腹腔镜子宫切除术四

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹腔镜子宫,(zgng),切除术,马红霞,第一页，共三十六页。,概况,(gikung),子宫切除术是妇科常行的手术之一。,传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道,(yndo),子宫切除术。,1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。,目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。,这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。,第二页，共三十六页。,手术,(shush),方式分类,目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：,腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。,腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部,(f b),取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。,第三页，共三十六页。,手术方式,(fngsh),分类,腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。,腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈,(n jn),峡部以下的操作在子宫颈,(n jn),筋膜内进行的子宫切除术。,第四页，共三十六页。,术前准备,(zhnbi),病人准备：同开腹手术,如疑有盆腹腔粘连，应进行肠道准备,对术前子宫体积超过妊娠3个月者，可术前应用,(yngyng),米非司酮或GnRH-a类药物缩小瘤体，便于手术操作,设备与器械,腹腔镜及配套设备,举宫器,组织粉碎器,宫颈旋切刀,能源系统：单、双极电凝，超声刀等,第五页，共三十六页。,器械准备：准备腹腔镜器械，气腹穿剌针、单极钩、单极铲、双极电凝、无损伤钳、分离钳、剪刀、大小戳克（10mm、5mm）一套、持针器、举宫器、0内镜，吸引器、冲洗,(chngx),管，CO2气腹管、单极线、双极线等，还需准备常规开腹手术器械。,第六页，共三十六页。,体位,(t wi),及麻醉,体位：膀胱截石位，头低臀高15-30度,麻醉：全身,(qun shn),麻醉或连续硬膜外麻醉,第七页，共三十六页。,术中配合,巡回护士配合,巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道。麻醉诱导后为病人取膀胱截石位，双腿弯曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神经、血管受压，腿托高度以病人仰卧曲髋时高度相等，双腿分开程度约8090，病人双肩用肩托加海棉垫固定，因术中需取头低脚高位，以防下滑。将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何,(rnh),金属接触，防止灼伤病人皮肤。手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数，并严密观察病情及手术进行情况。,第八页，共三十六页。,洗手护士配合,消毒铺敷洗手护士提前1520分钟洗手，整理好器械桌。协助医生消毒铺敷，与巡回护士连接各管道及导线，并清点器械纱布数目。建立气腹传递手术刀及气腹针，于病人脐部作10mm切口，气腹针穿刺进腹后，注入CO2气体，进立气腹后，用10mm戳克沿切口穿刺进腹作为观察孔置入内镜，在内镜直视下根据手术操作需要置3个5mm戳克（左侧两个，右侧一个）作为辅助操作孔。举宫器于阴道置入子宫，协助切除子宫。洗手护士根据手术步骤依次传递腔镜器械，先断其子宫各韧带及血管，如有出血，可用双极电凝止血。断完韧带和血管后，将子宫自阴道取出，之后用1/0可吸线，持针器缝扎宫颈,(n jn),残端(也可经阴道用1/0可吸线缝扎宫颈,(n jn),残端)。生理盐水冲洗创面进行彻底止血，手术结束关闭气腹机停止充气，并排尽腹内CO2气体，清点器械纱布后用皮针缝合穿刺孔，贴上敷贴，术中切下标本交由巡回护士妥善保管。,第九页，共三十六页。,基本,(jbn),步骤,尽管腹腔镜切除子宫的术式不同，但前5个步骤基本相同。,1、置导尿管及举宫器,2、置入腹腔镜检查盆、腹腔内状况，并选择,(xunz),另2-3个辅助穿刺口位置。,3、闭合、切断子宫圆韧带,4、闭合、切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带,5、剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。以后各种术式方法各有其特点，现分别介绍：,第十页，共三十六页。,腹腔镜,辅,辅助,(fzh),的阴式,子,子宫切,除,除术（LAVH）,腹腔镜,辅,辅助的,阴,阴式子,宫,宫切除,术,术是以,腹,腹腔镜,手,手术开,始,始，阴,道,道手术,结,结束，,至,至少在,腹,腹腔镜,下,下处理,附,附件后,转,转为阴,式,式手术,。,。,由于LAVH,术,术式安,全,全、实,用,用、省,时,时，扩,大,大了阴,式,式子宫,切,切除术,的,的适应,症,症，是,目,目前被,采,采用较,多,多的腹,腔,腔镜子,宫,宫切除,术,术式。,应,应根据,患,患者盆,腔,腔状况,及,及术者,经,经验,(jngy,n),，决定,是,是否将,处,处理子,宫,宫血管,及,及主、,骶,骶韧带,等,等步骤,在,在腹腔,镜,镜下进,行,行。,第十一,页,页，共,三,三十六,页,页。,腹腔镜,辅,辅助,(fzh),的阴式,子,子宫切,除,除术（LAVH）,如不想,经,经腹腔,镜,镜下切,断,断子宫,血,血管，,即,即可转,为,为阴式,手,手术。,如继续,腹,腹腔镜,手,手术，,可,可用双,极,极电凝,或,或超声,刀,刀凝固,(nngg,),闭塞双,侧,侧子宫,血,血管后,切,切断。,也,也可用,内,内缝合,的,的方法,结,结扎子,宫,宫血管,，,，然后,靠,靠子宫,侧,侧电凝,切,切断子,宫,宫血管,。,。,第十二,页,页，共,三,三十六,页,页。,腹腔镜,辅,辅助,(fzh),的阴式,子,子宫切,除,除术（LAVH）,子宫血,管,管切断,后,后，继,续,续将膀,胱,胱向下,推,推至宫,颈,颈外口,下,下方，,即,即可行,阴,阴道前,穹,穹窿切,开,开，此,时,时转为,阴,阴式手,术,术，切,断,断主韧,带,带和子,宫,宫骶骨,韧,韧带，,自,自阴道,取,取出子,宫,宫，然,后,后缝合,(fngh,),阴道残,端,端。,手术结,束,束时，,再,再次使,用,用腹腔,镜,镜检查,盆,盆腔各,残,残端有,无,无出血,，,，必要,时,时缝合,残,残端，,并,并用膀,胱,胱腹膜,反,反折包,埋,埋残端,。,。确认,无,无出血,后,后结束,手,手术。,第十三,页,页，共,三,三十六,页,页。,腹腔镜,下,下全子,宫,宫,(zgng),切除术,（,（TLH）,在行腹,腔,腔镜辅,助,助阴式,子,子宫切,除,除术时,，,，在切,开,开阴道,前,前后穹,窿,窿,(qi,nln),后，不,转,转为经,阴,阴道手,术,术，可,用,用纱布,将,将阴道,填,填塞预,防,防漏气,，,，继续,用,用单极,电,电凝钩,或,或超声,刀,刀将宫,骶,骶骨韧,带,带及主,韧,韧带切,断,断，将,子,子宫自,阴,阴道取,出,出，阴,道,道残端,经,经腹腔,镜,镜下连,续,续缝合,。,。则为,腹,腹腔镜,下,下全子,宫,宫切除,术,术。,第十四,页,页，共,三,三十六,页,页。,腹腔镜,次,次全子,宫,宫,(zgng),切除术,（,（LSH）,是指保,留,留宫颈,的,的子宫,切,切除术,，,，不论,是,是否作,卵,卵巢切,除,除术，,手,手术步,骤,骤第1-5同,前,前，以,后,后的步,骤,骤见下,：,：,电凝切,断,断双侧,子,子宫血,管,管的上,行,行,(sh,ngxng),支,从宫颈,上,上切除,子,子宫体,：,：用单,极,极电凝,钩,钩或超,声,声钩完,成,成。,关闭宫,颈,颈残端,和,和腹膜,取出子,宫,宫：经,阴,阴道后,穹,穹窿切,开,开或经,腹,腹腔镜,粉,粉碎取,出,出。,第十五,页,页，共,三,三十六,页,页。,腹腔镜,下,下筋膜,(jn m,),内子宫,切,切除术,腹腔镜,下,下筋膜,内,内子宫,切,切除术1991年,，,，Semm教,授,授首先,介,介绍了,腹,腹腔镜,下,下筋膜,内,内子宫,切,切除术,。,。,是将子,宫,宫体切,除,除而保,留,留子宫,颈,颈。而,与,与传统,子,子宫次,全,全切除,不,不同的,是,是该术,式,式使用,特,特制的,子,子宫内,膜,膜切除,器,器,将,容,容易癌,变,变的子,宫,宫颈内,膜,膜及宫,颈,颈鳞柱,交,交界,(ji,oji),全部切,除,除，完,整,整保留,子,子宫颈,外,外鞘及,附,附着于,其,其上的,韧,韧带及,神,神经。,该手术,的,的最大,优,优点是,不,不改变,盆,盆底结,构,构，避,免,免术后,阴,阴道残,端,端脱垂,，,，对患,者,者术后,性,性生活,质,质量的,影,影响很,小,小。,由于该手术,自,自子宫峡部,将,将子宫体切,除,除，不切断,子,子宫血管，,可,可最大限度,地,地避免输尿,管,管和膀胱损,伤,伤。,第十六页，,共,共三十六页,。,。,腹腔镜下筋,膜,膜,(jnm),内子宫切除,术,术,手术方法：,放,放入腹腔镜,后,后，检查盆,腔,腔内情况，,评,评估患者是,否,否适合行腹,腔,腔镜下筋膜,内,内子宫切除,术,术。,先自宫颈管,插,插入子宫校,正,正棒，穿过,宫,宫底，尾部,(wib),固定于宫颈,钳,钳上，用于,摆,摆动子宫。,经阴道将子,宫,宫上推并偏,向,向一侧，使,用,用单极或双,极,极电凝切断,输,输卵管及卵,巢,巢固有韧带,。,。如需切,除,除卵巢，则,应,应电凝切断,盆,盆骨漏斗韧,带,带，必要时,残,残端可用内,套,套圈套扎以,防,防出血。,将阔韧带前,后,后叶剪开，,达,达子宫部，,此,此时往往可,暴,暴露出子宫,血,血管。,第十七页，,共,共三十六页,。,。,腹腔镜下筋,膜,膜,(jnm),内子宫切除,术,术,将膀胱腹膜,反,反折剪开，,下,下推膀胱，,但,但不必达到,宫,宫颈下方。,使用锯齿状,旋,旋切器经宫,颈,颈旋转切除,子,子宫颈管内,膜,膜及子宫内,膜,膜，直至穿,透,透宫底。,经腹部穿刺,(chunc),套管放入子,宫,宫切除套扎,线,线，套扎子,宫,宫峡部23次，将子,宫,宫动脉结扎,。,。,然后经腹部,放,放入碎瘤器,，,，逐块将子,宫,宫体切除，,达,达子宫峡部,套,套扎线上方,。,。,子宫体切除,后,后，用内缝,合,合的方法连,续,续缝合卵巢,固,固有韧带、,输,输卵管、圆,韧,韧带及膀胱,腹,腹膜反折包,埋,埋残端。,宫颈外壳的,阴,阴道端经阴,连,连续扣锁缝,合,合止血，术,毕,毕阴道内放,置,置碘伏纱布,一,一条，24-48h后,取,取出。,第十八页，,共,共三十六页,。,。,禁忌证,全身性疾病,所,所致手术禁,忌,忌证，如心,、,、肝、肾等,重,重要脏器功,能,能障碍，不,能,能耐受麻醉,者,者。,晚期妇科恶,性,性肿瘤,(xng zh,ng li),。,子宫过大，,超,超过妊娠20周者，应,慎,慎重考虑。,术者缺乏腹,腔,腔镜手术经,验,验者。,第十九页，,共,共三十六页,。,。