良性前列腺增生症讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,良性前列腺增生症,benign prostatic hyperplasia,To gentlemen:,Before the 6th decade man tries hard to make good money;after the 6th decade he tries even harder to make good urine!,英雄难过一“腺”关！,良性前列腺增生症,(,benign prostatic hyperplasia,，,BPH,),是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。,主要表现为,组织学,前列腺间质和腺体成分的增生,解剖学,前列腺增大,(benign prostatic enlargement,，,BPE),症状学,下尿路症状,(lower urinary tract symptoms,，,LUTS),尿动力学,膀胱出口梗阻,(bladder outlet obstruction,，,BOO),定 义,发病率随着老年男性年龄的增长而增加。,组织学前列腺增生通常发生在,40,岁以后，发病率逐年增高，,80,岁以上接近,83%,。与组织学表现相类似，随着年龄增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有,50%,组织学诊断,BPH,的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中,-,重度,BPH,相关症状。,国内,1994,年一项对于良性前列腺增生和前列腺癌患病情况的研究显示：,流行病学,BPH,是老年男性,LUTS,的主要原因,2010 AUA,指南指出：在男性中，由前列腺增生而引起的前列腺体积增大可以导致膀胱出口梗阻，并且是引起,LUTS,的主要原因,http:/www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines.cfm?sub=bph,良性前列腺增生的病因为多种因素相互作用，迄今并不完全清楚。,老龄,和,有功能的睾丸,是发病的基础，两者缺一不可。,发生具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质,-,腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。,病因及发病机制,如：双氢,睾酮学说因的发现,中国的太监,意大利的阉割歌手,在,17,和,18,世纪的意大利，每年约有,4000,5000,名男孩做阉割手术，目的就是培养他们在教堂唱次高音。,吴阶平调查了,26,名清朝太监老人，发现,21,人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。,多米尼加共和国的,小阴茎人（,12,岁阴茎人）,这些人有遗传性,5,还原酶缺乏，到成年时前列腺还不发育。对这一组人群的详细研究最终导致了保列治的发明。,输精管,精囊,外周带,前列腺前括约肌,尿道,膀胱,精囊,外周带,输精管,中央带,精阜,射精管,射精管,中央带,前列腺由腺体和平滑肌纤维肌组织构成。,外周带：占,70%,中央带：,25%,移行带：,5%,射精管通过的部位为中央带。,良性前列腺增生,移行带,前列腺癌,外周带,病理与病理生理,正常前列腺,构成,前列腺增生时主要病理特征,纤维肌肉构成的间质增生。,前列腺增生时,间质成分,可由正常的,45%,增长至,60%,。,腺体细胞,间质细胞,前列腺增生时增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，使后尿道延长变窄，造成膀胱出口堵塞，构成下尿路的,机械性梗阻,。,前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌上含有丰富的,肾上腺素能受体，这些受体的兴奋导致平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成下尿路的,动力性梗阻,。,病理生理改变,前列腺增大,后尿道延长、受压、狭窄和尿道阻力增加,排尿梗阻症状,膀胱排尿阻力增加,膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定,膀胱刺激症状,梗阻长期未能解除,逼尿肌失去代偿能力,继发上尿路改变：输尿管反流、肾积水及肾功能损害,良性前列腺增生的症状是随着下尿路梗阻所引起的病理改变的发展而逐渐出现的，一般见于,50,岁以上的男性。,症状决定于梗阻的程度、病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状，症状亦可以时轻时重。,临床表现,一,膀胱刺激症状,尿频,常是前列腺增生病人最初出现的症状。,早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著，,夜尿次数增加,。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，有效容量缩小，尿频亦逐渐加重。膀胱逼尿肌功能的不稳定会使患者出现,尿急,、,急迫性尿失禁,等症状。,哎，睡也睡不好,刚去完，又要去,等不了啦！,二,排尿梗阻症状,进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展常很缓慢。有轻度梗阻时，可出现,排尿踌躇、迟缓、排尿时间延长,等症状。梗阻加重后,排尿费力，尿线细、射程缩短,，患者须加腹压以帮助排尿，尿流断续而无力，终呈滴沥状。,梗阻进一步加重,膀胱残余尿。,残余尿大于,150ml,时，肾积水发生率为,55%,。,等的时间越来越长！,诱因气候变化、饮酒、劳累等,过多的,残余尿,膀胱逼尿肌,功能减低,慢性尿潴留,充溢性尿失禁,急性尿潴留,不去无厕所的地方,受累患者的百分比,缺少睡眠,睡前限制饮水,出行前限制饮水,BPH,会影响患者的生活质量,三,其他并发症状,镜下或肉眼血尿,下尿路感染,膀胱结石,肾积水和肾功能不全,腹股沟疝、脱肛或内痔,凡,50,岁以上的男性出现进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，亦须注意有无前列腺增生。,应通过以下方法判断是否存在前列腺增生、梗阻的严重程度、有无并发症并除外其他梗阻性疾病。,诊 断,一,病史采集：,应详细询问患者的症状，是否存在排尿困难，并可利用国际前列腺症状评分（,IPSS,）与生活质量评分,(QOL),系统对主观症状进行评价。,IPSS,是国际公认的判断,BPH,患者症状严重程度的最佳手段。,I-PSS,评分是,BPH,患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。,I-PSS,评分患者分类如下：,(,总分,0-35,分,),轻度症状,0-7,分 中度症状,8-19,分 重度症状,2035,分,生活质量评分,(QOL)QOL,评分,(0-6,分,),是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是,BPH,患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。,国际前列腺症状评分表,在过去一个月，您是否有以下症状？,是否经常有尿不尽感？,两次排尿间是否经常短于两小时？,是否经常有间断性排尿？,是否经常有憋尿困难？,是否经常有尿线变细现象？,是否经常需要用力及使劲才能开始排尿,因排尿的症状而影响了生活质量,症状评分,的总评分,:,生活质量,评分,(QQL):,没有,在五次中,少于,大约,多于,几乎每次,症状,少于一次,半数,半数,半数,评分,1,1,1,1,1,1,没有,一次,二次,三次,四次,五次或以上,从入睡到早起一般需要起来排尿几次？,0,1 2 3 4 5,如果在您的后半生始终有现在,的排尿症状，您认为如何？,0,1 2 3 4,5,6,高兴,满意,大致满意,还可以,不太满意,苦恼,很糟,2,2,2,2,2,2,3,3,3,3,3,3,4,4,4,4,4,4,5,5,5,5,5,5,0,0,0,0,0,0,二 直肠指诊,可触到增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹性、中间沟消失或隆起。初步筛查前列腺癌。,了解括约肌的收缩功能，初步判定尿道括约肌的功能,判断前列腺增生的程度，经直肠超声检查更为精确。测定残余尿量，了解前列腺和膀胱有无其他合并疾病以及上尿路有无积水病变。,体积,=0.52,长,宽,高,三 超声检查,四,PSA,有助于诊断或排除前列腺癌,有助于选择适当的治疗方案,六 前列腺穿刺活检,五 尿动力学及,尿流率检查,当排尿量在,150ml,以上时，如最大尿流率,15ml/s,，提示排尿不畅，如最大尿流率,10ml/s,，提示梗阻比较严重。如果考虑存在除前列腺增生以外的梗阻因素，特别是神经动力学因素存在时，应进行全面尿流动力学检查。,取得组织标本，行细胞学检查,排除前列腺癌,七 泌尿系,统造影,当患者有血尿存在时或考虑梗阻可能影响到上尿路时，应行静脉尿路造影检查，除外上尿路病变，了解上尿路形态和功能。,当下尿路梗阻症状与前列腺体积不相符合，或伴有肉眼血尿时，应考虑膀胱镜检查，以除外膀胱颈狭窄、膀胱肿瘤等其他疾病，同时可观察膀胱小梁、小室的形成，判断梗阻程度，并了解后尿道内情况，为手术治疗做准备。,八 膀胱镜,检查,鉴别诊断,膀胱肿瘤,神经源性膀胱,前列腺癌,其他,尿道狭窄,膀胱颈挛缩,鉴别,前列腺增生的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及非手术微创治疗，治疗方法的选择必须同时考虑梗阻的严重程度和患者的全身情况，尤其是心、肺、肾功能状况。,一 等待观察：,对症状较轻、前列腺轻度增生的患者,(IPSS,评分,7,分，前列腺体积,30ml),可单纯观察，不予以特殊治疗，但应密切随诊，需要时选择适当的治疗方法,。,治 疗,二,药物治疗：,前列腺增生的治疗药物主要包括,5,还原酶抑制剂、,1,肾上腺素能受体阻滞剂以及植物药等几大类，对轻至中度的前列腺增生患者症状的缓解有着比较明显的作用。,Adapted from Roehrborn CG,Curr Opin Urol,2001;11:1725;National Cancer Institute.NIH Publication No.99-4303,1999.,5-,还原酶抑制剂,-,受体阻滞剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率。,机械性,动力性,药物作用机理图解,增生的腺体直接压迫尿道,膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防临床进展。,The 2010 AUA guidelines on the management of BPH recommend 5-ARIs(5 mg finasteride,，,0.5 mg dutasteride daily)as a monotherapy or combined treatment for BPH based on the Medical Therapy of Prostatic Symptoms and Combination of Avodart and Tamsulosin Trials.,The 2013 EAU guidelines recommend 5-ARIs for LUTS with benign prostatic obstruction.They recommended that 5-ARIs should be offered to men who have moderate to severe LUTS,，,prostate size40g,，,and a PSA level,1.41.6g/L,，,and they indicated that 5-ARIs can prevent progression and the need for prostate surgery.,The NICE in the UK developed the NICE guidelines for high-quality healthcare and encouraged healthy living based on the evidence.,The NICE guidelines for LUTS,，,which are shown in a detail in,，,recommend 5-ARIs for men with LUTS who have a prostate size30g,，,PSA1.4ng/mL,，,and a