DVT形成预防和护理措施

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深静脉血栓的预防和护理,雷春华,DVT 的 预 防 措 施,内 容,概念及国内外进展动态,评 估 方 法,1,3,2,DVT观看要点，宣教内容,4,骨科大手术患者包括髋、膝置换，髋部骨折手术均为VTE极高危人群,流行病学调查证明亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需,常规预防,DVT,2023年亚洲静脉血栓预防指南,在承受全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部四周骨折的患者推举承受以下一种方式预防：低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、华法林及阿司匹林联用间歇充气加压装置。,关于高出血风险：尚无证据显示亚洲人比欧洲人有更高的出血风险。,对于承受骨科大手术的患者，推举LMWH术前12h以上或术后12h以上给药，达比加群术后1-4小时给药，利伐沙班术后6-8小时给药，阿哌沙班2.5mg BID术后12-24小时开头给药。,THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间至少10-14天。证据说明THR术后静脉血栓栓塞形成的危急性可持续1个月，推举高危患者抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天。,4,N.C.LIEW,et al.Int Angiol 2023;31:501-516.,国内,邱贵兴等报道,髋关节及膝关节置换术后DVT发生率,LMWH低分子肝素钙预防组 11.8%(8/68),未预防组 30.8%(16/52),两组发生率的差异有统计学意义(P0.05),余楠生等报道,髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402),膝关节置换术后DVT发生率 58.2%(109/187),概念：,深静脉血栓形成 肺栓塞,一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症,（VET）,是,指血液在,静脉,内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多,深静脉血栓塞形成,DVT,是,指血液在,深静脉,内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多,肺动脉血栓栓塞症,PE,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,DVT形成的机制,静脉血流滞缓,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的,首要因素,静脉壁的损伤,a化学性损伤、b机械性损伤 c感染性损伤,血液高凝状态,是引起静脉血栓的,基本因素,之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。,常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT,A中心型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、苦痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,B四周型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀苦痛和压痛，Homans征+，立刻足背屈使腓肠肌紧急时，可激发苦痛。,C混合型：血栓布满于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、苦痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,现代护理的进展方向防治结合,深静脉血栓重在预防,预防在先,加强评估,准时处理,预防,DVT,首先,：,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危急？,危急的程度如何？,预防DVT首先正确评估病人：,评估对象,大手术后,各种卧床病人,评估内容,询问患者的安康史，既往有无疾病、手术等诱因。,评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞病症,询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，实行预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施,DVT的帮助检查,血浆D二聚体测定,彩色多普勒超声探查,静脉造影：是DVT诊断的“金标准”,放射性核素血管扫描检查,螺旋CT静脉造影,观看要点,1、患肢有无肿胀：最常见的主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观看患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动状况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。,2、观看患肢苦痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度上升，可能发生静脉血栓。,观看要点,3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛Homans征，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,4、行溶栓病人观看：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。,5、肺栓塞PE病症：观看有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞PE病症,加强宣教 提高患者的警觉性,讲解DVT的病因及后果,讲解引起DVT的危急因素,严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂,早期活动重要性、指导功能熬炼。冬季保温,讲解下肢DVT常见的病症，如有不适准时告知,预防,DVT,的措施,根本预防,物理预防,药物预防,基本预防,物理预防,药物预防,1,抬高,患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察,2,避免下肢静脉穿刺,，特别是反复穿刺、尤其是,左侧,3,避免脱水,4,戒烟戒酒,控制血糖血脂,5多作深呼吸及咳嗽动作,6,手术操作,轻巧 避免静脉内膜损伤,7规范下肢,止血带,的应用,8鼓励患者,主动活动,尽早下床,遵医嘱：,足底静脉泵,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,下列情况禁用,：,充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞,下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,遵医嘱正确应用：,低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH,慎用止血药,绝对禁忌症：,相对禁忌症,根本预防措施早期功能熬炼,鼓舞患者早期活动 尽早下床,被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧,a 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。,b 足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，,根本预防措施早期功能熬炼,鼓舞患者早期活动 尽早下床,主动运动：卧床开头、糊涂后或术后6h：,a 股四头肌等长收缩：50 100次/组，依据病人状况34组/d或5 10组/d，双下肢同做。,b 主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分,c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。,物理预防方法,梯度压力弹力袜,GCS,间歇充气加压装置,IPC,足底静脉泵,VFP,梯度压力袜,(TED),称抗血栓袜thrombo embolic deterrent,TED自下而上地对下肢产生循序递减的压力。,作用：有助于解决血液淤滞，减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。,梯度压力为18、14、8、10、8 mmHg。血流增加了138%。,TED腿长型,梯度压力袜,(TED),测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿长,选择大小适宜的长腿袜；,确定穿时，确保足趾活动自如；,每日检查适合程度；,不要向下翻折；,每日脱下时间 30min。,将手伸进袜子直到脚后跟处。,抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出。,将袜子留神套到脚跟处，确保脚后跟正好位于在袜子后跟处。,将袜子拉过脚踝和小腿。,。,将袜子拉过大腿，防滑带应位于大腿根,部,用手抹平袜子并拉平。,TED使用留意事项,三角缓冲绷带应位于大腿内侧,T.E.D.,抗血栓压力带不能下卷,确保正确的,T.E.D.,尺寸选择，以保证最大效果,药物预防,每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，留意有无出血倾向。,肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当简洁引起出血，故应严格把握适应证、禁忌证、用量及给药方法。,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严峻头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于20109/L,肝素诱发血小板削减症HIT,禁用肝素和LMWH,孕妇禁用华法林,绝,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害/肿物,血小板低于,10010,9,/L,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相,对,禁,忌,证,DVT的护理措施,1、确定卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，制止按摩、热敷、理疗及做猛烈运动，避开用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。,2、每班观看下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以推断疗效。,3、溶栓护理,1注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量削减注射次数，拔针时局部压迫510min。,2疗效观看：用药后每2h观看患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。留意有无消肿起皱，每日定时准确测量并与健侧肢体比照，对病情加剧者，应立刻向医师汇报。,3并发症观看：严密观看有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特殊留意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向准时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。,4为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。,5观看有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞病症。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞PE。,DVT预防和护理流程,患者入院,评估,危急病人宣教、观看,未发生DVT患者,DVT患者,DVT预防措施,DVT治疗、护理措施,发生肺栓塞,治愈，未发生肺栓塞,肺栓塞的紧急处理,掌 握 DVT预 防 措 施,目 的,加强对DVT的生疏,把握DVT预防和护理流程,加强宣教，保证安全，防范纠纷,1,4,2,6,引起对DVT的重视,5,了解哪些病人易发生DVT,3,谢谢！,