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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃 癌,（gastric carcinoma）,1,2,主要内容,概述,发病机制,和,病因,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,治疗,护理措施,3,概述,胃是消化管各段中最,膨大的部分，上接食,管，下续十二指肠。,胃分为,4,部分，分别,是贲门部、胃底、,胃体、幽门部,4,概述,胃癌,gastric carcinoma,即胃腺癌是源于上皮的恶性肿瘤，在胃恶性肿瘤中最常见，约占,95%,；,男,:,女,21,；,多发于,40,岁以上，,55,70,岁者约占三 分之二。,5,发病机制,和病因,发病机制,胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程,相关癌基因,:,ras,、,bcl-2,相关抑癌基因,:,p53,、,APC,、,DCC,、,MCC,相关生长因子,:,EGF,、,TGF-,6,环境和饮食因素,环境因素：,火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染,饮食因素：,霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性,遗传因素,胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,7,幽门螺杆菌感染,HP,与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区,HP,感染率高,;,HP,可诱发胃癌可能机制,:,1、HP,导致的慢性炎症内源性致突变原,胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变,2、HP,还原亚硝酸盐，,N,亚硝基化合物是公认的致癌物,3、HP,代谢产物促进上皮细胞变异,8,癌前疾病,指与胃癌相关的胃良性疾病,癌前病变,指易转变成癌组织的病理组织学变化,肠型化生：,分小肠型和大肠型,异型增生：,胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,癌前状态,9,1、慢性萎缩性胃炎：,CSGCAG,肠上皮化生、异型增生癌变,2、胃息肉：,炎性息肉：多,2,cm,的,广基息肉,3、残胃：毕式胃大部切除术后10,15年发生，残胃癌发生率约0.6%2.5%,4、胃溃疡：发生约0.5%2%,癌前疾病,10,病 理,好发部位：胃窦,(58%),、贲门,(20%),、胃体,(15%),、全胃或大部分胃,(7%),早期胃癌：指,病灶,局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移,进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌,；,侵及,浆膜或浆膜外,者称晚期胃癌,11,按分化程度：分化良好、分化中等、分化差,按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：,管状腺癌：分化良好,粘液腺癌：又称印戒细胞癌,髓样癌：分化较差,弥散型癌：分化极差,组织病理学,12,直接蔓延：直接侵入邻近器官,淋巴转移：最常见，,Virchow,淋巴结,血行播散：以累及肝脏多见,腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，,如,种植于卵巢称,Krukenberg,瘤,侵袭与转移,13,临床表现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状,进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降,并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状,(肝,、,肺),体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水,14,并发症,出血,贲门或幽门梗阻,穿孔,15,实验室和其他检查,一、血液检查 常有不同程度的贫血,（缺铁、巨幼、溶贫）血沉增快，肝功能异常。,二、粪便潜血检查多持续阳性。,三、血清学检测,CEA,升高。,四、胃液检查胃液可混有血液或呈咖啡,色样沉渣，胃酸 缺乏，乳酸浓度多增高。,16,实验室和其他检查,超声内镜,：判断胃内或外的肿块，肿瘤侵犯深度，有无局部淋巴结转移，可活检。,CT,：,1.,胃壁增厚,1.5cm,，或肿块。,2.,淋巴结，周围脏器转移情况。,MRI,:,可观察胃壁结构,侵入深度,接近超声内镜。,17,早期胃癌内镜分类法：,型（隆起型）：广基无蒂，常2,cm,型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型,a,型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，,0.5,cm,b,型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状,c,型（浅表凹陷型）：凹陷,0.5,cm,，,底面粗糙,型（凹陷型）：黏膜糜烂比,c,型深，但不超过黏膜下层,18,19,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,20,进展期胃癌：,仍用,Bormann,分型法：,型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起,型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚,型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见,型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(,linitis plastica),21,进展期胃癌,Bormann,分型,22,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,23,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,24,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,25,X,线检查：,局部胃壁 皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5,cm，,边缘不整齐，可示半月征，环堤征,胃镜检查：,胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌,最可靠,的手段。确诊率达95,99,%,僵硬,26,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及,X,线钡餐,对下列情况应及早和定期胃镜检查：,1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者,2、良性溃疡但胃酸缺乏者,3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者,4、胃溃疡经正规治疗2月无效,5、大于2,cm,的胃息肉,6、胃大部切除术后10年以上者,诊断标准,27,治疗原则,根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：,早期胃癌,外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。,姑息切除术：减少负荷，缓解症状,术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗,晚期胃癌化疗,姑息切除术：减少负荷，缓解症状,化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗,28,29,术式分类,根据治愈性分为：,根治性切除术（胃大面积 清除加淋巴结清扫）,姑息性切除术,根据胃切除的部位分为：,全胃切除术,近端胃切除术,远端胃切除术,30,31,适应证,：有转移淋巴结的早期胃癌，全部进展期胃癌。,化疗时间,：术前术中和 术后。,目的,：是使病灶局限、消灭残存癌灶及防止复发及转移。,化学治疗,32,化疗常用药物,氟尿嘧啶（,5,Fu,）、替加氟（,F-207,）、,丝裂霉素（,MMC,）、阿霉素（,ADM,）、,顺铂（,DDP,）、亚硝脲类（,CCNU,，,MeCCNU,）、依托泊苷（,VP,16,）,化疗常用方案,FAM,、,FAMeC,、,EAP,、,FAP,33,胃癌术后护理措施,1,、心理护理,由于患者文化程度和社会角色的不同，对自己所患疾病的知识也有所不同，因此产生各种情绪，如疑惑、焦虑，不安、情绪反复无常。护理这些患者时，应该耐心听取患者的各种问题并认真给予解释、疏导，消除患者绝望的心情，以亲切、耐心、关心、同情的态度向患者讲解疾病有关知识，让患者了解其病情及变化，尽量听取患者的合理要求，让他们感受到应有的自尊和关爱，以最佳身心状态积极配合治疗。,34,2,、术后一般护理,24 h内严密观察生命体征变化。,硬膜外麻醉后去枕平卧6 h，后予半卧位。,手术后协助患者适度运动，活动下肢以 防止血栓性静脉炎的发生。,术后第 3 天可根据情况下床活动，但应在生命体征稳定时、根据患者具体情况而定，早期活动以防止尿潴留、腹胀、便秘及肠粘连等。,35,3、术后常见并发症的观察,(1)胃出血：术后出血多为吻合口出血，发现胃管引流出新鲜血液比较多时，要立即处理，应激性溃疡也是术后出血的一个常见原因。,(2)吻合口瘘：发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合口技术欠缺等。,36,(3)肠梗阻：吻合口输入、输出段梗阻，患者应输液、纠正水、电解质紊乱，并禁食给予胃肠减压。,空肠梗阻，表现为进食后恶心、呕吐，一般发生于术后 714 d。如有上腹部胀痛，胃管内未引流出胆汁，怀疑为十二直肠残端及腹膜炎应立即报告医生。,37,(4)胃瘫：是胃癌术后较常见的并发症之一，常发生在手术后开始进食以及饮食结构改变时，临床具体表现为上腹不适、腹胀、胸闷。,(5)胃癌术后并发症还常见有倾倒综合征、反流性食管炎及手术后感染，可根据情况对症处理。,38,4、疼痛的护理,因为手术切口范围较大，麻药失去作用后患者开始感觉切口疼痛，24 h 内最剧烈。23 d 后逐渐减轻，但活动、咳嗽、用力排便、包扎过紧，都会加重患者的疼痛，可以根据疼痛的不同原因，采取相应的措施。近年来镇痛泵的普遍使用对疼痛的缓解起到了相当的作用，同时做好护理，防止翻身时牵拉以至管道脱出。,39,5、皮肤与口腔的护理,手术后患者应每两小时翻身一次，按摩骶尾部，防止发生褥疮。由于禁食，而致唾液腺分泌减少，口腔黏膜自洁能力下降维生素缺乏，诱发口腔溃疡，护理上规范口腔操作，彻底清洁口腔，,并注意观察口腔黏膜有无红肿、糜烂、溃疡，减少医源性损伤。,40,6、胃肠减压的护理,胃管与引流管要妥善固定，保持胃管引流通畅，发现胃内容物及血块堵塞管道要及时处理。严密观察引流液的性质、颜色及,量，如发现鲜红色引流液每小时超过 20O m l提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。留置胃管者，若管腔堵塞用生理盐水冲洗，并每日给予口腔护理。肛门排气、肠蠕动恢复后可拔除胃管。,41,7、饮食的护理,由于术后大部分胃被切除，留下的残胃变小，会引起消化、吸收等功能的变化。因此，手术后患者的饮食调理是十分重要的。,胃癌患者术后的饮食原则是先从水到流质，到半流质到软食最后才到普食，是一个逐步的过程，食物细嚼慢咽，让食物在口腔内嚼烂，用舌头将食物和唾液拌和，这样容易消化，以口腔代替胃的部分消化功能，减轻胃的负担。,42,其次不要进食不宜消化和容易引起胃肠胀气的食物，再次是选择高蛋白、高热量的，例如优质的动物蛋白鱼类。随着病情的好转可以进食普食以后最好是多吃新鲜的水果蔬菜，有助于排气排便，保持肠道通畅。日常的饮食生活要限制油炸、辛辣、刺激性如咖啡、浓茶及过凉饮料等的摄入，过热、过甜的食物也要限制。食物的温度最好在 40 50。禁止烟酒。,43,术后 4872 h 肠蠕动功能恢复后，可拔除胃管进食。进食量应由少到多、由稀到稠逐渐适应。,少食多餐，一般每天进食 56次为好。,可适当补充一些铁剂。因胃切除后，胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收，导致缺铁性贫血。可食硫酸亚铁、动物肝脏、菠菜等。,44,术后 23 周时，有部分患者可能进甜食如牛奶加糖等)后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状，一般持续 1530 m in 可自行缓解，被称之为,“,倾倒综合征,”,。为防止出现这种情况，要进甜食的同时，适量进食易消化的咸食，并要控制进食速度。,45,出院指导,养成健康的生活习惯，饮食宜清谈，少量多餐。,不食用胀气及油腻的食物，不食用高糖食物，预防倾倒综合征的发生。,保持大便通畅，如有腹胀、泛酸、嗳气等异常情况及时到医院就诊。,遵医嘱按时服药，并定期复查。,46,预 后,自然病程平均为,1,年，胃癌治疗预后与分期分级相关：,早期,Ca,：,5,年，,95%,；,累及粘膜，有淋巴转移：,5,年，,82%,；,累及浆膜层，有淋巴转移：,5,年，,20%,；,远处转移：,5,年，,0%,。,47,
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