替罗非班在ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中的应用研究

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,替罗非班在,ST,段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中的应用研究,The Applied Research of the Tirofiban inST-segment elevation myocardial infarction in emergency Interventional treatment,背景,ACS,病理生理,血栓,微血管阻塞,血小板,-,凝血酶微栓塞,斑块破裂,1st,2nd,3rd,CK-MB,CK-MB,CK-MB,Cutoff,TnT Curve,embolus,embolus,embolus,炎症、痉挛,内皮细胞功能混乱,白色血栓 血流不完全阻塞,UAP,、,NSTEMI,红色血栓 血流完全阻塞,STEMI,非,ST,段抬高,ACS,病理生理,在斑块破裂处纤维蛋白原,通过血小板的,GP IIb-IIIa,受体相互交联,血小板,纤维蛋白原,斑块破裂,GP IIb-IIIa,富含血小板血栓在,冠脉内形成部分堵塞,未堵塞管腔,血栓,动脉壁,ST,段抬高,MI,病理生理,在斑块破裂处纤维蛋白,网使聚集的血小板稳定,血小板,红细胞,纤维蛋白网,GP IIb-IIIa,血栓完全堵塞冠脉,斑块破裂,血小板活化与聚集,非闭塞性血栓,急性综合征,:,冠状动脉,脑血管,外周,闭塞性血栓,愈合与溶解,斑块生长,动脉粥样硬化血栓形成与进展,血小板活化与聚集的核心作用,血栓形成的过程,内皮损伤内皮下胶原暴露,血小板活化,血小板粘附,释放颗粒和,TXA2,ADP,TXA2,IIa,启动凝血途径,内源性,外源性,GPb/a,受体,暴露,结合纤维蛋白原,血小板聚集,凝血酶,胶原,5-,羟色胺,肾上腺素,ADP,血小板活化,TXA,2,活化的血小板,COX,环氧化酶,抑制剂,ADP,受体,拮抗剂,Gp IIb/IIIa,受体拮抗剂,Gp,IIb/IIIa,受体,主要抗血小板药物作用机制,目的,冠脉血流,心肌灌注,安全性,有效性,监测指标,STEMI,患者,PCI,术后,替罗非班,资料和方法,收集心内科,07,年,3,月至,08,年,12,月收住的急性心梗患者中的急诊冠脉造影提示梗死相关动脉血流,TIMI 0,1,级并行,PCI 128,例患者的临床资料。,替罗非班组,（,n=64,）,收集所有病例的,临床,和,冠脉造影,资料,对照组,（,n=64,）,观察指标,TIMI,血流分级,心电图,sumSTR,心肌显色分级,心功能测定,住院期间主要心血管事件,观察指标,安全性,无复流,入选标准,持续性胸痛,30 min,含服硝酸甘油不缓解。,心电图两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高,肢体导联,0.1 mV,胸前导联,0.2 mV,。,心肌型肌酸激酶同工酶（,MB-isoenzymeof creatine kinase,CK-MB,）超过正常值上限两倍,肌钙蛋白,T,或,I,阳性。,发病在,12 h,内。,年龄,75,岁。,排除标准,对受试药品中成份过敏者。,心源性休克及心肺复苏史。,近期（,6,个月）有重大手术或外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史。,既往凝血功能障碍血小板减少及贫血病史，血小板减少,100109/L,。,重度肾功能不全（肌酐,176.8 mol/L,），慢性血液透析。,治疗前未能有效控制的高血压（收缩压,180 mmHg,和（或）舒张压,110 mmHg,）。,活动性出血，如,4,周以内的消化道或泌尿道出血，或有明确的溃疡病病史，伴有视网膜病变的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。,排除标准,高度怀疑有主动脉夹层或动脉瘤。,就诊前,2,周严重创伤或创伤性操作。,近期深动脉穿刺史。,1,年内的脑血管病史,1,个月内大的外科手术或严重躯体创伤史,新近（,6,个月内）颅脑或脊柱手术史。,妊娠期妇女。,长期使用口服抗凝剂，如华法林等。,年龄超过,75,岁。,给药方法,两组患者术前均嚼服肠溶阿司匹林,300 mg,口服氯吡格雷,450 mg,。对照组直接行,PCI,术,替罗非班组先给予负荷量替罗非班,10g/kg,3 min,内静脉注射,完毕再行,PCI,负荷量后以替罗非班,0.15g.kg-1.min-1,微量泵持续泵入,24,36 h,。年龄,70,岁或肾功能不全者首次负荷量减半。两组术后均转入冠心病监护病房监护,术后应用拜阿司匹林,300 mg/d,，,1,个月后改为,100 mg/d,终生服用，氯吡格雷,75 mg/d 12,个月。低分子肝素皮下注射,每,12h 1,次,3,5 d,。两组均常规应用他汀类调脂药、,受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类等。,结果,替罗非班组,(n=64),对照组,(n=64),P,值,性别,男,女,46,（,71.9%,）,18(28.1%),43(67.2%),21(32.8%),年龄,(,岁,),吸烟,(,例,),饮酒（例）,合并糖尿病（例）,合并高脂血症（例）,合并高血压病（例）,高血压病,1,级,高血压病,2,级,高血压病,3,级,心率,(bpm),术前心率,术后心率,干预时间,(h),59.0910.10,41(64.1%),32(50.0%),19(29.7%),27(42.2%),31,（,48.4%),3(4.7%),7(10.9%),21(32.8%),72.5912.15,80.3612.34,4.921.84,61.0510.10,39(60.9%),36(56.3%),16(25.0%),28(43.8%),32(50.0%),4(6.3%),5(7.8%),23(35.9%),70.3111.32,80.0810.94,4.881.23,0.276,0.715,0.479,0.552,0.858,0.900,0.274,0.892,0.866,表,1,两组患者基本临床资料比较,替罗非班组,(n=64),对照组,(n=64),P,值,梗死相关血管（例）,LAD,LCX,RCA,病变血管支数（例）,单支病变,双支病变,三支病变,39(60.9%),3 (4.7%),22(34.4%),18(28.1%),22(34.4%),24(37.5%),36(56.3%),4 (6.3%),24(37.5%),23(35.9%),21(32.8%),20(31.3%),0.840,0.608,表,2,两组患者冠脉照影血管病变情况比较,替罗非班组,对照组,p,值,级,级,级,级,级,级,级,级,LAD,3(5.4%),4(7.1%),42(75%),7(12.5%),4(7.5%),10(18.9%),30(56.6%),9(17.0%),0.180,RCA,5(13.9%),7(19.4%),16(44.4%),8(22.2%),3(9.4%),7(21.9%),11(34.4%),11(34.4%),0.644,LCX,9(31.0%),10(34.5%),8(27.6%),2(6.9%),6(23.1%),8(30.8%),8(30.8%),4(15.4%),0.722,表,3,两组患者冠脉照影后病变血管狭窄程度比较,冠状动脉狭窄根据直径变窄百分率分成四级：,级：,25%,49%,；,级：,50%,74%,；,级：,75%,99%,；,级：,100%(,完全闭塞,),术前（例,%,）,术后（例,%,）,组别,例数,3,级,2,级,1,级,0,级,3,级,0-2,级,替罗非班组,对照组,64,64,13(20.3%),9(14.1%),5(7.8%),2(3.1%),7(10.9%),4(6.3%),39(60.9%),49(76.6%),60(93.8%),52(81.3%),4(6.3%),12(18.8%),表,4,两组,PCI,术前、术后,IRA TIMI,血流情况,注：与对照组比较，,P,=0.0330.05,PCI,术前,TIMI,血流比较,PCI,术前冠脉血流,0,3,级发生率两组比较差异无统计学意义,(P=0.265);,但替罗非班组血流达,TIMI 2,3,级高于对照组（,28.1%vs 17.2%,),PCI,术后,TIMI,血流比较,PCI,术后替罗非班组与对照组,TIMI 3,级血流发生率分别为,93.8%,和,81.3%PCI,术后替罗非班组与对照组,TIMI 0,2,级发生率分别为,6.3%,和,18.8%,表,5,两组,PCI,术后不同时间,sumSTR,的比较,替罗非班组,(n=64),对照组,(n=64),P,值,术后,90 min,（例,%,）,36(56.3%),24(37.5%),4(6.3%),47(73.4%),14(21.9%),3(4.7%),52(81.3%),11(17.2%),1(1.6%),20(31.3%),34(53.1%),10(15.6%),32(50.0%),23(35.9%),9(14.1%),40(62.5%),20(31.3%),4 (6.3%),0.0040.05,0.0890.05,0.0060.05,0.0690.05,0.0180.05,0.1710.05,CR,PR,NR,（,sumSTR70%,）,（,30%,sumSTR,70%,）,（,sumSTR,30%,）,术后,24 h,(,例,%,）,CR,PR,NR,（,sumSTR70%,）,（,30%,sumSTR,70%,）,（,sumSTR,30%,）,术后,1,周,(,例,%,）,CR,PR,NR,（,sumSTR70%,）,（,30%,sumSTR,70%,）,（,sumSTR,30%,）,替罗非班组,PCI,术后,90min,心电图,ST,段完全回落率,56.3%,明显高于对照组,31.3%(P=0.004),有统计学意义,.,替罗非班组,PCI,术后,24h ST,段完全回落率,73.4%,明显高于对照组,50.0%(P=0.006),有统计学意义,.,替罗非班组,PCI,术后,1,周,ST,段完全回落率,81.3%,明显高于对照组,62.5%,（,P=0.018),有统计学意义,.,两组患者心功能比较,替罗非班组术后,LVEF,（,%,）,(60.479.26)%,较对照组,(52.7312.48)%,明显提高（,P0.05,0.4740.05,0.0280.05,0.0190.05,表,6,两组患者,PCI,术后,MBG,及术中再灌注心律失常的比较情况,两组患者术后,MBG,比较,替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组,(1.6%vs 10.9%P0.05,）。,两组患者术中再灌注心律失常和术后无复流比较,替罗非班组术中再灌注心律失常发生率,9.4%,明显低于对照组,25.0%,（,P0.05),。术后无复流发生率，替罗非班组明显低于对照组（,6.3%vs 18.8%P0.05,）。,表,8,两组患者术后住院期间资料,(,例,%),替罗非班组,(n=64),对照组,(n=64),P,值,压迫止血时间（,min,）,37.695.68,25.615.05,P0.01,术后,LVEF,（,%,）,60.479.26,52.7312.48,P0.05,术后无复流,4,（,6.3%,）,12(18.8%),0.0330.05,牙龈出血,3(4.7%),2 (3.1%),0.6480.05,颅内出血,0,0,便潜血,2(3.1%),1 (1.6%),0.5590.05,尿潜血,9(14.1%),6 (9.4%),0.4100.05,组别,例数,APTT(s),Hb,（,g/L,）,PLT,（,10,9,/L,）,术前,术后,术前,术后,术前,术后,替罗非班组,64,29.354.35,57.407.32,147.6315.93,131.6113.73,233.3079.86,209.6365.69,对照组,64,30.085.76,45.248.37,140.5314.53,126.9815.42,243.5876.64,2