弥漫性轴索损伤(DAI)的现代观念救治课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,弥漫性轴索损伤的现代观念和临床诊治,孙 晓 川,重庆医科大学附一院 神经外科,弥漫性轴索损伤的现代观念和临床诊治孙 晓 川,弥漫性轴索损伤(DAI)的现代观念救治课件,弥漫性轴索损伤,（,diffuse axonal injury, DAI,）,是外力促使头部发生成角或旋转加（减）速运动所造成的广泛白质损伤。,病理诊断 临床诊断,弥漫性轴索损伤病理诊断 临床诊断,发病率,在重型颅脑损伤中,DAI,占28,42%。,DAI,与33%的脑伤死亡有直接关系。,在致死性脑伤中，80,100,%病例合并有,DAI。,颅脑损伤存活12小时以上的死亡者中52%病例合并有,DAI。,轻、中型脑伤也可存在,DAI。,发病率在重型颅脑损伤中DAI占2842%。,预后,一般来说，,DAI,预后差。,是非血肿性迁延昏迷、严重致残的最常见原因。,重型,DAI,病人痊愈率为5%，重残率为14%，轻残率17%，植物生存率15%，死亡率高达49%。,存在预后较好的,DAI,病例。,预后一般来说，DAI预后差。,生物力学机制,是一种原发性脑损伤,是由惯性负载所致，发生于头部成角和/或旋转加(减)速过程中,与接触现象无关，不必有任何物体打击头部或头部撞击任何物体,生物力学机制是一种原发性脑损伤,头部组织形变有限元仿真计显示，在旋转加速运动中，脑干和大脑中线灰质周围存在较大的剪应变，最易遭受损伤,头部组织形变有限元仿真计显示，在旋转加速运动中，脑干和大脑中,生物力学机制,加（减）速度小、持续时间较长（1020,ms）,的加（减）速运动容易产生,DAI，,而加（减）速度大、持续时间短暂（5 10,ms）,的加（减）速运动则易产生急性硬膜下血肿,不同旋转方向造成的,DAI,轻重不同，从重到轻排列，头部轴向（水平位旋转）侧向（冠状面）斜向（介于冠状面和矢状面之间）前后向（矢状面），头部轴向旋转较侧向旋转更易产生意识丧失,生物力学机制加（减）速度小、持续时间较长（1020ms）的,病理变化,一、病理特征,1. 广泛的轴索损害,2. 胼胝体局限性出血灶/中线旁出血灶,3. 上脑干背外侧象限局限性出血灶,病理变化 一、病理特征,1.广泛的轴索损害,镜下表现,1.广泛的轴索损害镜下表现,1.广泛的轴索损害,1.广泛的轴索损害,大体表现,1.广泛的轴索损害,大体表现1.广泛的轴索损害,2.胼胝体局限性出血灶,2.胼胝体局限性出血灶,2.胼胝体局限性出血灶,2.胼胝体局限性出血灶,中脑,3.上脑干背外侧象限局限性出血灶,中脑3.上脑干背外侧象限局限性出血灶,3.上脑干背外侧象限局限性出血灶,桥脑,3.上脑干背外侧象限局限性出血灶桥脑,病理变化,二、病理分级,I,级： 广泛的轴索损害,轻型,II,级： 胼胝体局限性出血灶,中型,III,级：,上脑干背外侧象限局限性出血灶,重型,病理变化 二、病理分级,病理变化,三、病理变化机制,传统观念：,原发性轴索断裂,伤时即刻断裂,现代观念：,1.继发性轴索断裂,伤后延迟断裂,2.病理变化复杂多样,病理变化 三、病理变化机制,1.继发性/延迟性轴索断裂,1.继发性/延迟性轴索断裂,2.病理变化复杂,轴索肿胀、收缩并存,相应神经元胞体和胶质细胞出现病理反应,炎症反应参与了轴索损伤后的病理变化，,轴索损伤能诱发轴索自我保护机制,2.病理变化复杂轴索肿胀、收缩并存,受损轴索中一部分出现肿胀，最终断裂；,APP,阳性，光镜、电镜均显示轴突直径扩大；,另一部分发生收缩，且始终不出现肿胀，可能不会断裂：,RM014,阳性，光镜下不能显示直径缩小，电镜可见,轴索肿胀、轴索收缩并存,受损轴索中一部分出现肿胀，最终断裂；APP阳性，光镜、电镜均,轴索肿胀,轴索肿胀,轴索肿胀,轴索肿胀,轴索收缩,轴索收缩,轴索收缩,轴索收缩,轴索收缩,轴索收缩,轴索收缩,轴索收缩,受损轴索相应的神经元胞体退变、死亡,受损轴索周围胶质细胞增生,神经元胞体、胶质细胞参与病理反应,受损轴索相应的神经元胞体退变、死亡神经元胞体、胶质细胞参与病,神经元胞体脱失,正常神经节细胞,伤后5天,神经元胞体脱失正常神经节细胞伤后5天,神经元胞体凋亡,神经元胞体凋亡,胶质细胞增生,正常视神经,伤后5天,胶质细胞增生正常视神经伤后5天,弥漫性轴索损伤(DAI)的现代观念救治课件,临床表现,临床特点,主要见于交通事故伤，坠落伤少见,一般无中间清醒期,颅骨骨折发生率低,一般无颅内压增高，,较少合并脑表面挫裂伤和常见的颅内血肿，可有深部灰质小血肿,临床表现临床特点,典型表现,伤后立刻陷入持续性昏迷去,大脑强直或去皮质强直,瞳孔不等大，或双侧散大，但与脑疝无关,高血压、多汗、高热，呼吸心率增快,持续植物生存状态,临床表现,典型表现 临床表现,非典型病例,临床观察：存在伤情较轻、预后较好的,DAI,病例，伤后有清醒期，并能言语,病理研究：死亡前曾部分或完全清醒者有17例,（17/122，,Adams,报告）,临床表现,非典型病例临床表现,动物实验：轴位面旋转致伤的动物无一例外立即发生意识丧失，而冠状面旋转致伤的动物均无昏迷，两者虽都存在大脑半球弥漫性轴索损伤，但前者脑干的轴索受损的程度及范围明显重于后者,新认识,DAI,的原发性昏迷与头部旋转方向有关，与脑干部位的轴索损伤有关，,DAI,可以不产生意识丧失,临床表现,动物实验：轴位面旋转致伤的动物无一例外立即发生意识丧失，而冠,非典型表现,昏迷程度不太深。一般为浅昏迷，或昏睡至浅昏迷，少数病人甚至无明显意识障碍,意识障碍时间虽较长（数天至数周），但往往能完全苏醒,瞳孔等大，光反应存在，或迟钝,可有各种运动功能障碍，如单瘫、偏瘫、三肢瘫，但不能用相应功能区的脑挫裂伤或脑疝来解释，运动障碍在数周或数月后可有不同程度的恢复，甚至完全恢复,生命体征无显著改变,临床表现,非典型表现 临床表现,影像学征象,1.CT,表现:,特征性征象:,大脑中线旁白质内、胼胝体、基底节区、小脑单发或多发小出血灶，上脑干背外侧出血灶,非特征性征象：,脑室内出血，脑肿胀，蛛网膜下腔出血。后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大,CT,发现与临床病情轻重相关性不高,影像学征象1.CT表现:,影像学征象,2.,常规,MRI,表现:,非出血性灶：,T2,相显示大脑白质、胼胝体、小脑和脑干背外侧圆形、椭圆形或线条状高信号影，,T1,相呈等或低信号，,T2,相优于,T1,相,出血性灶：伤后4天内，,T2,相显示大脑白质、胼胝体、脑干背外侧低信号影，4天后在,T1,相上显示高信号影，,T1,相优于,T2,相,后期弥漫性脑萎缩，脑室代偿性扩大,影像学征象2.常规MRI表现:,3,. MRI,成像新技术,液体衰减反转恢复成像（,FLAIR）,磁共振波谱（,MRS）,弥散加权成像（,DWI）,弥散张力成像（,DTI）,影像学征象,3. MRI成像新技术影像学征象,DAI,的,CT,特征性表现,DAI的CT特征性表现,DAI,的,CT,特征性表现,DAI的CT特征性表现,DAI,的,CT,特征性表现,DAI的CT特征性表现,DAI,的,CT,非特征性表现,DAI的CT非特征性表现,DAI,的,MRI,典型表现（,FLAIR）,DAI的MRI典型表现（FLAIR）,CT,表现,T2,表现,FLAIL,表现,CT,与,MRI,比较,病例 1,CT表现 T2表现 FLAIL表现 CT与MRI比较,CT,表现,T2,表现,FLAIL,表现,CT,与,MRI,比较,病例 2,CT表现 T2表现 FLAIL表现 CT与MRI比较,CT,与,MRI,比较,病例 3,CT,表现,T2,表现,FLAIL,表现,CT与MRI比较CT表现 T2表现 FLAIL表现,CT,与,MRI,比较,病例 4,CT与MRI比较,CT,与,MRI,比较,病例 4,CT与MRI比较,CT,与,MRI,比较,病例 5,CT与MRI比较,CT,与,MRI,比较,病例 5,CT与MRI比较,DAI,的,1,HMRS,检查,确定感兴趣区,检测指标：,NAA,（N-,乙酰天门冬氨酸）,Cho,（,胆碱复合物）、,mINs,（,肌醇）,Glx,（,谷氨酸和谷氨酰胺）、,LAC,（,乳酸）,DAI的1HMRS检查确定感兴趣区,确定感兴趣区,确定感兴趣区,测定各指标的含量,测定各指标的含量,增加,DAI,损伤灶的检出：,NAA/Cr、CHO/Cr、mINs/Cr、Glx/Cr,同时异常，说明存在轴索损伤灶,判断伤情、估计预后：在细胞、分子水平反映原发性、继发性脑伤程度及演变,指导治疗、临床试验：无创监测手段,1,HMRS,对,DAI,的价值,增加DAI损伤灶的检出：NAA/Cr、CHO/Cr、mINs,弥漫性轴索损伤(DAI)的现代观念救治课件,神经电生理监测,BAEP：,检测脑干听觉通路及其周围神经结构的功能。不受意识及一般药物的影响，反映脑干不同水平的功能状态,SEP：,检测皮层及皮层下感觉传导通路的完整性及其功能状态。不受意识、睡眠及中枢神经系统抑制剂等因素影响，反映整个大脑的功能状态,强调动态监测,神经电生理监测BAEP：,BAEP,监测,明显提高对脑干损伤的检出率。,BAEP,优于,FLAIR,BAEP,分级与,GCS、COS,均呈负相关,BAEP监测明显提高对脑干损伤的检出率。,N,20,波的峰潜伏期（,PL）,及,N,13,-N,20,的峰间潜伏期（,IPL）,有明显异常,N,20,波缺失，则昏迷患者转为清醒的可能性只有5，预后良好的可能性只有1；双侧,SEP,的,N,20,波消失，预示患者将死亡或呈植物状态，其特异性达100%。,SEP,监测,N20波的峰潜伏期（PL）及N13-N20的峰间潜伏期（IP,诊断依据,有确切外伤史，尤其是车祸伤。,伤后持续昏迷6小时。,头颅,CT、MRI,有,DAI,的影象学征象。,病情严重程度与颅内压升高程度不符。,临床状况差，而头颅,CT,未见明显结构异常，或颅内病变不能解释临床病情。,伤后晚期出现弥漫性脑萎缩。,诊断,诊断依据诊断,诊断,临床分型轻型,DAI,伤后昏迷624小时，清醒前有较长时间的木僵或烦躁不安。少数病例昏迷时间更短，甚至无原发性昏迷,无大脑强直或去皮质强直,神经系统无明显阳性体征,生命体征无明显变化,有,CT、MRI DAI,征象，无明显脑挫裂伤征象,诊断临床分型轻型DAI,诊断,临床分型中型,DAI,伤后昏迷24小时，一般为数日或数周，多为中度昏迷，昏迷中可出现有目的动作，或者对痛刺激有躲避反应,可有一过性的去大脑强直或去皮质强直,可有神经系统阳性体征,生命体征轻度改变，但无高血压、高热、多汗,清醒后有较长时间的逆行性健忘和顺行性健忘,预后较差，常有智能、认知和记忆功能障碍,诊断临床分型中型DAI,临床分型重型,DAI,伤后立即陷入深昏迷，且持续时间长,频繁发作去大脑强直或去皮质强直,瞳孔不等大，或双侧散大，但与脑疝无关,生命体征严重紊乱，出现高血压、多汗、高热，呼吸心率增快,预后极差，大多数病人死于急性期，存活者多呈持续植物状态（,PVS），,极少数病人恢复意识，但常有严重神经功能障碍。,诊断,临床分型重型DAI诊断,鉴别诊断,DAI,与脑挫裂伤,致伤机理不同，二者可单独存在，合并存在时增加了病情的复杂性,DAI,与脑震荡,直接打击头部，也可造成短暂意识丧失,DAI,与原发性脑干损伤,鉴别诊断DAI与脑挫裂伤,治疗,临床治疗仍然采用综合治疗,正在探索中的疗法：,亚低温,环孢素,A,热休克蛋白的表达,神经蛋白酶（,calpain,）,抑制剂,镁离子,减轻轴索损伤后的炎症反应,治疗临床治疗仍然采用综合治疗,治疗,CsA,治疗3,h,后神经轴索中,-APP,表达减弱,伤后3,h,神经轴索中,-APP,表达增强,治疗CsA治疗3h后神经轴索中-APP表达减弱伤后3h神经,治疗,CsA,治疗1,d,后节细胞,-APP,阳性表达减弱,伤后 1,d,节细胞,-APP,强阳性表达,治疗CsA治疗1d后节细胞伤后 1d 节细胞,治疗,伤后3,d,CsA,治疗后3,d,治疗伤后3d CsA治疗后3d,治疗,伤后7,d,CsA,治疗后7,d,治疗伤后7dCsA治疗后7d,治疗,PBS,阴性对照,伤后节细胞少支胶质细胞,HSP70,表达增强,治疗PBS 阴性对照伤后节细胞少支胶质细胞,治疗,热应激预处理再致伤后,节细胞,HSP70,表达增强、高峰提前,治疗热应激预处理再致伤后,治疗,热应激预处理再致伤后,少支胶质细胞,HSP70,表达增强、维持时间延长,治疗热应激预处理再致伤后,在旋转或成角加、减速脑损伤中普遍存在,部分受损轴索发生延迟中断，部分自我修复,临床表现可轻可重,预后有好有坏,MRI,新技术可提高诊断率,综合治疗，治疗靶标应包括轴索、神经元胞体、胶质细胞,小结,在旋转或成角加、减速脑损伤中普遍存在小结,谢谢！,Thank you,谢谢！,谢谢观看！,2020,谢谢观看！,