肾脏淀粉样变性课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏淀粉样变性,肾脏淀粉样变性,相关知识复习,1,、免疫球蛋白：,后述,2,、本,-,周氏蛋白：,又称本,-,琼氏蛋白（,Bence-Jones protein,（,BJP,），由,Bence-Jones1848,年首先于一多发性骨髓瘤患者尿液中发现而得名。,BJP,是免疫球蛋白的轻链单体或二聚体，游离的轻链可以自由通过肾小球滤过膜进入原尿，超出肾小管的重吸收阈值，即形成本,-,周氏蛋白尿。,标本留取：,尿液。尿蛋白定性阳性时测定此项才有意义，若尿蛋白定性为阴性时，本,周氏蛋白也为阴性。,相关知识复习,3,、,M,蛋白：,M,蛋白是浆细胞或,B,淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的一种大量的,异常免疫球蛋白，,其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。因其多见于多发性骨髓瘤,(multiple myeloma),、巨球蛋白血症,(macroglobulinemia),及恶性淋巴瘤,(malignant lymphoma),，都是以,M,开头的疾病，故称为,“,M,蛋白,”,。,检测方法,：血清蛋白电泳。,（血液中出现大量异常免疫球蛋白，尿中可有本周蛋白。）,3、M蛋白：,4,、变性：淀粉样变性,是一个病理名词，所以应对变性和坏死的概念进行复习。,5,、淀粉样变性病：,是指,淀粉样物质,沉积于组织或器官并导致其功能异常的一种疾病。,淀粉样物质,的,本质是蛋白质,，与淀粉无关。,6,、肾脏淀粉样变性：,是,淀粉样变性病,在肾脏的表现，所以学习,“,肾脏淀粉样变性,”,之前，应该对,“,淀粉样变性病,”,有一个了解。,4、变性：淀粉样变性是一个病理名词，所以应对变性和坏死的概念,肾脏淀粉样变性课件,一、免疫球蛋白的基本结构,免疫球蛋白（,Immuoglobulin Ig,），即我们通常所说的抗体，是由浆细胞分泌产生的，基本结构如下：,Ig,分子是由,2,条相同的重链和,2,条相同的轻链组成的四肽链结构，呈,Y,字形。每条轻链含有,1,个可变区域（,VL,）、,1,个恒定区域（,CL,），每条重链含有,1,个,VL,、,3-4,个,CL,。,如图：,一、免疫球蛋白的基本结构免疫球蛋白（Immuoglobuli,单体,(IgD,、,IgE,、,IgG),单体(IgD、IgE、IgG),1,、重链：,重链由,450-550,个氨基酸组成，分子量（,50-75kD,）较重而得名。根据,Ig,重链的结构（,链、,链、,链、,链、,链）和抗原性不同，,Ig,分成了上述对应的,5,个类型：即,Ig M,、,IgD,、,IgG,、,IgA,和,IgE,。,呈单体结构的,Ig,有：,IgD,、,IgG,和,IgE,；呈多聚体的有：,Ig M,和,IgA,，（,IgA,为,2,聚体，,Ig M,为,5,聚体,具有很强的补体激活能力,）。,2,、轻链：,轻链由,214,个氨基酸组成，分子量只有,25kD,，所有,Ig,的轻链只有,链和,链,2,种，功能相同。,1、重链：重链由450-550个氨基酸组成，分子量（50-7,五聚体,(IgM),五聚体(IgM),二聚体,(IgA),二聚体 (IgA),二、细胞或组织损伤的病理改变,变性,和,坏死,1,、变性,-,是指细胞或细胞间质因到受损伤后所发生的一系列形态学改变并伴有结构和功能的变化（功能降低），表现为细胞或间质内出现异常物质或正常物质异常增多、蓄积。,变性是可逆性改变，但严重的变性则往往不能恢复而发展为坏死。常见的变性主要有以下几种类型：,二、细胞或组织损伤的病理改变变性和坏死,脂肪样变性,玻璃样变性,变性,粘液样变性,淀粉样变性,纤维素变性,病理性死亡,-,质膜崩解、结构自溶，并,可引起炎症反应，称坏死。,2,坏死,程序性死亡,-,基因控制的程序性死亡，称凋亡。,（细胞固缩，被吞噬细胞吞噬）,脂肪样变性,三、淀粉样变性病,（一）,概述：,淀粉样变性病,-,是指,淀粉样物质,沉积于组织或器官引起的一组慢性代谢性疾病。,所谓,“,淀粉样物质,”,其实是一组,蛋白质,(,90%,是淀粉样原纤维蛋白，,10%,为糖蛋白，即含糖蛋白质,),，因为此类蛋白质对碘的颜色反应与淀粉相似（棕黑色）而得名，与淀粉样碳水化合物无关。,根据病变的范围可分为,系统性,和,局限性,。,淀粉样变性病的分型目前很混乱，主要,分为五型。,采用,“,淀粉,(amyloid),”,一词的英文字头,“,A,”,和,“,蛋白质化学名称,”,的英文字头缩写表示。,三、淀粉样变性病（一）概述：,（二）分型：,AL,型（原发性淀粉样变性病）,病因不明,。,淀粉样物质是由免疫球蛋白的轻链或其片段（淀粉样轻链蛋白，,amyloid protein light chain,AL,),组成,所以称为,AL,型,淀粉样变性，简称,AL,型；又由于,AL,主要为轻链（,链和,链），所以此型患者尿中,本,-,周蛋白阳性,。,淀粉样物质的沉积是,抗原,-,抗体免疫反应,的结果。,本型主要侵犯心脏占,50%,，其次是肾脏占,35%.,（二）分型：,AA,型（继发性淀粉样变性病）,病因明确。,常见的原因有：慢性感染（如结核、骨髓炎、肺脓肿等）；肿瘤（多发性骨髓瘤）；类风湿关节炎；糖尿病等。在慢性炎症的长期刺激下，此类淀粉样蛋白主要由肝脏大量合成 的,淀粉样蛋白,A,（,Amyloid protein A,AA,）组成，所以称为,AA,型淀粉样变性，简称,AA,型。,AA,型蛋白（与,C,反应蛋白类似，也为一种炎症反应性蛋白）与免疫球蛋白无关（分子中无,链和,链），故此类患者,本,-,周蛋白尿阴性,。,此型主要受累脏器为肾脏占,50%,，此外肝、脾亦为常见受累的脏器。,AA型（继发性淀粉样变性病）,遗传性淀粉样变性病,（,此型包括多种疾病）,淀粉样蛋白,前体蛋白,临床表现,Agel,凝溶胶蛋白,家族性多神经病伴眼、脑、肾病。,ATTR,甲状腺素转运蛋白,遗传性淀粉样变。,老年性系统性淀粉样变。,ALyS,溶酶菌,家族性淀粉样变伴肾病。,AFib,纤维蛋白原,Aa,链,遗传性肾淀粉样变。,ACys,半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C,遗传性脑出血伴淀粉样变。,AA,血清淀粉样,A,蛋白,家族性地中海热。,家族性淀粉样肾病伴荨麻疹和耳聋。,遗传性淀粉样变性病 （此型包括多种疾病）淀粉样蛋白,浆细胞病伴淀粉样变性病,见于多发性骨髓瘤和其他浆细胞病，占,6%,15%,。，沉积的淀粉样蛋白也为,AL,型（主要为免疫球蛋白轻链）。,血液透析相关性淀粉样变性病,是指长时间血透患者由于,2-M,蓄积、沉积而发病。常沉积在滑膜和长骨中，引起囊性骨病、损伤性关节病及腕管综合征，但很少沉积在内脏。,肾脏淀粉样变性课件,（三）临床表现：,淀粉样变性病是一种全身性疾患，由于受累的脏器不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不同（略）。,原发性者主要以所侵犯脏器的损害为重要表现。,继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异。亦有全身受累不明显，而以肾受累为首发表现者。,（三）临床表现：,四、肾脏淀粉样变性,（一）概述：,无论原发性或继发性淀粉样变性，肾脏都是最常见的受累器官，由淀粉样物质沉积在肾脏引起的肾脏病变。称为肾脏淀粉样变性。,AL,型,和,AA,型淀粉样变性,和,浆细胞病伴发的肾脏淀粉样变性,是引起肾淀粉样变的三大主要原因。,由于,AL,型肾淀粉样变临床很常见，所以我院特称其为,“,浆细胞性肾小球系膜细胞病,”,。,四、肾脏淀粉样变性（一）概述：,（二）临床表现：,1,、尿蛋白；,2,、肾病综合征表现（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿，但高脂血症可不显著）；,3,、少尿，无尿，肾功能衰竭；,4.,、病理：早期肾脏体积增大，晚期缩小；淀粉样蛋白主,要沉积于肾小球系膜区、毛细血管基膜、肾小管基膜、小,动脉壁和肾间质。,5,、可伴有心脏肥大，心力衰竭；腹泻，巨舌，肝脾肿,大；周围神经受累，肢端感觉异常，肌张力低下。,（二）临床表现：,（三）诊断依据：,1,、年龄在岁以上，新近发生的蛋白尿或肾病综合征，同时出现其他器官受累者；,2,、慢性感染性疾病或类风湿性关节炎患者，发生蛋白尿或肾病综合征；,3,、多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤患者，出现大量蛋白尿；,4,、肾活检可见淀粉样蛋白沉积。,（三）诊断依据：,（四）临床分期：,临床前期,(,期,),：,无任何自觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可作出诊断。此期可长达,5,6,年之久。,蛋白尿期,(,期,),：,患者出现蛋白尿，主要为大分子量、低选择性蛋白尿，程度不等。镜下血尿和细胞管型少见。伴高血压者占,20%,50%,，可伴有直立性低血压（自主神经病变的特征表现）。本期可持续数年之久。,（四）临床分期：,肾病综合征期,(,期,),：,患者大量蛋白尿、低白蛋白血症及水肿，但高脂血症较少见。肾静脉血栓是肾病综合征之最常见的并发症，从而表现为难治性肾病综合征。一旦肾病综合征出现，病情进展迅速，预后差，存活,3,年者不超过,10%,。,腹平片或,B,超检查发现肾脏较前明显增大。,肾脏淀粉样变性课件,尿毒症期,(,期,),：,继肾病综合征之后，出现进行性肾功能减退，多数患者有氮质血症或出现尿毒症。肾小管及肾间质偶可受累，后者表现为多尿，甚至呈尿崩症表现，少数病例有肾性糖尿、肾小管酸中毒及低钾血症等电解质紊乱。,B,超检查发现肾脏较前缩小。,肾脏淀粉样变性课件,(,五,),肾脏淀粉样变的治疗原则,1.,控制原发病，阻遏抗原性刺激。,2.,抑制淀粉样蛋白的合成。,3.,对已形成的沉积物促进其溶解或松动。,4.,肾脏替代疗法：包括透析疗法和肾移植。,(五)肾脏淀粉样变的治疗原则,肾脏淀粉样变的基础治疗,控制血压。,纠正低白蛋白血症。,纠正贫血。,有感染时，及时抗感染。,积极纠正电解质及酸碱失衡。,出现尿毒症症状时，其治疗与其他原因所致的尿毒症相同，如肾脏替代疗法（包括透析疗法和肾移植。）,肾脏淀粉样变的基础治疗,肾淀粉样变的特殊治疗,1,、,AL,型淀粉样变的治疗：,、抑制浆细胞的功能紊乱，减少免疫球蛋白轻链的形成。,、,MP,方案：美法仑,10mg/(m2.d),口服,4,天；波尼松,2mg/,（,kg.d,）口服,4,天，每月,1,疗程，循环,1,年。,、,MD,方案：美法仑,10mg/(m2.d),口服,4,天；地塞米松,2mg/d,口服,4,天，每月,1,疗程，循环,1,年。,、,VAD,方案：长春新碱,0.4mg/d VD4,日；多柔比星,10mg/d VD4,日，地塞米松,40mg,口服,4,日每月,1,次至缓解。,、万珂：浆细胞抑制剂。成人 注射,1.3 mg,，每周注射,2,次，连续注射,2,周。,、,HDM/SCT,（大剂量静脉注射美法仑联合自体干细胞移植）方案：美法仑,+,干细胞有良好疗效。,肾淀粉样变的特殊治疗,2,、,AA,型淀粉样变的治疗：,、控制原发病，阻遏抗原性刺激和免疫反应，减少淀粉样蛋白,A,的生成。,、查清有否慢性感染病源，若有可行抗感染或手术治疗以阻遏抗原性刺激，有结核源者，应积极抗结核治疗。,、家族性地中海热患者，可应用秋水仙碱,1.2-1.8mg/d,多数患者可获得缓解。,、破坏淀粉样蛋白,A,的稳定性，使沉积的淀粉样蛋白消退。,依罗沙特（,eprodisate,）通过氨基葡聚糖结合位点与已沉积在组织的,AA,型淀粉样蛋白结合，破坏其稳定性，促进其消退。,肾脏淀粉样变性课件,3,、遗传性淀粉样变的治疗：,目前对遗传性淀粉样变还缺乏有效的治疗措施。,、二氟尼柳：,有人尝试用二氟尼柳（,diflunisal,）通过稳定前体蛋白的自身结构，从而阻止它向淀粉样蛋白转化，治疗因甲状腺转运蛋白转化为淀粉样蛋白而导致的遗传性淀粉样变、老年系统性淀粉样变、孤立性玻璃体淀粉样变。,、基因治疗。,从上述治疗措施来看都具有一定的针对性，所以在治疗之前最好弄清楚患者淀粉样