G球菌感染研究新进展ppt课件

,G,+,球菌感染研究新进展,河南省医科大学第一附属医院,孙 培 宗,G+球菌感染研究新进展,抗微生物药物选用的原则,安全,有效,经济,抗微生物药物选用的原则安全有效经济,针对性选用抗微生物药物,确定病原体,经验性用药,针对性选用抗微生物药物,引起感染的病原体,病毒,厌氧菌,G（+）菌,细菌,需氧菌,G（-）菌,肺炎球菌,草绿色球链球菌,葡萄球菌,肠球菌,表皮,金黄色,溶血性,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯杆菌,大肠杆菌,不动杆菌,硝酸盐阴性杆菌,假单胞菌,军团菌,卡他布兰汉菌,肺炎支原体、衣原体,真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌,其他：阿米巴、卡氏肺孢子虫,引起感染的病原体 病毒 肺炎球菌表皮流感嗜血杆菌,病原体检查,痰涂片,定性培养,痰培养,定量培养,直接采集下,呼吸道标本,免疫学检查,分子生物学工程,细菌浓度10,7,cfu/ml,为致病菌,细菌浓度10,5,10,7,cfu/ml,为可疑,环甲膜穿刺,经纤支镜防污染标本,刷10,3,cfu/ml为致病菌,BALF10,4,cfu/ml,为致病菌,抗原物检测,抗体检测,PCR,核苷酸碱基序列分析,分子克隆,病原体检查痰涂片,抗感染药物简介,磺胺类,分类,抗生素类,喹诺酮类,内酰胺类,氨基甙类,大环内酯类,糖肽类,其他,青霉素G,耐酶青霉素,半合成新青霉,头孢菌素,碳青霉烯类,单环内酰胺类,头霉素类,氧头孢烯类,第一代,第二代,第三代,第四代,抗感染药物简介 磺胺类内酰胺类氨基甙类青霉素G,G,+,球菌感染呈上升趋势,过去20年间，在严重感染的抗生素治疗中出现了两个问题：,革兰阳性菌感染逐渐增多,革兰阳性菌对抗生素的耐药日趋严重,G+球菌感染呈上升趋势 过去20年间，在严重感染,近年国外,G,+,球菌感染的分离率,院内菌血症中重要致病菌分离率（%）,致 病 菌 NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247),凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9,金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9,肠球菌 9 10.6 10.9,链球菌 3 3.1 -,真菌 8 8.1 9.3,大肠杆菌 5 6.5 6.5,肺炎克雷白菌 5 5.5 -,肠杆菌属 4 5.1 -,假单胞菌属 3 5.3 9.7,NNIS=全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；EPIC=欧洲ICU感染患病调查,近年国外G+球菌感染的分离率院内菌血症中重要致病菌分离率（,院内血行感染病原菌及其病死率,美国,49家医院院内血行感染病原菌极其病死率,位次 病原菌 分离株数 分离率(%)病死率(%),1 凝固酶阴性葡萄球菌 3908 31.9 21,2 金黄色葡萄球菌 1928 15.7 25,3 肠球菌 1354 11.1 32,4 念珠菌属 934 7.6 40,5 大肠埃希菌 700 5.7 24,6 克雷伯菌属 662 5.4 27,7 肠杆菌属 557 4.5 28,8 假单胞菌属 542 4.4 33,9 沙雷菌属 177 1.4 26,Edmond MB,et al.Clin Infect Dis 2019;20:239-44,院内血行感染病原菌及其病死率美国49家医院院内血行感染病原菌,国内,G,+,球菌感染的分离率,（上海）,2000年4月-2019年4月，上海11家医院共分离细菌18533株，其中G,+,菌34%，G,菌66%。,金黄色葡萄球菌中MRSA为62.7%，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）中MRCNS为76.9%，VRSA为0%。,肠球菌中粪肠球菌占70.9%，屎肠球菌19.2%，耐万古霉素肠球菌（VRE）中粪肠球菌占6.9%，屎肠球菌3.3%，但屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌。50%以上的肠球菌属对高浓度庆大霉素（120g/片）耐药。,国内G+球菌感染的分离率（上海）2000年4月-20,国内,G,+,球菌感染的分离率,（北京）,2019年-2019年，北京13家医院共分离细菌2081株，其中G,+,菌28.8%，G,菌71.2%;,金黄色葡萄球菌中MRSA为27.6%，而院内MRSA检出率为81.2%，表皮葡萄球菌中MRSE为15.7%，而院内MRSE检出率为41.7%，VRSA为0%;,肠球菌中粪肠球菌占76.9%，屎肠球菌14.6%，它们对青霉素耐药率分别为13.3%和77.4%；二者对万古霉素无耐药株，但有3.2%的粪肠球菌和3.8%的屎肠球菌对万古霉素中介，这些中介肠球菌表型分析均属VanB,型。,国内G+球菌感染的分离率（北京）2019年-2019,朝阳医院呼吸科2000年1-5月G+,球菌分离率及耐药情况,普通病房：标本总数（635株），G+球菌数（197株）-分离率：31%,RICU：标本总数（537株），G+球菌数 （378株）-分离率：70%（,48.6%，98年）,RICU：金黄色葡萄球菌（111株），占分离阳性菌百分比：29%（13.5%，96-98年）其中97株为MRSA，占87.4%（91.7%，96-98年）,朝阳医院呼吸科2000年1-5月G+球菌分离率及耐药情况,综合性,ICU病原体的变迁,医院获得性感染中仍以G,-,菌为主49.1%，其次为真菌35.8%、G,+,菌15.1%。在细菌感染中，G,-,菌占76.6%，G,+,菌占23.4%。G,-,菌仍以铜绿假单胞菌为主，占32.9%。G,+,菌以金黄色葡萄球菌（金葡萄）为主69.2%。,金葡菌中耐苯唑青霉素的金葡菌（MRSA）占83%，表皮葡萄球菌中耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌（MRSE）占66.7%，真菌以白色念球菌为主,54.8%。,综合性ICU病原体的变迁 医院获得性感染中仍以G-菌为主4,与2019年4月2019年4月所分离菌株相比，2019年4月2019年4月G,+,菌由8.6%增加到17.5%(P0.01)，真菌由23.4%增加到40.4%(p0.01)，而G,-,菌由68%降低到42.1%(p0.01)。,在总共的173例分离菌株中，77.5%来自呼吸道，8.7%来自外各种外科切口及各种引流液，10.5%来自尿培养，1.2%与中心静脉导管有关。,与2019年4月2019年4月所分离菌株相比，2019,葡萄球菌对抗菌药物的耐药率,金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球蓖,（98株）（134株）（62株）,药物,R%I%S%R%I%S%R%I%S%,青霉素G 88.67 -16.33 56.72 -43.28 95.16 -4.84,苯唑西林 28.57 -71.43 15.67 -84.33 48.39 -51.61,甲氧西林 27.55 -72.45 15.67 -84.33 46.77 -53.23,氨苄西林 83.67 -16.33 47.67 -52.24 90.32 -9.68,头孢唑林 20.41 3.06 76.53 10.45 1.49 88.06 41.94 0.00 58.06,头孢呋辛 23.47 0.00 76.53 8.96 1.49 89.55 41.94 4.83 53.23,万古霉素 0.00 0.00 100.00 0.00 0.75 99.25 0.00 3.23 96.77,替考拉宁 0.00 1.02 98.98 3.73 5.23 91.04 0.00 14.52 85.48,LY333328 0.00 0.00 100.00 0.00 0.00 10000 0.00 0.00 100.00,庆大霉素 32.65 -67.35 22.39 -77.61 59.68 -40.32,红 霉 素 58.16 1.02 40.82 51.49 11.2 37.31 61.29 12.90 25.81,环丙沙星 33.67 2.04 64.29 24.63 5.97 69.40 53.68 4.83 41.94,氧氟沙星 27.55 4.08 68.37 23.13 2.24 74.63 33,87 24.19 41.94,司帕沙星 30.61 1.02 68.37 25.37 5.23 69.40 56.45 0.00 43.55,曲伐沙星 10.20 11.23 78.57 12.69 6.71 80.60 20.60 14.51 64.52,莫西沙星 10.20 10.21 79.59 3.73 7.46 88.81 14.52 4.83 80.65,中华内科杂志2019年3月第40卷第3期,葡萄球菌对抗菌药物的耐药率 金黄色葡萄球,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的检出率(R%+I%)为22.50%（9/40），其中R仅为2.5%（1/40），I占20%(8/40）。,金黄色葡萄球菌共98株，占领全部1830株的5.36%，占阳性菌的18.6%，金黄色葡萄球菌中MRSA占27.55%，HI致病菌为金黄色葡萄球菌的病人中MRSA感染发生率为81.82%，CAI病人中MRSA感染发生率仅为21.84%。表皮葡萄球菌共计134株，占全部菌种的7.3%，表皮葡萄球菌中MRSE占15.67%，MRSE感染发生率在HI与CAI病人中分别41.67%与15.57%。,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的检出率(R%+I%)为,MRSA、MRSE产生的原因,临床广泛应用第三代头孢类药物，此类药物不仅对阳性菌抗菌活性弱，而且易筛选出MRSA、MRSE；,医护人员带菌率高；,青霉素类、头孢菌素类抗生素可诱导MRSA、MRSE。,MRSA、MRSE产生的原因,MRSA临床分离株的染色体上均携带有一个普通金黄色葡萄球菌所不具备的、对所有-内酰胺类抗生素显示耐药性的耐药基因甲氧西林耐药决定因子(mec)。从而产生了一种独特的青霉素结合蛋白即PBP2a，后者具有与-内酰胺类抗生素亲和力较低的特点。,降低原有PBPs亲和力。,MRSA的二种耐药机制,MRSA临床分离株的染色体上均携带有一个普通金黄色葡萄球,MRSA感染的常见部位,感染部位排位依次为：,下呼吸道感染,外科伤口及导管相关感染,手术切口感染,血液感染,皮肤感染。,MRSA感染的常见部位 感染部位排位依次为：,MRSA感染的高危因素,使用呼吸机,本次感染前发生其他院内感染,使用多种抗生素,住入ICU,MRSA感染的高危因素,血培养中病原菌及污染菌的检测时间比较,时间,例数,王辉等：中国抗感染化疗杂志，2019，2：79-82。,血培养中病原菌及污染菌的检测时间比较时间例数王辉等：中国抗感,CNS污染（假菌血症）的实验室判断标准,应符合下面一个或一个以上条件：,培养很长时间才长出细菌；,连续多次多日培养，只一次为CNS；,一次血培养分离出2种以上的皮肤常见菌群 收集CNS阳性标本的72小时内又分离到另一种菌或真菌，却没有再分离到CNS。,CNS污染（假菌血症）的实验室判断标准 应符合下面一个,肠球菌感染,肠球菌属在分类上属于链球菌科，是人类和温血动物肠道的正常栖居菌。根据伯杰细菌学分类分为14个菌种，但从人类分离到的主要是粪肠球菌和屎肠球菌，前者约占90%，后者占5-10%,。,肠球菌常见于腹部和盆腔部感染所分离出的混合菌丛中，既往曾认为其是对人类无害的共栖菌，但近年来的研究已证实了它的致病性。,目前认为肠球菌除可引起多种社区感染外，在当前G,+,球菌中，它是仅次于葡萄球菌属细菌的重要院内感染病原菌。,肠球菌感染 肠球菌属在分类上属于链球菌科，是人类和温血动物肠,肠球菌的临床意义,肠球菌所致的感染中最常见为尿路感染，且大部分为院内感染，多与尿路器械操作、保留导尿管或病人尿路结构异常有关。其次为腹部和盆腔等部位的创伤或外科术后感染。,肠球菌亦是引起老年人和严重基础疾病患者败血症的常见病原菌，泌尿生殖道、腹腔、胆道及血管内导管感染等常是败血症的原发感染灶。,虽然肠球菌可从痰和其他呼吸道标本中分离出来，但它并不是引起呼吸道感染的主要病原菌，此外肠球菌很少引起蜂窝织炎等皮肤软组织感染。,肠球菌的临床意义 肠球菌所致的感染中最常见为尿路感染，且大部,肠球菌的耐药问题,肠球菌对大多数常用