婴幼儿喘息与雾化治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,婴幼儿喘息与雾化治疗,广州市妇女儿童医疗中心,童志杰,婴幼儿喘息与雾化治疗广州市妇女儿童医疗中心,概述,喘息是一症状并非疾病，目前倾向于将其称为喘息综合症,哮喘是喘息综合症的代表,40%,婴儿和儿童早期曾有过喘息,60%70%,在儿童中,-,后期缓解,若,814,岁仍有症状个体,-,哮喘,概述喘息是一症状并非疾病，目前倾向于将其称为喘息综合症,喘息与喘鸣,.,喘息与喘鸣.,喘鸣的定义,喘鸣是在吸气或呼气时，气流急速通过狭窄气道产生的一种粗糙的高音调声音。,喘鸣的定义喘鸣是在吸气或呼气时，气流急速通过狭窄气道产生的一,喘鸣的发病机理,喘鸣是小儿呼吸系统疾病较为常见的症状或体征。,喘鸣是气流通过狭窄气道受阻形成涡流，引起气道壁震动产生。,小儿气道解剖特点：发育不完善，管腔狭小，炎症时黏膜肿胀及痰液堵塞易致气道狭窄。,喘鸣的发病机理喘鸣是小儿呼吸系统疾病较为常见的症状或体征。,喘鸣的分类,依其产生部位：吸气性，呼气性，混合性。,依其音调高低：鼾鸣音，哮鸣音。,喘鸣的分类依其产生部位：吸气性，呼气性，混合性。,Representation of airway anatomy,气道解剖示意图,THYROID CARTILAGE,甲状软骨,CRICOID ARTILAGE,环状软骨,LARYNX,喉,TRACHEA,气管,BRONCHI,支气管,Vocal folds,声带,Representation of airway anat,Normal larynx in a 15 month old,93-331,Normal larynx in a 15 month ol,Stridor Evaluation:5 Steps,喘鸣评估五步法,HISTORY,病史,PHYSICAL EXAMINATION,物理检查,PLAIN RADIOGRAPHS,一般,x,线平片检查,(films that can be obtained promptly),AIRWAY ENDOSCOPY,内窥镜检查,SPECIALIZED RADIOGRAPHS,专业,x,线检查,Stridor Evaluation:5 Steps喘鸣评估,诊断思路,定位,定性,诊断思路定位,定 位,1,、胸外气道阻塞症状及体怔：,吸气性喘鸣,打鼾（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）,声音嘶哑（声带或其相关支配神经病变）,定 位1、胸外气道阻塞症状及体,2,、胸内气道阻塞症状及体怔,呼气性喘鸣，一般无声音嘶哑。,低调喘鸣音多发生于气管，主支气管,高调喘鸣音多发生于细支气管，毛细支气管,喘鸣部位：单侧或双侧，对称与否。,2、胸内气道阻塞症状及体怔呼气性喘鸣，一般无声音嘶哑。,定 性,年龄：新生儿及婴儿多为先天性疾病，而幼儿多为后天性疾病。,诱因：气管插管，感染，过敏，误吸。,病程：急性（炎症或异物吸入）；慢性（肿瘤，气管软化，血管环）：反复发作性（支气管哮喘）。,咳嗽性质，体位影响。,治疗效果。,定 性年龄：新生儿及婴儿多为先天性疾病，而幼儿多为后天性疾病,选择合适辅助检查,血像，嗜酸球计数，过敏原测定,血气分析,胸片,+,胸透,胸,CT,肺功能检查,纤支镜检查,支气管及血管造影,高速螺旋,CT,检查,选择合适辅助检查血像，嗜酸球计数，过敏原测定,正常喉部,正常喉部,正常的声门下结构,正常的声门下结构,正常气管,正常气管,会厌囊肿,会厌囊肿,喉蹼及声门下血管瘤,喉蹼及声门下血管瘤,迷走左肺动脉,迷走左肺动脉,结核,结核,支气管异物,支气管异物,气管异物,气管异物,典型病例,患儿,男,4,岁,主诉发热,咳喘,3,天,加重,1,天入院,体查呼吸促,70,次,/,分,右肺呼吸音减弱,左肺闻喘鸣音,胸片右肺不张,血气,PH 7.44 PCO,2,4.4KPa,p0,2,5.5kPa,纤支镜,:,右支气管阻塞,(,痰栓,),典型病例 患儿,男,4岁,气管肿瘤,气管肿瘤,婴幼儿喘息常见的疾病,常见,不常见 罕见,感染 先天性气道畸形,充血性心力衰竭,病毒,异物,(,气道，食道,),先天性血管异常,CT,支气管肺发育不良 纵膈肿瘤,MP,闭塞性细支气管炎,百日咳 免疫缺陷,结核,囊性纤维化,哮喘,婴幼儿喘息常见的疾病常见 不常见,首次喘息诊断,毛细,（病毒感染性喘息）,喘支,哮喘首次发作,肺 炎,支气管异物,支气管畸形合并感染,首次喘息诊断 毛细,迁延或持续或反复喘息诊断,首次病毒感染性喘息治疗不彻底,再发性喘息,气道畸形 ：气管,-,支气管软化、狭窄,血管发育畸形,:,双主动脉弓等,肺结核,:,肿大淋巴结压迫气道或支气管结核,支气管异物,免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染,闭塞性细支气管炎*,持续性细菌性支气管（细支气管）炎*,迁延或持续或反复喘息诊断首次病毒感染性喘息治疗不彻底,婴幼儿喘息的分类（我国,2008,）,我国对婴幼儿喘息的分类,：,早期一过性喘息,：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在,3,岁后喘息逐渐消失。,早期起病的持续性喘息,（,3,岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在,12,岁时仍有症状。,迟发性喘息,/,哮喘,：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征,。,洪建国等,.,儿童支气管哮喘,诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,2008, 46(10),：,745-753,46(10),：,745-753,婴幼儿喘息的分类（我国 2008）我国对婴幼儿喘息的分类：4,儿童哮喘的自然进程,年龄（岁）,喘息患病率,非过敏性喘息者,暂时性幼年喘息者,IgE,相关性喘息,/,哮喘,0 3 6 11,Martinez.,J Allergy Clin Immunol,1999;104:S169-S174.,儿童哮喘的自然进程年龄（岁）喘息患病率非过敏性喘息者暂时性幼,婴幼儿喘息的原因复杂,因,内因 不同,外因 不同,果,临床表现不同,婴幼儿喘息的原因复杂因,婴幼儿喘息的治疗,*,综合性,*感染相关病毒为主,无抗病毒的特效药,针对症状,*在现有的资料、证据下合理适当处理,解痉 短期,抗炎反应 长期,婴幼儿喘息的治疗*综合性,吸入疗法的概念,吸入疗法,是目前喘息治疗中,首选,的给药方法,1,2,吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效,2,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,. 2008;46(10):745-753,2.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206-16.,吸入疗法的概念吸入疗法是目前喘息治疗中首选的给药方法1,21,吸入药物给药途径哮喘治疗以吸入为首选,血循环,肺,口服,/,注射,血循环,肺,吸入,吸入药物给药途径哮喘治疗以吸入为首选血循环 肺口服血循,喷射雾化器工作原理,喷射雾化器工作原理,婴幼儿喘息与雾化治疗课件,雾化吸入应用时的注意点,由于婴幼儿,呼吸模式,/,波形,状态的特殊,，儿童雾化吸入时药物在肺部的沉积率低，应使用足量的药物雾化吸入治疗。,雾化吸入应用时的注意点 由于婴幼儿呼吸模式/波形,影响药物沉积的因素,雾粒大小,5,m,太大,0.5,m,太小,0.5-5,m,理想范围,中央气道5-10,m,（,气管和支气管）,中间气道3-5,m,（,支气管）,末梢气道0.5-3,m,(,末梢支气管，肺泡）,影响药物沉积的因素雾粒大小,吸气时,5,微米颗粒在支气管树中的行径,1.1,0.75,0.5,0.6,0.4,0.2,1.3mm,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,5um,V=10.8mm/s,0.9,影响药物沉积的因素,吸气时5微米颗粒在支气管树中的行径1.10.750.50.6,吸入疗法最适宜的雾粒大小,5,m,绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体,0.5,m,虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，,90%,药物微粒又可随呼气排出体外,雾粒大小,直径,1- 5,m,最为适宜,吸入疗法最适宜的雾粒大小5 m 雾粒大小,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10,m,10,m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in,human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时，,呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道,1,吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布,布地奈德二丙酸倍氯米松10 m10 m1.Sbirl,不同年龄适用的吸入装置,吸入装置,年龄范围, 5,years,雾化器,Adults,气雾剂+面罩式储雾罐,气雾剂+吸嘴型储雾罐,干粉剂,理想的装置,可用的装置,不推荐的装置,不同年龄适用的吸入装置吸入装置年龄范围20ml),用药量大，浓度低,有些药物可被超声波或加热破坏,(,糖皮质激素，蛋白质类,),药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀,气雾密度高，增加气道阻力,部件不能彻底清洗和消毒,病人耐受性差,雾化吸入装置的比较射流雾化器（喷射式）超声雾化器,中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出,1,：,强调,ICS,是哮喘长期控制的一线药物,2009GINA,指出,2,：,吸入疗法是,5,岁及以下儿童哮喘治疗的基石,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,.,2008,46(10):745-53.,2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and,Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：强调ICS是哮喘长期控,雾化吸入型糖皮质激素简介,吸入型糖皮质激素,(ICS),是强效的气道局部抗炎药物,目前布地奈德混悬液是唯一,FDA,批准的雾化吸入糖皮质激素,雾化吸入型糖皮质激素简介吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气,全身吸收,溶解,布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，,可在气道中快速溶解于粘液,Edsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,黏液纤毛转运,代谢,与受体相互作用,保留,摄取,气道动力学,全身吸收,沉积,水溶性,脂,溶性,ASL:,黏液毯,细胞膜,布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被,黏,液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德,具有,适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速,通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用,。,全身吸收溶解布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，Edsbck,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物,无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间,Brattsand R et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. Clin Ther. 2003;25:C28-41,布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活,吸入型糖皮质激素是目前,最有效的抗气道炎症药物,药物类型,吸入型糖皮质激素,白三烯受体拮抗剂,2,受体激动剂,控制炎症,+,+,降低气道高反应性,+,+,+,#,扩张支气管,+ *,+,+,+:,显著；,+:,轻微；,:,无；,* 长期使用；,#,气道稳定性效应,三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应,1,Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182,吸入型糖皮质激素是目前药物类型吸入型糖皮质激素白三烯受体拮抗,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效,1,。,膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径,2-3,。,刘晓鸣，卢思广,.,糖皮质激素膜受体的研究进展,.,国外医学儿科学分册,.2004,；,31,（,4,）：,221-223,Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:,current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722,Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效,胞内受体,膜受体,定位,细胞浆,细胞膜,数量,1,75-90%,10-25%,解离常数,1,19.5nM,239nM,两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过,S,zefler,SJ,et,al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:,worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.,布地奈德是唯一,FDA,批准的可用于,各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素,FDA,批准可用于雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德,二丙酸倍氯米松,地塞米松,曲安奈德,X,X,X,Szefler SJ,et al.Safety profi,Gibson PG, et al (2001),布地奈德,2400,g,安慰剂,0,10,20,30,40,p0.05,6,小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞,痰液中嗜酸性粒细胞,(%),布地奈德快速控制气道炎症,Gibson PG, et al (2001)布地奈德安慰剂,*,以地塞米松的强度为,1,目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择,1,卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，,2004; 56,布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，,是地塞米松的,980,倍,1,药物,受体结合力,人皮肤变白作用,水溶性（,g/mL),大鼠肺组织,人肺组织,全身用,地塞米松,1,1,1,*,100,吸入型,二丙酸倍氯米松,2.3,0.4,600,0.1,吸入型,布地奈德,7.8,9.4,980,14,*以地塞米松的强度为11卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，,布地奈德首过代谢率高雾化吸入临床安全性更高,药 物,首过代谢率,布地奈德,90%,以上,二丙酸倍氯米松,60%-70%,布地奈德首过代谢率高雾化吸入临床安全性更高药 物首过代谢率,布地奈德1,mg, bid.,反复用药后血浆与组织内药量变化,250,200,150,100,50,0,血浆,脂肪组织,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108,首剂后时间(小时),药物量(,ug),Thorsson et al. 1996, 1997,布地奈德全身脂肪组织中无蓄积,布地奈德1mg, bid. 反复用药后血浆与组织内药量变化2,雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效,雾化吸入糖皮质激素可有效,1,：,控制哮喘症状,改善肺功能,减轻气道炎症和气道高反应性,减少哮喘发作,降低哮喘死亡率,改善生命质量,1.,中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,. 2008,46(10):745-53.,雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效雾化吸入糖皮质激素可有效1：,1.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children.,J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.,雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物,ICS,2,RA,口服糖皮质激素,既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等,比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率,1,雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物ICS2RA口服糖皮质,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少,布地奈德混悬液雾,化吸入的不良反应很少,相对于全身糖皮质激素,的应用量而言小而安全,个别患者可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等,吸药后漱口、停药即可缓解或消失,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾个别患者可出现,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,毛细支气管炎,支原体肺炎,（有喘息症状者）,急性喉气管支气管炎,支气管肺发育不良,其他,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围支气管哮喘,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏,1,吸药后立即清洗脸部,1,如使用面罩,宜选用,密闭式面罩,最好在安静状态下吸入,1.,洪建国,.,吸入装置的研究进展,/,林江涛，殷凯生,.,哮喘防治新进展专题笔谈,.,北京：人民卫生出版社,. 2008:206-16,雾化吸入糖皮质激素的注意事项1.洪建国. 吸入装置的研究进展,雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的,推荐使用剂量及疗程,疾病,剂量及疗程,支气管哮喘,急性发作,轻度,起始剂量,1 mg,，在,4h,或,6h,后重复给药，直到症状缓解。,中重度,1mg,，每,30 min,雾化吸入,1,次，连用,3,次。后根据缓解情况，可,24h,重复一次雾化吸入布地奈德,1mg,，症状获得初步控制后可调至间隔,68h,用药，,23d,后逐渐过渡至间隔,812h,用药，并建议继续维持该剂量治疗至少,35d,（门急诊）或,57d,（住院部）。,长期控制治疗,起始剂量,0.51mg/d,，,13,个月后评估，如控制不良应考虑升级，升级后至少,46,周应再次评估直至哮喘控制。已达到控制后建议,3,个月后评估。若哮喘达到控制可考虑降级，每次下调布地奈德混悬液剂量,2550%,至最低维持剂量,0.25 mg/d,。若最低维持剂量下哮喘症状仍能维持良好控制至少一年，可考虑停药。,预先干预治疗,1 mg/,次，,2,次,/d,，连用,7d,咳嗽变异性哮喘,0.51.0 mg/,次，每天,12,次，一般不少于,68,周,感染后咳嗽,0.51 mg/,次，使用频次依病情而定，疗程可为,23,周。,婴幼儿喘息,重症,1 mg/,次，每,20min,一次，连续,3,次，雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为,4h,、,6h,、,8h,至,12h,。,中度喘息,1 mg/,次，,2,次,/d,，,23d,缓解期,从,1 mg/d,开始，逐渐减量，,13,个月调整，直至最小有效维持量（,0.25 mg/d,）。疗程个体化，酌情给予,3,、,6,、,9,或,12,个月吸入。,肺炎支原体肺炎,0.51 mg/,次，,2,次,/d,，,13,周,急性喉气管支气管炎,初始剂量,12mg,，此后可每,12h,雾化吸入,1mg,。也可,2mg/,次，每,12h,一次，最多用,4,次。,支气管肺发育不良,0.5 mg/,次，每天,2,次，疗程,14d,气管插管术中和术后,0.51 mg/,次，,46,次,/d,，疗程,35d,雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的疾病剂量及疗程支气管哮喘,总结,吸入糖皮质激素是哮喘治疗首选药物,雾化吸入给药方式相比,PMDI,更具有优势,布地奈德的药理特性优于其他糖皮质激素,雾化吸入布地奈德可广泛用于儿童呼吸系统疾病的治疗,总结吸入糖皮质激素是哮喘治疗首选药物雾化吸入给药方式相比PM,患儿，女，,7,月,主诉咳嗽声嘶,1,天，加重伴呼吸困难,6,小时入观,体查：吸气性三凹征,(+),双肺呼吸音对称，闻吸气 性喉鸣。,胸片,+,喉气道透视提示喉炎，未见明显支气管异物征像。,血气分析,PH 7.2 PCO,2,60mmHg, PO,2,72mmHg,（吸氧下）,五官科会诊考虑急性喉炎建议内科保守治疗,。,病例讨论,患儿，女，7月病例讨论,下一步怎么办,雾化吸入？,激素应用？,气管插管？,气管切开？,气道探查？加重喉损伤可能。（纤支镜？硬镜？风险大？医疗纠纷可能？）,再三追问病史，发病前曾经进食米饭（奶奶说绝对无骨头），假如误呛米饭会声音,嘶哑吗？（五官科会诊不考虑异物可能）,内科保守治疗如病情加重，呼吸衰竭怎么办。,下一步怎么办雾化吸入？,婴幼儿喘息与雾化治疗课件,婴幼儿喘息与雾化治疗课件,