COPD早期经验性治疗案例剖析ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD,早期经验性治疗,案例剖析,COPD早期经验性治疗案例剖析,病历,董,XX,，男，,83,岁，,入院时间：,2013-11-07,主因“慢性咳嗽、咳痰、喘息,40,年，急性加重,2,周”入院。,病历董XX，男，83岁，,简要病史,40,年前受凉后出现咳嗽,，咳痰，,经,药物治疗后好转,，,此后常于受凉后以及冬季发作,；,10,年前,咳嗽呈逐渐加重趋势，,轻,活动后,即,出现喘息,和嘴唇青紫，发作次数由每年,1-2,次逐渐,3-4,次，发作季节已无明显特征性，活动耐力逐年下降；,5,年前急性加重时出现双下肢轻,-,中度水肿，先后在不同医院,诊断为,“,慢性阻塞性肺疾病C,级和,D,级；,简要病史40年前受凉后出现咳嗽，咳痰，经药物治疗后好转，此后,简要病史,3,年来规律应用舒利叠,500/50ug,每天,2,次吸入，噻托溴铵,18ug,每天,1,次吸入治疗，同时行家庭氧疗，每天吸氧,10-15,小时。近,3,年每年因急性加重住院治疗,2-4,次；,2,周前着凉后咳嗽、咳痰、喘息加重，,咳暗红色粘液痰,，,粘稠不易咳出，呈拉丝状，,静息状态下感喘息，不能下床活动，可平躺,。,简要病史3年来规律应用舒利叠500/50ug每天2次吸入，噻,既往史,冠心病、高脂血症,曾有青霉素皮试阳性史,既往史冠心病、高脂血症,体格检查,体温,38.5,、脉搏,102,次,/,分、 呼吸,26,次,/,分、血压,163/86mmHg,;,神志模糊，嘴唇指端明显紫绀，咽部充血，咽后壁可见散在白色黏膜斑分布，颈静脉充盈明显，肝颈静脉回流症阳性；,桶状胸，肋间隙增宽，叩诊高清音，心界缩小，两肺闻及广泛哮鸣音、呼气明显延长，双下肺可闻及湿啰音，右下肺明显；,心律齐，,110,次,/,分，,P2A2,，剑突下心音强于心尖心音呈抬举样搏动，可闻及,2-3,级收缩期杂音腹平软，肝位肋下,2,厘米，质地中等，轻触痛，双下肢轻度水肿。,体格检查体温 38.5、脉搏 102次/分、 呼吸 26次,入院辅助检查（,2015-11-07,）,血气分析（吸氧,2L/min,）：,pH7.32 PCO,2,65,mmHg PO,2,64,mmHg HCO,3,-,32.3mmol/L SO,2,92%,；,血常规：白细胞,12,.66109/L,，中性粒细胞百分比,87.4%,；,C,反应蛋白,18.0mg/L,；嗜酸性粒细胞百分比,1%,。,入院辅助检查（2015-11-07）血气分析（吸氧2L/mi,辅助检查,九项呼吸道感染病原体检测（,-,）；,胸部,X,光片（,2013-11-06,）：双肺透光度增加，纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显；右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增大。,辅助检查,胸部,X,光片,（,2013-11-07,）,胸部X光片,入院诊断,1.,慢性阻塞性肺病急性加重期,2.,慢性肺源性心脏病（失代偿期）,3.II,呼吸衰竭,4,.,急性失代偿性呼吸性酸中毒,5.冠心病,7.高脂血症,入院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期,入院治疗,抗感染,化痰、解痉、平喘(甲泼尼龙等),无创呼吸支持,加强营养支持,保护脏器功能,监测血气、痰培养等,入院治疗抗感染,抗感染治疗和呼吸支持过程,第,1,天 莫西沙星,0.4g 1/,日；,第,2-12,天 联用哌拉西林他唑巴坦钠,4.5g 1/8,小时；,第,3,天出现精神症状停莫西沙星，改为阿奇霉素,0.5g 1/,日；（,3-12,天）,无创呼吸支持,1,天后，喘息仍持续，血气分析（氧流量,2L/,分）,pH7.43 PCO2,47,mmHg PO2,65,mmHg HCO3-28.6mmol/L SO292%,。）,在无创通气支持下，行气管镜检查：,抗感染治疗和呼吸支持过程第1天 莫西沙星0.4g 1/日；,电子气管镜检查所见,咽后壁及声门周围黏膜充血，水肿，表面可见散在分布的白色斑点,气管腔内较多白色斑块，周围黏,膜充血、水肿,镜下毛刷培养和灌洗培养念珠菌阳性,电子气管镜检查所见咽后壁及声门周围黏膜充血，水肿，表面可见散,抗念珠菌感染治疗过程,第,4-10,天 氟康唑注射液,0.4g 1/,日。,第,11,天起 氟康唑胶囊,0.3g 1/,日。,抗念珠菌感染治疗过程,糖皮质激素使用情况,入院,1-7,天,甲泼尼龙注射液,40mg 2/,日；,第,8,天,甲泼尼龙注射液,20mg 2/,日；,第,12,天,甲泼尼龙注射液,20mg 1/,日。,第,17,天,甲泼尼龙片,12mg 1/,日 口服序贯治疗并逐步减量,糖皮质激素使用情况入院1-7天,实验室检查,11,月,08,、,11,月,11,、,11,月,18,痰培养：白色念珠菌。,实验室检查11月08、11月11、11月18痰培养：白色念珠,实验室检查,实验室检查,综合治疗,解痉、化痰：,盐酸丙卡特罗片,12.5ug,口服,1/12,小时；,孟鲁司特钠片,10mg,口服,1/,晚；,盐酸氨溴索片,30mg,口服,3/,日；,羧甲司坦口服溶液,10ml,口服,3/,日；,吸入用异丙托溴铵溶液,500ug+,吸入用布地奈德混悬液,2ml,雾化吸入,3/,日。,综合治疗,出院诊断,1.,慢性阻塞性肺病急性加重期,2.,慢性肺源性心脏病（失代偿期）,3.II,呼吸衰竭,4,.,急性失代偿性呼吸性酸中毒,5.,念珠菌性口咽部及气管炎,6.冠心病,7.高脂血症,出院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期,案例讨论,案例讨论,Menzin,J,Am J Health-Syst Pharm,2009; 66:1711-1717,COPD,患者是真菌感染的高危人群,不同,j,基础疾病的比例,%,全美,1000,多家医疗机构,11,881,例,IFI,患者统计数据显示最易发生,IFI,的患者群体前三位是,COPD,、糖尿病、恶性血液病患者,Menzin J, Am J Health-Syst Pha,常见病原体：念珠菌，曲霉菌,Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010; 36(1): 153,2004-2008,年间美国,IFI,病原体的分布,(%),*,其它酵母包括,6,例马拉色菌属 ，,26,例肺孢子菌，,12,例红酵母，,21,例啤酒酵母和,6,例毛孢子菌,*其它霉菌包括,2,例支顶孢菌,9,例交链孢霉,3,例双极孢菌，,53,例镰刀霉，,10,例拟青霉菌,13,例赛多孢子菌，,6,例足分枝霉菌和,1,例白色簇孢霉,侵袭性真菌感染病原体分布,常见病原体：念珠菌，曲霉菌Pfaller MA, Criti,不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大,刘又宁 等,.,中华结核和呼吸杂志,2011,年第,2,期,.,中国,1998,年至,2007,年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大刘又宁 等.,COPD,患者发生真菌感染的危险因素,Clin Microbiol Infect,. 2010.16(7):870-877,2010,年，,Guinea,等对,2000-2007,年间西班牙一家三级医院的,239,名从下呼吸道分离出真菌菌株的,COPD,病人进行多变量回归分析,a:,入院,3,个月前,b:,入院到从,下呼吸道分离出,真菌,菌株,COPD患者发生真菌感染的危险因素Clin Microbio,念珠菌支气管炎临床及内镜特点,王洪武等 国际呼吸杂志 年 卷第 期，,1384-1387,念珠菌支气管炎临床及内镜特点王洪武等 国际呼吸杂志 ,肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染。气道真菌感染多发生于气管,支气管。,常见的病原体为念珠菌和霉菌。念珠菌性支气管炎是由于白色念珠菌侵入气管黏膜而引起的溃疡性伪膜性支气管炎；,气管镜下可见类似口腔念珠菌病的溃疡或白色斑块，涂片可见大量菌丝或芽孢，可初步诊断为念珠菌性支气管炎，最终确诊仍需内镜下活检病理证实,气管镜下所见及对气管黏膜进行刷检、灌洗液的培养是该病早期诊断的首选。,王洪武等 国际呼吸杂志 年 卷第 期，,1384-1387,肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染。气道真菌感染多发生于,念珠菌感染的免疫遗传相关性,Toll,样受体,1-r-,干扰素途径的单核苷酸多态性，其发生念珠菌血症的风险增加；,对全基因的筛选实验中，已发现,3,个与念珠菌血症易感基因，如果,ICU,患者携带,2,个或以上这种基因，发生念珠菌血症的风险是非携带者的,19,倍。,N Engl J Med 2015;373:1445-56.,念珠菌感染的免疫遗传相关性Toll样受体1-r-干扰素途径的,按,GOLD,阶段分级，真菌定植和,IPA,与激素治疗量和入院前后抗生素治疗发生百分比的相关性,Journal of Infection (2012) 65, 447-452,GOLD,和,，激素累积量,700mg,住院期前后抗生素的使用同较高的,IPA,发生率相联系，提示,COPD,严重程度与真菌定植和感染明显相关。,按GOLD阶段分级，真菌定植和IPA与激素治疗量和入院前后抗,新近对真菌感染和致敏的认识,真菌能够在两个方面作用于肺：定植致敏或病原菌引起感染；,部分耐热真菌在肺部可以引起过敏和感染，导致一系列以气管、支气管和肺部损伤为特征的临床表现，,主要是酵母菌、霉菌和青霉菌属；,本身存在肺部基础疾病的患者，当出现丝状真菌或酵母菌重度定植时，可导致真菌性支气管炎的发生。典型表现为：痰液中大量真菌生长，唑类抗真菌药物疗效好。真菌性支气管炎患者也可以没有真菌相关,IgE,水平升高。,Kerry Woolnough,，,et al.,Curr Opin Pulm Med 2015, 21:3947,新近对真菌感染和致敏的认识真菌能够在两个方面作用于肺：定植致,致敏性真菌气道疾病：病理生理和临床诊断的考虑,Kerry Woolnough,，,et al.,Curr Opin Pulm Med 2015, 21:3947,致敏性真菌气道疾病：病理生理和临床诊断的考虑 Kerry W,除曲霉外的致敏性气管肺真菌病,Anuradha Chowdhary,et,al. Crit Rev Microbiol, 2012: 119,除曲霉外的致敏性气管肺真菌病Anuradha Chowdha,Prevalence of fungi other than Aspergillus species reported as etiologic agents of allergic bronchopulmonary mycosis(n=159),Anuradha Chowdhary,et,al. Crit Rev Microbiol, 2012: 119,9,5%,的,ABPM,由念珠菌属引起,Prevalence of fungi other than,气道真菌的定植能够发生在哮喘、,COPD,和肺囊性肺纤维化患者中,气道真菌的定植能够发生在哮喘、COPD和肺囊性肺纤维化患者中,真菌致敏影响了,310 %,人群；,真菌致敏在哮喘和,CF,常见，特别在严重疾病时流行病学的估计能够到,70 %,，,COPD,为,8.513 %;,Mycopathologia (2014) 178:457463,真菌致敏影响了310 %人群；Mycopathologia,COPD,并发念珠菌性支气管炎的特点,COPD,并发念珠菌性支气管炎时临床上主要表现为咳嗽、咳痰费力、痰液黏稠拉丝状、痰中带血丝；,如呼吸道的感染和致敏同时发生，可出现严重和难以控制的支气管痉挛，临床上表现为两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差，胸部影像学上无典型征象。,COPD并发念珠菌性支气管炎的特点COPD并发念珠菌性支气管,COPD,、哮喘患者可能出现感染和定植致敏并存，患者出现咳嗽症状反复加重，痰液黏稠拉丝状，出现严重和难以控制的支气管痉挛，表现为两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差时，都需要关注念珠菌的情况，早期干预,念珠菌检测,同一部位标本两次阳性,两个或以上部位标本阳性,支气管镜下白斑,镜下菌丝相,COPD、哮喘患者可能出现感染和定植致敏并存，患者出现咳嗽症,2009 IDSA,指南推荐念珠菌病经验性治疗,Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335.,药物选择,指南推荐,2009 IDSA 指南推荐念珠菌病经验性治疗Pappas,Parulekar AD, et al. Curr Opin Pulm Med 2015 ;21(1):48-54.,重症哮喘的抗真菌治疗,Parulekar AD, et al. Curr Op,抗真菌治疗对,SAFS,和,ABPA,的影响,显著减少皮质激素的用量,;,显著改善了,PFT,和,FEV1.0,的水平,;,显著降低了嗜酸性细胞的水平,;,显著减少真菌变应原吸附试验阳性率,;,显著减少了哮喘的急性发作，延长了发作间期,.,。,Moss RB,.,Eur Respir J.,2013 ,5,抗真菌治疗对SAFS和ABPA的影响显著减少皮质激素的用量;,总结,COPD,是真菌感染和定植致敏的高发人群；,GOLD C,和,D,级，长期激素和住院期前后抗生素的使用与真菌定植和感染明显相关；,气管镜下可见类似口腔念珠菌病的溃疡或白色斑块，涂片可见大量菌丝或芽孢，可初步诊断为念珠菌性支气管炎，刷检、灌洗液的培养有助于该病的早期诊断；,COPD,患者出现咳嗽症状反复加重，痰液黏稠拉丝状，出现严重和难以控制的支气管痉挛，两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差时，需要关注念珠菌感染和定植致敏并存的可能，早期进行治疗干预。,总结COPD是真菌感染和定植致敏的高发人群；,