 、血压 、呼吸,外阴充血，阴茎勃起，肢体抽动和翻身,19,REM,睡眠的临床意义,1.,与疾病,(,脑血管意外、心绞痛、哮喘、溃疡等,),2.REM,睡眠与梦,3.REM,与阴茎勃起,(,阳痿的鉴别,),4.,选择性剥夺,REM,睡眠,:REM,反跳,精神障碍,（公安纪检运用）,20,睡眠与年龄和个体差异,人的一生,: 1/3,在睡眠中,30,周胎儿,:,出现睡眠、觉醒的休息与活动周期,足月新生儿,:,哺乳与排泄约,4,小时,余睡眠状态,(,多相睡眠,),6,月,: 13,小时,睡眠时相相对集中于夜间,2-12,岁,: 10-12,小时,接近成人的单相睡眠,12-18,岁,: 9-10,小时,成人,: 7-8,小时,60,岁,: 5-7,小时,(,渐回归到多相睡眠相,),21,百万正常人问卷结果,7-8h: 80%,4-5h:,短睡眠者,(1-2%),9-11h:,长睡眠者,(1-2%),11h:,超长睡眠者,历史上长睡眠者,:,爱因斯坦,(10h),历史上短睡眠者,:,拿破仑、丘吉尔、爱迪生、周恩来,英一位极超短睡眠者,:70,岁护士,自幼少睡眠,连续,7,天睡眠监测确认每天平均睡眠,67,分钟,22,睡眠障碍,失眠,睡眠过多,睡眠,-,觉醒节律紊乱：时差，倒班等,睡眠呼吸暂停综合症,其他：梦魇，睡行症，夜惊等,23,要多关注患者的睡眠问题,失眠：医生不问病人不说，中国的失眠发病率数据被大大低估。其实发病率接近西方国家的水平。需要帮助医务工作者更多关注患者的睡眠问题。,2004,年：睡眠医学状况调查,:,中国,3,亿失眠患者、,5000,万睡眠呼吸障碍者,。,失眠,通常指患者对睡眠时间和,/,或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验,失眠的定义,失眠的原因,1.,心理社会因素,：若为生理性则是睡眠的神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境的制约形成或是错误的睡眠卫生观念所导致,2.,躯体疾病,：如胃溃疡、心脏、肾脏引起的生理疾病导致失眠；此外，疼痛最容易干扰睡眠,3.,精神疾病,：如焦虑症容易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠,4.,药物和刺激性食品,病因,抑郁,焦虑,失眠,失眠形式,按临床常见的失眠形式有：,（,1,）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过,30,分钟,；,（,2,）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数,3,次或凌晨早醒；,（,3,）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；,（,4,）总睡眠时间缩短：通常少于,6,小时；,（,5,）,日间残留效应（,diurnal residual effects,）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等,。,失眠的分类,根据病因分类,原发性,继发性,依据严重程度分类,轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响小,中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）,重度失眠：每晚发生，重度影响生活质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）,失眠的患病率,成年人群患病率约,30,35,，其中,10,15,为严重失眠,成人慢性失眠的发病率为,10,16,老年人失眠的终生发病率为,5,，美国失眠的患病率在,30,60,之间,Sateia MJ, Nowell PD. Lancet. 2004;364:1959-1973.,DJ Foley,et a.,Sleep,1999,22:,366,372,CR Schubert.,Sleep.,2002,25:,889,893,失眠患病率随年龄和性别的变化,Brge Sivertsen et al. J Psychosomatic Res,2009,67:109-116,06,年中国,6,城市睡眠情况调查,普通成年人在一年内有过失眠者比例高达,57%,其中,53%,症状超过,1,年。但仅有,13%,的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。,中国失眠现状,睡眠维持困难,44%,入睡困难,33%,日常功能受到影响占,39%,，,其中职业活动最明显（,66%,）,中国医师睡眠状况调查,参与医院名单,北京大学第一医院 广州脑科医院,北京协和医院 广州市第一人民医院,解放军,301,医院 暨南大学附属华侨医院,北京大学人民医院 中国医科大学第一附属医院,北京医院 华中科技大学附属同济医学院同济医院,北京中医药大学第三附属医院 中南大学湘雅二院,北医三院 西安西京医院,宣武医院 昆明医学院第一附属医院,上海精神卫生中心 重庆西南医院,复旦大学上海医学院精神卫生系 福建厦门中心医院,上海仁济医院 西安交通大学第一附属医院,长征医院 浙二,第十人民医院 南京脑科,华山医院 温附一,广东省人民医院省精神卫生研究所 浙江大学医学院附属第一医院,大部分医生存在睡眠问题,n=2759,目前有高达,69.4%,的医生有睡眠问题,睡眠问题对日常生活的影响,n=2759,68.3%,（,51.7%+16.6%,）的医生认为自己的睡眠问题对日常生活有影响,26%,的医生睡眠问题是慢性,/,长期的,医生近期的健康相关问题,压力过大、焦虑、抑郁,等是医生近期存在的主要健康相关问题,服用西药的情况,服用西药的医生中，,40.4%,为,非苯二氮卓类,安眠药,睡眠问题对医患关系的影响,47.8%,（,28.9+11.6+7.3,）,的医生认为自己的睡眠问题影响到医患关系,影响医患关系,=,肯定影响,+,很可能影响,+,可能影响,医师睡眠状况,调查小结,既往一年内,69.4%,的医生存在睡眠,障碍,西药仍是医生用药解决睡眠问题的首选,47.8%,的医生认为自己的睡眠,不足,/,失眠影响到医患关系,失眠的危害,倦怠、无精打采、心烦、急躁易怒,头昏脑胀、思维迟钝,记忆减退、注意力不集中,眼圈发黑、眼袋突出,面容晦暗、皮肤松驰,诱发多种躯体疾病和精神疾病,工作效率下降,增加意外事故和死亡的危险性,失眠的实验室检查,多导睡眠图（,PSG,）,匹兹堡睡眠质量指数（,PSQI,）,心理测验,(,我科已经正常开展神经心理评定）,失眠的治疗原则,病因治疗,最重要，必须找出导致失眠的躯体、精神和心理社会因素，“对症下药”,睡眠卫生教育,不可忽视，有时可不花钱就可治好失眠,认知行为（,CBT,）方法,：,睡眠认知、刺激控制、睡眠限定、松弛技术、矛盾意向、光照疗法。,药物治疗,48,睡眠卫生,1.,每日定时作息,2.,白天不宜过量卧床,3.,停用,CNS,兴奋剂（咖啡因、尼古丁、酒精、振奋剂）,4.,避免多打瞌睡,5.,一定量健身、体育锻炼（早锻炼）,6.,傍晚后不宜太兴奋（电视,）,7.,睡前洗热水浴,8.,睡前不宜过饱,9.,每日进行松弛治疗,10.,保持良好睡眠环境,11.,清理完脑海中的事件,49,1.,睡眠限制,2.,放松,:,冥想,、自我暗示、按摩、紧张,-,松弛、轻音乐、生物反馈,3.,光照、退黑素,4.,作息规律、坚持锻炼、心态平和,认知治疗,行为治疗,所需要睡眠时、睡前担心、过分在意,失眠的药物治疗,FDA,批准的治疗失眠的药物,苯二氮受体激动剂,苯二氮类：艾司唑仑（舒乐安定）、氟西泮、夸西泮（四氟硫安定）、替马西泮（羟基安定）和三唑仑（海尔神）。,非苯二氮类：唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普龙,选择性,MT,受体激动剂：,ramelteon,理想睡眠药的标准,迅速入睡,保持正常睡眠结构,无残余效应,不影响记忆功能,无呼吸抑制作用,不与酒精或其它药物相互起作用,无依赖现象,无戒断效应,(,反跳、戒断综合症,),优点：缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒和增加总睡眠时间。,缺点：,对睡眠结构的影响,主要延长,2,期睡眠,残余作用：次日头晕、困倦、精神不振,有耐受性、成瘾性和依赖性,反跳性失眠反应,治疗剂量对记忆功能有影响,治疗剂量对呼吸功能有影响,苯二氮卓类（,BZDs,）,非,苯二氮卓类药物,共同特点：,半衰期短，日间镇静作用少，患者的心理行为能力和记忆力也得到了较好保护，基本不影响睡眠结构,目前常用的药物包括：唑吡坦、扎来普隆、,佐匹克隆,和,右佐匹克隆,一项为期,6,个月的治疗结论：证实了短半衰期催眠药的安全性和有效性，未发现异常副作用,Wagner J, Wagner ML. Sleep Med Rev. 2000;4:551-81,A cotroneo et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2007,1:121,124,WHO,失眠药物治疗原则,最小有效剂量,间隙治疗,短期使用,失眠的药物治疗,失眠的药物治疗,催眠药的应用应考虑以下几个问题,药物的半衰期：入睡困难应采用短半衰期的催眠药，睡眠维持困难和早醒者应选用中半衰期的药物；,从小剂量开始，用最小有效量维持；,单一用药；,长期应用应注意由此产生的耐受性和依赖性，停药时应缓慢，避免出现戒断综合症。,苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物药代动力学,药物,剂量（,mg,）,半衰期,残留镇静作用风险,长的作用时间,盐酸氟西畔,15,或,30,47,100,高,夸西畔,7.5,或,15,39,73,高,中度作用时间,艾斯唑仑,0.5,，,1,或,2,10,24,中,替马西畔,7.5,15,或,30,3.5-18.4,中,短的作用时间,三唑仑,0.125or0.25,1.5-5.5,高,唑吡坦,5or10,1.4-4.5,低,二类精神管制,扎来普隆,5,10or20,1.0,中,二类精神管制,右佐匹克隆片,1or2,6,中 非二类精神管制,唑吡坦,MR,6.25or12.5,1.6-4.0,中,Remelteon,8,1-5,中,58,Click to edit title style,快速诱导入睡,减少觉醒时间及次数,增加总睡眠时间,结果表明,：,后遗效应轻微，不影响次晨生活及工作,耐受性及依赖性小，可以长期服用,右佐匹克隆片,全面改善睡眠质量,2001,年天士力集团开始研发右佐匹克隆,03,申请,07,年,12,月获,SFDA,批准,FDA04,失眠药物的临床应用专家共识,1.,一般原则,治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物,。,开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和,(,或,),其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。,综合治疗失眠应包括三方面,:,(1),病因治疗,;,(2),睡眠卫生和认知 行为指导等,;,(3),药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法,注意充分发挥患者的主观能动性,2.,催眠药物治疗的指征,失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗该疾病。,一般原则,:,不论是否进行药物治疗,首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。,不同类型的失眠有不同的治疗原则,:,急性失眠应早期药物治疗,;,亚急性失眠应早期药物治疗联合认知 行为治疗,;,慢性失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的,则只需临时或间断用药。服药,8,周后应再次评估患者状况。,3.,持续治疗与间断治疗,对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成熟的间断治疗模式,可推荐进行“按需用药”。,“按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推荐每天晚上用,(,推荐间断性或非连续性使用,),。,按需使用镇静催眠药物,有临床证据的能“按需使用”镇静催眠药物的具体策略是,:,(1),预期入睡困难时,于上床前,15min,服用,;,(2),根据夜间睡眠的需求,于上床,30min,后仍不能入睡时,或比通常起床时间早,5h,醒来,无法再次入睡时服用,;,(3),根据白天活动的需求,即当第,2,天白天有重要工作或事情时服用。,特殊患者的失眠治疗,1.,老年患者,对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体格检查,最好能有睡眠日记。,首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要时采取药物治疗。,老年人应慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。,一些药物代谢动力学的参数值,如吸收率、分布率和清除率等在老年患者中有一定的改变,因此需注意一些代谢产物仍有活性的药物,它们会导致日间过度镇静和其他残留效应。,建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗,(3,5d),且不主张逐渐加大剂量,同时需密切注意观察。非苯二氮卓类药物清除快,故不良反应相对较少,更适合老年患者。,2.,儿童,催眠药物在儿童失眠治疗中的有效性和安全性尚未证实,个别病例可考虑短期使用,但须严密监测。如确实需要药物治疗,应该将患者转诊给睡眠医学专家。,3.,妊娠期及哺乳期患者,目前尚无相关资料证明妊娠期及哺乳期妇女使用镇静催眠药物的安全性,建议这类患者慎用。,4.,围绝经期患者,对于围绝经期和绝经后的失眠妇女,应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。,5.,伴有呼吸系统疾病患者,对于病情稳定的慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂停综合征的患者使用催眠药物时需考虑个体化。,失代偿的慢性阻塞性肺病,(COPD),、高碳酸血症以及失代偿的限制性肺病的患者禁用苯二氮卓类药物,但使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定的轻到中度,COPD,的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。,唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不会引起明显损害,但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病的失眠患者的疗效尚未肯定。,6.,伴有精神障碍的患者,精神障碍患者中常常有继发失眠症状,应该按专科原则治疗控制原发病,同时治疗失眠症状。,抑郁症患者产生继发失眠时,优先选择抗抑郁治疗,可加用非苯二氮卓类药物作为辅助。,焦虑障碍症产生继发失眠时,日间加用抗焦虑药物治疗十分有效。,精神分裂症患者伴有失眠时,应选择抗精神病药物的治疗,。,特殊药物,1.,抗抑郁类药物,(1),三环类药物,:,不作为失眠的首选药物,部分有帮助睡眠作用,但其副作用是抗胆碱能作用,如口干、心率加快、排尿困难等。,这类药物不宜作为在“需要时”间断或睡前使用,大多减少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，增加睡眠时间和睡眠效率。但大部分药物减少慢波睡眠,不同程度减少快速动眼期,(REM),睡眠和增加,REM,时相活动,(2),选择性,5,羟色胺再摄取抑制剂,(SSRIs):,大部分药物没有特异性催眠作用,但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。某些患者在服用时甚至可以加重失眠。,SSRIs,增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,不同程度减少,REM,睡眠时间,增加,REM,时相活动,可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期,(NREM),睡眠的眼活动。,(3),其他抗抑郁药物,:,米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。,文拉法新可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。,曲唑酮抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强,可以治疗睡眠障碍,也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。,(4),抗抑郁药物与唑吡坦联合应用,:,为了缩短入睡潜伏期有资料显示唑吡坦可与,SSRIs,等抗抑郁药物合用,特别是在抗抑郁治疗早期开始阶段。,2.,抗精神病药物,这类药物主要用于重性精神障碍的睡眠紊乱,(,如精神分裂症,),。由于这类药物会产生明显和普遍的副作用,不推荐用于失眠患者。,3.,褪黑素,褪黑素参与调节睡眠 觉醒周期,可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征,(DSPS),不推荐作为催眠药物来使用。,4.,酒精,(,乙醇,),酒精禁用于治疗失眠。,失眠药物治疗的换药指征,1.,一般指征,考虑换药的情况有,:,(1),推荐的治疗剂量内无效,;,(2),产生耐受性,;,(3),不良反应严重,;,(4),与治疗其他疾病的药物有相互作用,;,(5),长期大量使用,(6,个月,);,(6),老年患者,;,(7),高危人群,(,有成瘾史的患者,),。,2.,将苯二氮卓类换为其他催眠药物,目前,很多研究针对长期接受苯二氮卓类药物治疗的慢性失眠患者,用非苯二氮卓类药物,(,唑吡坦和佐匹克隆等,),替代治疗。,换药时,苯二氮卓类药物应逐渐减量,同时非苯二氮卓类药物开始使用并逐渐加量至治疗剂量,在,2,周左右完成换药过程。,终止药物治疗的指征,当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药,。,如失眠与其他疾病,(,抑郁障碍,),或生活事件相关,病因去除后,也应考虑停药。,停药应有步骤,需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者重新评估。,常用的减量方法为逐步减少夜间用药,在持续治疗停止后可间歇用药一段时间。,禁止突然终止药物治疗,因为一旦突然停药,将发生失眠反弹。,结论,慢性失眠患者的药物治疗持续时间目前尚有争议,。,一般各国专家的推荐疗程为数周。但在临床工作中,多数专家认为治疗持续时间没有明确规定,并且应根据患者情况而调整剂量和维持时间。,因此,药物治疗失眠的前几周一般采用持续治疗,在随访过程中根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。药物治疗应和行为治疗及培养健康的睡眠习惯相结合。,同所有的慢性疾病一样,失眠的治疗可能会长期存在。约有,2/3,的催眠药物治疗患者为慢性病程,症状时有波动,反复的短期药物治疗可避免产生药物耐受和依赖。,众所周知,服用催眠药物会一定程度地影响次日早晨的认知功能,特别是半衰期长的药物,因此治疗周期宜短。,在召开了的国际睡眠障碍论坛专家研讨会上提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的治疗原则,提倡重视良好睡眠习惯的培养、心理和环境的自我调节,从而改善失眠患者的睡眠质量,提高健康水平。,为了让更多人认识睡眠健康的重要性,将每年的,3,月,21,日定为世界睡眠日。,在科学的角度上达成共识是一项艰巨的任务,尤其是药物治疗方面。本共识是对失眠问题的初步探讨,亟待将来逐步完善,希望国内专家通过临床工作以及相互商谈和切磋,使得研究结果不断深化和更新。,世界睡眠日主题,2011,年,3,月,21,日世界睡眠日主题为“关注中老年睡眠”,公益活动 “多睡一小时”,