全科医生临床诊疗思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科医生的临床诊疗思维,2015.5,全科医生的临床诊疗思维,1,国内外许多文献报道，与几十年前相比,，,临床误诊率,并无相应下降，甚至反而上升。,例如：德国,Christian-Albrechtsd,大学第一医院,追踪了,40,余年,的一项研究,在,1959,，,1969,，,1979,，,1989,，,1999/2000,年分别,随机抽取,100,例住院,死亡病人,进行,尸检,和,病理检查,，,验证病人生前的,临床诊断,，结果显示：这五个年份的,临床误诊率,分别为,7%,，,12%,，,12%,，,11%,，,11%,。各种,检查的假阴性率,(,漏诊率,),分别为,24%,，,30%,，,22%,，,34%,，,41%,；,假阳性率（误诊率）,分别为,7%,，,11%,，,9%,，,7%,，,15%,。,(,摘编自,Wilhelm Kirch,et al.Healthcare quality:Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras.J Public Health,2004,12(3):154-161),案 例,1,国内外许多文献报道，与几十年前相比，案 例 1,2,1959,1989,与,1999/2000,年间德国一所大学附属医院不同的,检查技术诊断价值比较表,诊断技术,1959,，,1969,，,1979,，,1989,（,400,具尸检验证）,1999/2000,（,100,具尸检验证）,诊断符合率,（,%,）,误导率,（,%,）,诊断符合率,（,%,）,误导率,（,%,）,病史,73,-,84,-,体格检查,62,2,75,5,标准的,实验室检查,22,2,67,3,影像学检查,35,7,34,25,心电图,23,4,30,3,微生物学检查,18,3,23,8,组织、,细胞学检查,28,2,37,13,19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医,3,一、以病人为中心的,全科医疗服务的,系统思维模式,一、以病人为中心的,4,全科医学的方法论,：,系统性思维,生态,健康问题,社会,社区,生活问题,综合性系统性思维,家庭,个人,心身疾患、身心疾患,躯体,疾病,分析性还原性思维,系统,症状、体征、实验室（,+,）、影像（,+,）,器官,组织,细胞,分子,病理变化,病理反应,发展,静止,病理过程,全科医学的方法论：系统性思维 生态,5,患者描述不适,收集信息,两个框架平行探询,病人框架,背景,患病体验,期望,健康信念模式,疾病框架,病史,症状,体征,辅助检查,社会心理学评价,生物学诊断、鉴别诊断,综合、全面评价,说明病情、与病人协商,确定,方案,以人为中心的应诊过程,患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架疾病框架社会心理,6,二、以问题为导向的,全科医疗,诊疗思维模式,二、以问题为导向的,7,（一）全科医疗的健康问题,涉及,病人症状（主观体验）,体征、辅助检查（客观证据）,疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）,心理,/,精神问题、心身疾病,个体、群体预防,病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预,解决现实健康问题有关的社会、经济问题,与健康有关的家庭、社会环境、自然环境,社会保健制度、法律法规,总之，,以健康为中心，,贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物,-,心理,-,社会全方位提供服务。,（一）全科医疗的健康问题 涉及病人症状（主观体验）,8,以病人为中心，问题为导向,（,problem oriented/based）,的,诊疗思维,非常重要。,在基层卫生保健服务中，,大部分健康问题尚处于,早期未分化,阶段，,绝大多数病人,都是,以症状（问题）,而,不是以疾病,就诊，并且绝大多数的症状都是由于,自限性疾病,引起（或一过性的），往往,无需也不可能做出病理和病因学诊断,，而有些症状根本就是由于,心理、社会因素,引起的。,以病人为中心，问题为导向（problem,9,1,、常见症状,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘,生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,1、常见症状发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、,10,吸烟、酗酒、毒品、性乱、,家庭暴力,（虐待儿童、妇女、老人,）,健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退,避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫,各种预防保健问题,各种健康教育问题,经济、社会、家庭的其他问题,宗教问题,2,、社区中常见的健康问题,吸烟、酗酒、毒品、性乱、2、社区中常见的健康问题,11,（二）社区常见健康问题的临床特点,1.,大部分健康问题尚处于,早期未分化阶段,2.,常,伴随,大量的,心理、社会问题,3.,急性问题、一过性或自限性疾患,出现的比例较高,4.,慢性疾患多,，病程长，对健康影响大，,主要慢性病发病率居高不下,（高血压病、心脑血管病）。,中年是患病主体、需从儿童预防。,5.,社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,（忧郁症）。,（二）社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题尚处于,12,6.,健康问题,具有很大的,变异性,（因人而已）,和,隐蔽性,（慢性病早期无症状）,7.,健康问题的,成因和影响,常,多纬度,（,多因多果）,多因,冠心病；,多果,：高血压、高血脂、高血糖,冠心病、脑卒中,错综复杂,（,多因、多果之间互相影响,心身疾病、身心疾病）,8.,社区常见健康问题,仅少数人就医,9.,处理,社区常见健康问题的,基本策略不同于专科医生,（如：防病、满足病人需要,/,消除症状、治愈疾病）,6.健康问题具有很大的变异性（因人而已）和,13,三、全科医疗的,诊断、鉴别诊断思路,三、全科医疗的,14,（一）澳大利亚,五步鉴别诊断法,1.,什么是,最可能的诊断,？,2.,哪些是,不能漏诊的重要疾病,？,3.,哪些是,经常被漏诊的疾病,？,4.,这位病人是否,患有易混淆的疾病,？,5.,该病人就诊是否还有,另外一层原因,？,见澳大利亚,Monash,大学,John Murtaghs General Practice,，,2007,（一）澳大利亚五步鉴别诊断法1.什么是最可能的诊断？,15,（二）鉴别诊断,从症状到诊断,（二）鉴别诊断,16,1,、疾病的定位,1,）按解剖部位逐层判断,例如：,胸痛,（从内向外）,食管,问题,心脏,问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）,肺部,问题（如肺梗死、结核病）,气胸,胸膜,炎,胸壁,问题（如肋软骨炎）。,1、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断,17,2,）同一症状在人体各器官系统中的可能反应,器官系统,症状,意识障碍,呼吸困难,胸闷,/,胸痛,腹部不适,/,腹痛,头痛,恶心,/,呕吐,皮肤,头眼耳鼻喉（,HEENT,）,心血管系统（,CV,）,呼吸系统（,RS,）,胃肠系统（,GI,）,泌尿生殖系统（,GU,）,代谢,/,内分泌系统（,ME,）,药物,血液系统（,HE,）,神经,/,精神系统（,NP,）,肌肉骨骼系统（,MS,）,2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应器官系统症状意识障碍,18,案 例,2,45,岁，男性，发热、不适、乏力,3,月余,到某综合医院就诊，查体：,全身多处淋巴结肿大,。该医院通过多项检查,排除了,结核病、淋巴瘤,等疾病，但仍一直不能明确诊断。,一年后,，专家会诊最终确诊为,淋巴结型结节病,。,案 例 245岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就,19,多处淋巴结肿大，,按疾病发生概率,进行,定性分组鉴别诊断,，,应考虑的,前三位的疾病组,是：,第一大类,最常见于感染性疾病,：,EB,病毒、巨细胞病毒,引起的,急性传染性单核细胞增多症,等最多见,其他急性传染病,：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，,慢性传染性疾病,：结核病、,HIV/,艾滋病、梅毒、弓形体病,第二大类,恶性肿瘤,如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等,第三大类,风湿免疫病,如：狼疮、结节病等,病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。,多处淋巴结肿大，按疾病发生概率进行定性分组鉴别诊断，应考虑的,20,（三）,症状三联征,诊断法举例,心绞痛,+,呼吸困难,+,一时性黑矇,=,主动脉瓣狭窄,月经不调,+,肥胖,+,多毛症,=,多囊卵巢综合征,腹痛,+,腹泻,+,发热,=,克隆病（,Crohn,病，局限性回肠炎）,疲乏,+,肌无力,+,痛性痉挛,=,低钾血症,（三）症状三联征诊断法举例心绞痛 +呼吸困难+一时性,21,脑膜炎诊断三联征比较,三联征（,Triads,）,例数,诊断吻合度,(%),发热,（定性）,、,头痛,（定位）,、,颈抵抗,（特异指征）,195,65.22,发热、头痛、,呕吐,*,175,58.53,头痛、颈抵抗、,呕吐,157,52.51,发热、颈抵抗、精神状况改变*,72,24.08,社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断,-,借助,3,5,种症状或体征,互联网搜索引擎、网络数据库,疾病检索,辨识,脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）例数诊断吻合度(,22,当前最值得推荐的适合中国医生的科技,文献检索和评价工具,-GS,当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具-GS,23,四、全科医疗的 诊疗工作流程,四、全科医疗的 诊疗工作流程,24,否,否,是,是,第一步,资料收集,第二步,提出问题,第三步,全面构建鉴别诊断列表,第四步,排定须优先鉴别诊断的疾病,按不可漏诊的严重疾病,选定诊断假设,从易误诊的其他方面,选定诊断假设,按发生概率,选定诊断假设,第五步,检验各种诊断假设,明确诊断了吗？,第六步,根据新的数据复习并提出新的诊断假设,第七步,检验新的诊断假设,明确诊断了吗？,图,临床推理过程,实施治疗,实施治疗,否否是是第一步 资料收集第二步 提出问题第三步 全面构建鉴别,25,病人临床表现,评价,/,诊断性检查,是急重病人吗？,是,否,开始治疗,是,需要进一步检查吗？,否,进一步处理,再评价,否,恢复了吗？,转诊给专科医生,是,已康复,（一）全科医疗的基本诊疗流程,评价/诊断性检查,26,五、依靠社区诊疗适宜技术,WHO,对适宜技术定义：,科学上有效、,社会上可接受、,社区所有个人、家庭可负担得起的价格,能够普遍获得的技术,2007,年第六十届世界卫生大会文件（,A60/26,）,五、依靠社区诊疗适宜技术 WHO对适宜技术定义：,27,