中国妊娠期肝内胆汁淤积症ICP指南

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,导 言,妊娠期肝内胆汁淤积综合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域及种族差异。目前，我国无确切的ICP流行病学资料，迄今国际上尚无有关ICP的一致诊疗意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决ICP诊治中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。,1,1、孕妇因素：,年龄35岁,具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史,家族中有ICP病史,前次妊娠有ICP病史（有报道再次妊娠ICP复发率在40%-70%）,一、高 危 因 素,2、本次妊娠因素：,双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚）,人工受精后孕妇,一、高 危 因 素,1、皮肤瘙痒：,主要首发症状,初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引起失眠。,70%以上发生在孕晚期，平均孕周为30周，也有少数孕中期出现。,大多分娩后24-48小时缓解，少数1周或1周以上缓解。,二、临 床 表 现,2、黄疸：,瘙痒后2-4周部分患者可出现,发生率20%-50%,多数仅轻度黄疸，分娩后1-2周内消退,二、临 床 表 现,3、皮肤抓痕：,不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现,二、临 床 表 现,4、其他表现：,少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢,极少数出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，后者可能增加产后出血风险,二、临床表现,1、胆汁酸系列：,其改变是ICP最主要的实验室证据,目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献报道评价：ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评价ICP严重程度；甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标）,三、辅 助 检 查,2、肝酶系列：,AST、ALT水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2-10倍，分娩后10天左右正常，不遗留肝脏损害；,三、辅 助 检 查,2、肝酶系列：,血清-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损害快速而特异的指标。在ICP诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶；,血清-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显著升高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但作为评估ICP严重程度的指标未见支持性证据。,三、辅 助 检 查,3、胆红素系列：,一般总胆红素水平正常或轻度升高，平均30-40mol/L，最高不超过170mol/L，以直接胆红素升高为主,4、肝炎病毒学系列检查：,单纯ICP者，肝炎病毒学系列检查为阴性,三、辅 助 检 查,5、肝脏B超检查：,ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超检查对ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义,6、肝脏病理检查：,肝组织活检是有创性操作，尽在诊断不明，而病情严重时进行,三、辅 助 检 查,7、胎盘病理检查：,ICP孕妇胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。,尚无证据显示ICP胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇胎盘存在差异。,三、辅 助 检 查,1、妊娠期筛查：,产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化,妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸水平,ICP高危因素者，孕28周测定血甘胆酸水平，正常者3-4周后复发,一般孕妇32-34周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸水平,四、诊 断,2、诊断的基本要点：,起病大多数在孕晚期，少数在孕中期,以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻度黄疸,全身状况良好，无明显消化道症状,可伴肝功能异常，主要是AST和ALT轻中度升高,可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主,分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正常,四、诊 断,3、确诊要点：,甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特异性强、敏感性弱,空腹检测血甘胆酸水平10.75mol/L（正常值5,61mol/L）或总胆汁酸10mol/L可诊断为ICP,四、诊 断,4、严重程度判断：,轻度：生化：血清总胆汁酸10-39mol/L，甘胆酸10.75-43mol/L，总胆红素21mol/L，直接胆红素6mol/L，丙氨酸氨基转移酶200U/L，天冬氨酸氨基转移酶200U/L。临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。,四、诊 断,4、严重程度判断：,重度：生化：血清总胆汁酸49mol/L，血清甘胆酸43mol/L，总胆红素21mol/L，直接胆红素6mol/L，丙氨酸氨基转移酶200U/L，天冬氨酸氨基转移酶200U/L。临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状，34孕周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者无明显其他症状。,四、诊 断,1、目标：,缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。,五、治 疗,2、病情监测：,孕妇生化指标监测：,血甘胆酸10.75-21.5mol/L、总胆汁酸10-20mol/L或丙氨酸氨基转移酶100U/L且无宫缩者，若孕周32周，1-2周复查；若孕周32周，1周复查,血甘胆酸21.5mol/L、总胆汁酸20mol/L或丙氨酸氨基转移酶100U/L，无论孕周大小，需1周复查,五、治 疗,2、病情监测：,胎儿宫内状况监测：,胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎动减少、小时、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。,胎儿电子监护：NST推荐33-34周，每周1次，34周后每周2次。ICP有无任何预兆胎死宫内可能，产程初期OCT异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值。ICP阴道分娩者产程初期常规做宫缩负荷试验。,五、治 疗,2、病情监测：,胎儿宫内状况监测：,脐动脉血流分析：S/D对预测围产儿预后可能有意义，建议孕34周后每周检测一次。,产科B超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，对ICP胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待研究,羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICP孕妇常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用。,五、治 疗,3、门诊管理：,门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血甘胆酸21.5mol/L或总胆汁酸20mol/L、丙氨酸氨基转移酶100U/L，且无规律宫缩。,方法：口服降胆酸药物，7-10天1个疗程。,评估：根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆酸或总胆汁酸接近正常。,随访：缩短产检间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，病情无好转，则需住院治疗,五、治 疗,4、住院患者标准：,血甘胆酸21.5mol/L或总胆汁酸20mol/L、丙氨酸氨基转移酶100U/L和（或）出现黄疸。,ICP患者出现规律宫缩,ICP患者瘙痒严重者,门诊治疗无效者,伴其他情况需立即终止妊娠者,孕周在28-32周后的ICP患者,五、治 疗,5、一般处理：,低脂饮食,适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，计数胎心胎动,每日吸氧3次，每次30min，改善胎儿胎盘供氧,局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但疗效不明确,重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病治疗,五、治 疗,6、药物治疗：,基本原则,安全、有效、经济及简便的原则。目前尚无一种药物能治愈ICP。无论哪种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。,五、治 疗,6、药物治疗：,降胆酸基本药物,熊脱氧胆酸：缺乏大样本随机对照试验，但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面均有优势，推荐作为ICP治疗一线药物，但停药后可出现反跳现象。剂量：15mg,kg,-1,d,-1,的剂量，分3次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量每日1.5-2.0g,五、治 疗,6、药物治疗：,降胆酸基本药物,S-腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳，建议作为ICP临床二线用药或联合治疗。剂量：静脉滴注每日1g，疗程12-14d，口服500mg，每日2次。总胆汁酸和甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日2g。,五、治 疗,6、药物治疗：,降胆酸药物联合治疗,尚无统一的联合治疗方案。较集中的联合方案是：UDCA 250mg每日3次口服，联合SAMe 500mg每日2次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化治疗。建议重症、进展性、难治性ICP患者考虑联合治疗。,五、治 疗,6、药物治疗：,辅助治疗,护肝治疗：血清肝酶升高，其他指标未见异常者，降胆汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担。,改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。,血浆置换：重症ICP治疗，不列入诊疗常规。,维生素K应用：支持产前使用维生素K减少出血风险。,五、治 疗,1、终止妊娠时需考虑的因素：,孕周：ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。,病情严重程度：包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后便会等，但无具体标准。,胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎心监护指标异常之间有相关性。,六、产 科 处 理,2、ICP孕妇产科处理：,继续妊娠并严密观察：,血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸30mol/L，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周40周，可等待自然临产经阴道分娩；,孕周34周时，尽可能延长孕周。,六、产 科 处 理,2、ICP孕妇产科处理：,尽早终止妊娠：,孕周37周，血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸30mol/L，伴有黄疸，总胆红素20mol/L；,孕周34-37周，血甘胆酸64.5mol/L或总胆汁酸40mol/L，伴有黄疸，总胆红素20mol/L；或寄往因ICO致围产儿死亡者，此次妊娠达34周，又诊断重度ICP；,孕周32-34周；重度ICP，宫缩大于4次/h或强度大于30mmHg，保胎药物治疗无效者；,重度ICP；孕周28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。,六、产 科 处 理,2、ICP孕妇产科处理：,权衡后综合考虑：,孕周34-37周，血清甘胆酸43-64.5mol/L或总胆汁酸30-40mol/L；,孕周34周时，血甘胆酸64.5mol/L或总胆汁酸40mol/L；,ICP合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期。,六、产 科 处 理,3、阴道分娩：,指征：ICP轻度；无产科其他剖宫产指征者；孕周40周。,引产和产程管理：引产：注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧；产程管理：初期常规行OCT检查，产程中密切监测宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎窘，放宽手术指征。,六、产 科 处 理,