急性化脓性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性化脓性腹膜炎,第三十三章,第一,节 急性弥漫性腹膜炎,第二,节 腹腔脓肿,第三,节 腹腔,间隔室,综合征,急性弥漫性腹膜炎,第一节,急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症,腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症,可,由细菌,感染，化学,性刺激或者物理性损伤引起,概 述,1.,按病因分类：,细菌性和非细菌性,2.,按临床经过分类：,急性、亚急性和慢性,3.,按发病机制分类,：,原发性和继发性,4.,按累及范围分类：,弥漫性和局限性,分 类,壁层腹膜,腹膜,脏层腹膜,腹膜腔,腹腔,腹膜腔,网膜囊,腹膜具有很强的吸收力，可吸收腹腔内的积液，血液，空气和毒素,解 剖,壁腹膜主要受体神经（肋间神经，腰神经的分支）支配，对刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起,局部疼痛、压痛和反射性的肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据,。,膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆,解 剖,脏腹膜受自主神经（,来自交感神经和迷走神经末梢,）支配，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周痛和腹中部；,重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹,解 剖,急性腹痛的机制,内脏痛,脏腹膜 自主神经,内脏神经,躯体,痛,壁腹膜 脊神经,牵涉痛,内脏痛到达一定程度,牵涉体表痛,胆囊病变,右侧肩胛,输尿管痉挛,阴囊附近,腹膜的生理作用：,润滑作用,吸收和渗出作用,防御作用,修复作用,大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用,在正常情况,下，腹腔,内,有,75,100ml,黄色澄清,液体，起,润滑作用。在病变,时，腹膜腔,可容纳数升液体或,气体,腹膜微观结构,腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。深面依次为基底膜，浆膜下层，富含血管的结缔组织，脂肪细胞，巨噬细胞，胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，其面积与全身皮肤面积相等（,1.7,2.0m,2,）,腹膜的电镜扫描图像,膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管的直径大于细菌直径，所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半卧位时，腹膜吸收细菌延迟，减缓腹膜毒素吸收,腹膜是双向的半透性膜，水、电解质，尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞，巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞可吞噬细菌、异物和破碎组织,。,渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生黏连，以防止感染扩散并修复受损的组织，造成腹腔内的广泛纤维性粘连，若导致肠管成角，扭曲或成团块，则引起肠梗阻,1.,继发性腹膜炎（,secondary peritonitis,）,1,）消化道急性穿孔,急性阑尾炎坏疽穿孔,：含有细菌的渗出液,腹腔扩散,腹膜炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,：,胃肠内容物流入腹腔,化学刺激,化学性腹膜炎,继发感染,化脓性腹膜炎,急性胆囊炎,：,胆囊壁坏死穿孔,胆汁性腹膜炎,极为严重,急性弥漫性腹膜炎的病因,1.,继发性腹膜炎（,secondary peritonitis,）,2,）腹腔内急性炎症和感染：急性阑尾炎，急性胆囊炎,，,急性胰腺炎，坏死性肠炎，憩室炎，克罗恩病；肝脓肿，急性输卵管炎,3,）急性,肠梗阻：肠扭转,，肠套叠，嵌顿疝，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻,4,）腹部,外伤：腹,壁穿透性损伤，腹部闭合性,损伤,5,）,医源性：胃肠道,吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，术后近期腹腔内出血，异物存留,急性弥漫性腹膜炎的病因,继发性腹膜炎的常见原因,继发性腹膜炎的病原菌：主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见，其次是厌氧,拟杆菌，链球菌，变形杆菌。一般都是混合性感染，故毒性较强,2.,原发性腹膜炎（,primary peritonitis,）,细菌进入腹腔途径：,1,）血行播散,：致病菌（链球菌，肺炎双球菌）从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散,至,腹膜,2,）上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔,3,）直接扩散：泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔,4,）透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能,通过肠壁进入腹膜腔,又称为自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶,原发性腹膜炎的病原菌：,多为单一细菌感染,常见的溶血性链球菌，产生脓液稀薄无臭气,病理生理,腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量,巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓,液。以,大肠埃希菌,为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味,早期,破坏细菌和毒素,后期,损害器官,阻断三羧酸循环,MOSF,细菌及其产物（内毒素）刺激病人的,细胞防御机制，,激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子,（,TNF,）、白介素,-1,（,IL-l,）、,IL-6,和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。细胞因子多来自巨噬细胞，细胞因子的浓度能够反映腹膜炎的严重程度,NO,细胞缺氧,腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热，呕吐，肠麻痹，肠腔内大量积液使得血容量明显减少，导致低血容量休克，同时细菌毒素入血而引发感染性休克,腹膜炎结局的决定因素,1.,病人全身的和腹膜局部的防御能力,2.,污染细菌的性质、数量和时间,年轻体壮，抵抗力强,致病菌毒力弱,病变损害轻,局限性腹膜炎,吸收痊愈,局限性脓肿,年老体弱，抵抗力差,致病菌毒力强,病变损害重,MOSF,由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的,1.,腹痛,：是最主要的临床表现：疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹,2.,恶心、呕吐,：早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪水样物,临床,表现,3.,体温、脉搏,：与炎症轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高。腹膜炎之前已升高，腹膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一,4.,感染中毒症状,：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进展后可出现面色苍白，虚弱，眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促，口唇发绀，舌干苔厚，脉细微弱，血压下降，神志恍惚等。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克,临床,表现,5.,腹部体征：,明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。,腹部压痛（,tenderness,）、腹肌紧张（,rigidity,）和反跳痛（,rebound tenderness,）是腹膜炎的典型体征，,尤在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不一。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，木板样强直。老年人，幼儿或极度衰弱者腹肌紧张可不明显，易被忽略。,临床,表现,5.,腹部体征：,叩诊鼓音,胃肠胀气,肝,浊音界缩小或消失,胃十二指肠穿孔,腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音,听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣,音可能完全消失,直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿,血液分析,白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现,辅助,检查,血液分析检查报告单示例,立位腹部平,片,小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象,胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体,超声检查,：,无创、便捷、费用低、可,查出腹腔内积液，并能够动态,观察,超声引导下,腹腔穿刺,：,根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性穿刺抽液,辅助,检查,根据抽出液性质判断病因,结核性腹膜炎,为草绿色透明腹水,胃,十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣,急性,阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略有臭气,绞窄性肠梗阻,抽出液为血性、臭味重,出,血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高,辅助,检查,CT,：,无创、准确,、,费用高,，,病因学诊断,腹膜炎时腹胀明显，超声检查难以确诊。,CT,检查对腹腔实质性脏器病变诊断帮助较大，准确率可达,95,%,其他辅助,检查,经肛门直肠穿刺：盆腔脓肿,阴道后穹隆穿刺：针对盆腔积液,辅助,检查,病史症状和体征,白细胞计数及分类,腹部,X,线检查,腹腔穿刺,直肠指诊,后穹隆穿刺检查,超声、,CT,、,MRI,等影像学检查,诊断,应仔细分析是原发性腹膜炎，还是由肺部炎症刺激肋间神经所致,诊 断,腹膜炎治疗原则,在纠正感染中毒的同时，尽快找到急性腹膜炎的原因并根除,分为非手术和手术治疗,治 疗,1.,非手术疗法,适应证：,病情较轻，或病史较长超过,24,小时，且腹部体征减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者,体位：一般取半卧,位,半卧位促使腹腔积液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且促使脏器下移，腹肌松弛，减轻挤压膈肌而改善呼吸和循环,禁食,、胃肠减压,抽出胃肠道内容物和气体，减少流入和积气，改善胃肠壁血运，有利于炎症局限和吸收，促进蠕动,治 疗,1.,非手术疗法,纠正,水电解质紊乱,计算出入量，补充晶体，胶体，纠正缺水和酸碱平衡。病情严重者应输血浆和白蛋白。调整输液速度，维持尿量,30,50ml/h,。重症合并休克时，可应用激素以减轻病情。适当应用血管活性药物,抗生素,大多是混合感染，广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌。细菌培养,+,药敏试验，及时调整选用抗生素是科学合理的,抗生素治疗不能替代手术治疗,治 疗,1.,非手术疗法,补充,热量和,营养支持,急性腹膜炎的代谢率为正常人的,140%,，每日需要的热量达,3000,4000kcal,。输入葡萄糖，白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。肠外营养和肠内,营养,镇静,、止痛、吸氧,已经确诊，治疗方案确定的病人，可用镇痛剂，诊断不清的暂时不能,用,治 疗,2.,手术治疗,目的,消除,污染来源,清理,感染病灶,去除,腹腔内感染积液,降低,细菌数量,治 疗,（,1,）手术适应证,经,非手术治疗,68,小时后（一般不超过,12,小时），症状及体征不缓解反而加重,者,腹腔,内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的,腹膜炎,腹膜炎,重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现,者,腹膜炎,病因不明，无局限趋势,治 疗,（,3,）处理原发病,切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术,切口,探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分,粘连,处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过,12,小时，可做胃大部切除术，坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段,外置等,（,2,）麻醉方法：,全麻或硬膜外麻醉,治 疗,（,4,）清理腹腔,开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、,粪便和异物,等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔,内,生理盐水灌洗腹腔至,清洁,病人高热时可用,4,10,生理盐水灌洗，有助于,降温,腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以,利于引流,是否向腹腔内放入抗生素，尚有争议,治 疗,（,5,）充分引流,目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿,引流