医疗大数据与病案智量管理课件

,12/28/2021,#,医疗大数据与病,案,智,量,管理,医疗大数据与病案智量管理,1,目录,一、病案人员的“难处”和应对方法,二、D,R,G/,D,I,P,下的结算清单管理,目录一、病案人员的“难处”和应对方法二、DRG/DIP下的结,2,病案人员,的,“难处”和应对方法,病案人员的“难处”和应对方法,3,病案人员的“难,处”,DRG/DI,P,支付后，病例差额结余，皆大欢喜，但若病例出,现亏损，这个,“,锅,”,我背还是不背？,责 任 越 大 头 越 大,病案人员的“难处”DRG/DIP支付后，病例差额结余，皆大欢,4,解决病案人员的“难处,”,两个招,责任界定，问题识别,分清楚到底是不是病案的 “锅”：是否按照编码规 则编码、是否漏编手术操 作、是否漏编诊断、是否 未及时与医生沟通,主抓数据质量,管理提效，数据赋能,从源头断“锅”：提升临 床和编码员的整体水平；持续追踪；精准“治疗”,主抓病案管理机制,解决病案人员的“难处”两个招责任界定，问题识别管理提效，数据,5,1、责任界定：病案编码,是,否有,问,题？,逐渐从事后分析转向事前、事中管,理,（管,理,要快）,1、责任界定：病案编码是否有问题？逐渐从事后分析转向事前、事,6,1、责任界定：病案编码,是,否有,问,题？,大数据下问题病例统计,1、责任界定：病案编码是否有问题？大数据下问题病例统计,7,1、责任界定：病案编码,是,否有,问,题？,1、责任界定：病案编码是否有问题？,8,1、责任界定，问题识别,准,将编码规则库、地区规则 和医院自定义规则嵌入系 统之中，自动识别问题病 案，“靶向治疗”,全,将收费与编码联动，自 动提示漏填手术等,编码过程有迹可循，智能辅助减少编码失误,编码规则太多，逻辑项不清，另编遗忘,识别医生漏填的手 术操作太耗时费力,1、责任界定，问题识别准将编码规则库、地区规则 和医院自定义,9,1、责任界定，问题识别,手术操作漏填提示,诊断合并进入,MCC,组,1、责任界定，问题识别手术操作漏填提示诊断合并进入MCC组,10,2、管理提效，数据赋能,医生病案首页与编码后的首页质,量,对比,识别编码知识掌握较差的科室,浮现医生薄弱点，,针对性个性化,进行管理和培训,质控医生低编或者高套,编码与临床沟通记录沟通留痕，双,向,认可,编码员工作量统计和点数贡,献,量化,考,核，,数,据说话,持续改进，共同提高，规则库积,累,，病,案,规则,持,续更新,医生与编码员是合作而,非,对立,2、管理提效，数据赋能医生病案首页与编码后的首页质量对比编码,11,病案管理,修改前后留痕 双向提示,医生与编码员的诊断不一 致，入组差异超过2倍,病案管理修改前后留痕 双向提示,12,病案管理,改进成果，一目了然,病案管理改进成果，一目了然,13,病案管理,首页质控编码后分组变化,-,加强与临床沟通,病案管理首页质控编码后分组变化-加强与临床沟通,14,病案管理,做好事后评价,-,病案质量持续整改,病案管理做好事后评价-病案质量持续整改,15,病案规则持续更新,病案规则持续更新,16,非病案问题的亏损,识别：,科室分析、病种分析、结构分,析,、标,杆,对比,找对策：,降成本、调结构、定策略（内部,优,化，,外,部争,取,）,非病案问题的亏损识别：科室分析、病种分析、结构分析、标杆对比,17,挖掘医院优势病组,挖掘医院优势病组,18,DRG,时代，医院面临着,系,统性,的,挑战,，,病案,、,医保,、,质控,、,临床,、,信息,、,财务,等,部门,在,各自,环,节中,承,担 着重要作用。需要通盘,部,署、,分,工协,作,、精,准,施,策,，,打出,“,组合,拳,”。,DRG时代，医院面临着系统性的挑战，病案、医保、质控、临床、,19,DRG/DIP下的结算清单管理,DRG/DIP下的结算清单管理,20,医疗大数据与病案智量管理课件,21,医疗大数据与病案智量管理课件,22,医保结算清单质控,医保结算清单质控,23,（一）主要手术填写错误,根据CHS,-,D,R,G,细分组方案，主手术为单侧单纯乳房 切除术伴区域性淋巴结切除,术,(85.4303),会进入,JA2,（乳房恶性肿瘤根治性切除术）病组；单侧乳房切除 术85.4100 x001,会进入JB2（乳腺切除手术）病组。,JA2,比JB2病组权重高，支付标准高了将近4倍。,（一）主要手术填写错误根据CHS-DRG细分组方案，主手术为,24,（二）主诊断与主手术,不,匹配,（,无法,入,组）,主要诊断与主手术不匹,配,，建 议调整主手术为剖宫产,术,，子 宫下段横切口（74.101）与 主诊断匹配。,00组进行统一标准支付,（二）主诊断与主手术不匹配（无法入组）,25,（三）进入,QY,病组影,响,结算,进入,Q,Y组，按当地,Q,Y组进行,分,组,1.按总费用的40%,或,更,低,比,例,支付,2,.,设置权重，,RW,一般在0.1,9,-,0.67,（三）进入QY病组影响结算,26,（四）医保支付下质量,及,绩效,监,管,项目,自评内容,分值,评分标准,1.病案质量管理,（10,分）,1.1严格按照病案学标准正确填写主,要诊断、次要诊断、主要手术、次要,手术等。病案首页填写完整、规范。,10分,考核检查时病案填写不规范的例数每达到 所抽取的病例1%时，扣2分，最多扣5分,；发现违规例数每达到所抽取的病,例,0.,5%时扣2分，最多,扣,10分。两项合计最多扣 10分。,2.,编码管理（3分）,2.1严格执行医保信息业务编码标准,。,2分,违规1例,扣,1分。,2.2及时动态维护医保信息业务编码,。,1分,未及时维护,1,例扣,1,分。,3.,病案指标（10分）,入组率,5分,99%,准确率,5分,95%,（四）医保支付下质量及绩效监管项目自评内容分值评分标准考核检,27,