外科总论-外科营养五年制第八版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,王晓波,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科病人的代谢及营养治疗,吉林大学白求恩第一医院,结直肠肛门外科,康振华,外科病人的代谢及营养治疗吉林大学白求恩第一医院,1,外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科。,外科营养支持方法为各学科共享，在各学科中不断发展，是疾病诊疗过程中的一个重要的思维与手段。,外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科,2,第一节 外科病人的代谢改变,营养支持方式,肠内营养,肠外营养,机体代谢主要包括,蛋白质代谢,能量代谢,第一节 外科病人的代谢改变营养支持方式,3,一、正常情况下的物质代谢,机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。,糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。,蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。,脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。,一、正常情况下的物质代谢机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂,4,二、能量代谢,每天所需热量：18002000kcal，即2025kcalkg。,热量来源：,氨基酸 15,碳水化合物和脂肪 85,营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料,非蛋白质热量与氮量之比为125150kcal:1g,二、能量代谢每天所需热量：18002000kcal，即20,5,对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量、降低热氮比。,应用原则：,1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；,2.减少葡萄糖负荷,3.每日蛋白质的供给量增至23g/kg,4.每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal:1g,对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量,6,三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变,机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化,三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变 机体在饥饿、创伤的情况,7,(一)饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥,饿,血,糖,下,降,胰岛素,胰高糖素,生长激素,儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员,肝糖异生,糖生成,(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥血胰岛素脂肪水解机体,8,(一)饥饿时的代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻,功能下降,肾脏,肝脏,胃肠,肺脏,心脏,组织器官,(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分,9,(二)手术创伤、感染后的代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素,去甲肾上腺素,促肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,(二)手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经,10,(二)手术创伤、感染后的代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。,创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。,交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。,糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。,蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,(二)手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮,11,第二节 营养状态的评定,体重变化，低于正常体重15为营养不良,体重指数 BMI体重/身高,2,19-25(19-34岁) 21-27(35岁),三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标,男性：8.3mm 女性：15.3mm,上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况,握力测定 正常男性35kg,女性23kg.,临床指标,第二节 营养状态的评定临床指标,12,二、生化及实验室检查,包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。,营养不良时测定值均有所不同程度的下降。,前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。,淋巴细胞计数,周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数7080。,小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。,放射性肠炎。,严重腹泻、顽固性呕吐7天。,3,重症胰腺炎：,先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,4,高分解代谢状态：,大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,5,严重营养不良：,蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,肠外营养疗效显著的强适应证：,46,应用TPN对治疗有益,1,大手术、创伤的围手术期,3,炎性肠道疾病,2,肠外瘘,应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期 3炎性肠道疾,47,应用TPN对治疗有益,4,妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者,6,重要脏器功能不全,5,严重营养不良的肿瘤病人,应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重,48,1,2,3,4,胃肠道功能正常，适应肠内营养,。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,1234胃肠道功能正常，适应肠内营养 。需急诊手术，不因应用,49,总热量,总热量：,25-35Kcal/Kg/d,轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。,Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症,总热量总热量：轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。,50,双能源系统,在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量,.,双能源,系统,虽然g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量,双能源系统 在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，,51,必需脂肪酸的缺乏:,皮炎、伤口愈合延迟和发育不良,高血糖症：,脂肪肝和免疫功能受损,二氧化碳产生过多：,呼吸应激反应,渗透压过高：,多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症：,降低组织氧和作用,碳水化合物氧化途径饱和：,增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍,血栓性静脉炎：,高浓度,葡萄糖液不适宜经周围,静脉,必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：,52,优点：,能满足所有病人对能量的需求,比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求,减少高糖血症,防止多尿,加强机体代谢效能，减少水负荷,减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能,双能源系统的优点（一）,优点：双能源系统的优点（一）,53,优点：,防止和治疗必需脂肪酸的缺乏,减轻呼吸应激反应,在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用,双能源系统的优点（二）,优点：双能源系统的优点（二）,54,高 能 低 容,含 水 更 少,与 人 体 乳 糜 微 粒 比 值 相 似,与 血 浆 等 渗,临 床 应 用 范 围 更 广,提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸, 30 年 的 临 床 经 验,双能源系统的优点（三）,高 能 低 容双能源系统的优点（三）,55,举例说明TPN液计算方法,：,一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方,举例说明TPN液计算方法：,56,步骤一：,首先计算总热量,总热量：25-35Kcal/Kg/d,一般取最低 5025=1250 Kcal,步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d,57,步骤二：先计算氨基酸,有两种算法：,按公斤体重：1.0-1.5g/kg/d,本患按第一种算法：1.050=50g,按热氮比算：,N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25,第二种算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g,步骤二：先计算氨基酸有两种算法：,58,步骤二：先计算氨基酸,1、取第一种,2、8.03*6=48.18,故：,复方氨基酸（18a） 250ml*6瓶,步骤二：先计算氨基酸1、取第一种,59,步骤三：再计算脂肪乳,脂肪占总热量的1/3-1/2,可让脂肪乳提供50%能量，即125050%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量,则30%脂肪乳用量：6251030%=208ml，,最终,30%脂肪乳2瓶，,提供热量600kcal，占总热量48%,步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2,60,步骤四：计算葡萄糖,6504=,162.5g,1250-600=650kcal,二种：,10%5,00ml用2瓶，50%GS 20ml用6支 浓度14.3%, 10%500ml用1瓶，50%GS 20ml用11支浓度22.2%,剩余,热量,需用,葡萄糖,换算,为液体,步骤四：计算葡萄糖6504=1250-600=650kca,61,步骤五：计算电解质,10%NaCl 60ml（6支）,10%KCl 30ml（3支）,Mg：25%MgSO4 10ml（1支）,Ca：10%葡萄糖酸钙 10ml（1支）,步骤五：计算电解质10%NaCl 60ml（6支）,62,步骤六：计算其他必须元素,维生素,微量元素,丙氨酰,谷氨酰胺,胰岛素,按GLU：RI =8:1,160/8=20u,水溶性维生素1支；,脂溶性维生素2支；,多种微量元素5支,0.3g/kg50kg=15g,步骤六：计算其他必须元素维生素丙氨酰胰岛素按GLU：RI =,63,总结一下：,1、总热量： 1250kcal,2、氨基酸 ： 250ml 6瓶,3、30%脂肪乳：100ml 2瓶,4、葡萄糖： 10% 500ml 1瓶,50% 20ml 11支,5、电解质： 10%NaCl 10ml 6支,10%KCl 10ml 3支,25%MgSO4 10ml 1支,10%葡萄糖酸钙 10ml 1支,总结一下：1、总热量： 1250kcal,64,总结一下：,6、其他： 水溶性维生素 1支；,脂溶性维生素 2支；,多种微量元素 5支,普通胰岛素 20u,丙氨酰谷氨酰胺 5g3支,7、总液量：2520ml,8、热氮比：1250（48.18+15）/6.25=124:1,总结一下：6、其他： 水溶性维生素,65,外科总论-外科营养五年制第八版课件,66,外科总论-外科营养五年制第八版课件,67,关于三升袋,关于三升袋,68,四、肠外营养液的输注,持续输注法,循环输注法,四、肠外营养液的输注持续输注法,69,五、,肠外营养的并发症及防治,1.静脉导管相关并发症,主要和中心静脉导管的放置或留置有关。,穿刺导致：,气胸,神经血管损伤,胸导管损伤,空气栓塞（后果严重）,五、肠外营养的并发症及防治1.静脉导管相关并发症,70,五,、,肠外营养的并发症及防治,导管性脓毒血症。,表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克；,拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作；,导管拔除后812小时发热渐退；,导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。,处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。,预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。,五、肠外营养的并发症及防治导管性脓毒血症。,71,五、,肠外营养的并发症及防治,2.代谢性并发症,补充不足所致：,1、血清电解质紊乱,2、微量元素缺乏,3、必需脂肪酸缺乏,糖代谢紊乱所致：,1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷,2、肝功能损害，肝脂肪变性,五、肠外营养的并发症及防治2.代谢性并发症,72,五、,肠外营养的并发症及防治,3.脏器功能损害：,肝损害和胆汁淤积,防治措施：1）有效地控制感染，特别是腹腔感染；,2）降低TPN配方中非蛋白能量；,3）减少糖的供给；4）尽可能恢复肠道营养;,5)给予外源性胆囊收缩素；6）补充腺苷蛋氨酸,4.代谢性骨病,五、肠外营养的并发症及防治3.脏器功能损害：,73,第四节 肠内营养,胃肠道的生理功能,消化吸收功能,免疫器官,屏障功能,分泌功能,第四节 肠内营养胃肠道的生理功能,74,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶,免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞,机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液,生物屏障 肠道原籍菌,肠粘膜屏障化学屏障 消化液，消化酶,75,肠内营养的优点,保护,肠粘膜,屏障,肠内营养的优点保护,76,肠内营养的优点,符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,营养全面,价格低,安全,并发症少,方法简便,肠内营养的优点符合生理价格低,77,肠内营养的使用时机,When the gut works, use it.,肠内营养的使用时机When the gut works, u,78,肠内营养适应征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可,口咽疾病,肠衰竭疾病,胃肠道瘘,炎性肠道疾病,短肠综合征,胰腺疾病,肠道吸收不良,肠内营养适应征摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可,79,肠内营养适应征,高代谢疾病,烧伤/创伤、感染,围手术期处理,术前肠道准备,纠正营养不良,其它脏器功能障碍,心血管、肝、肺、肾功能障碍,先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养适应征高代谢疾病,80,一、肠内营养制剂,要素制剂（elemental diet）,氨基酸单体：爱伦多、Vivonex,短 肽 类：百普素,非要素制剂(non-elemental diet),整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等,匀浆饮食,组件制剂(module diet),疾病专用型制剂,一、肠内营养制剂要素制剂（elemental diet）,81,要素制剂的特点,优点：,分子量小,成分明确,不需消化或仅稍需消化，容易吸收,无渣,缺点：,口感差,渗透压高，容易产生渗透性腹泻,没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,要素制剂的特点优点：缺点：,82,整蛋白制剂的特点,整蛋白氮源,大分子，接近等渗,口感好,价格低,刺激肠粘膜作用强,需要完善的消化吸收功能,整蛋白制剂的特点整蛋白氮源,83,二、肠内营养途径选择,管饲途径：,鼻胃管。,鼻十二指肠管。,鼻空肠管。,胃造瘘口。,空肠造瘘口。,二、肠内营养途径选择管饲途径：,84,空肠造口的优点,较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸,EN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病病人尤为适宜,喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人,病人能同时经口摄食,病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。,空肠造口的优点较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸,85,预防性空肠造口的指征,手术时有营养不良的病人,重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注,坏死性胰腺炎,需要剖腹探查的多处创伤病人,准备手术后行放疗或化疗的病人,食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻合口瘘等并发症时维持营养用。,预防性空肠造口的指征手术时有营养不良的病人,86,三、肠内营养的输注,1.一次性投给,2.间隙性重力输注,3.连续经泵输注,三、肠内营养的输注1.一次性投给,87,四、,肠内营养的并发症及防治,肠内营养并发症的防治,机械性并发症 鼻咽及食管损伤、喂养管拔出困难等,胃肠道并发症,腹胀、腹泻,与输液速度、浓度、渗透压有关。,肠腔内渗透负荷过重； 小肠对脂肪不耐受；,饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收；,饮食中葡萄糖被肠内细菌转化为乳酸；,饮食被细菌或真菌污染致细菌性或真菌性肠炎；,营养液温度太低；低清蛋白血症。,应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。,四、肠内营养的并发症及防治肠内营养并发症的防治,88,四、,肠内营养的并发症及防治,代谢性并发症,水、电解质失衡,血糖紊乱,感染性并发症,误吸,可采取半卧位,或改用鼻空肠导管输入,避免夜间灌注,若胃内残留量超过100150毫升，应减少或停止EN输入,四、肠内营养的并发症及防治代谢性并发症,89,危重症感染、营养与免疫之间的辩证关系,治疗体会：,顽固外科感染问题出现后应该重视外科手术处理的必要性,应该重视自身免疫功能的恢复,应该重视脏器功能的保护,危重症感染、营养与免疫之间的辩证关系治疗体会：,90,结语,外科营养不只是一种专业，也不仅仅是一种方法，它是贯穿于整个诊疗过程中的一种思,维、一种理念。,重视疾病整体治疗过程中营养、感染、免疫、器官功能保护之间的辩证关系，适时改变营养策略才是关键。,结语 外,91,外科总论-外科营养五年制第八版课件,92,谢 谢,谢 谢,93,外科总论-外科营养五年制第八版课件,94,