脑外科床边综合考核课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,床边综合考核,2016-02-28,病例汇报,护理,PIO,内容,病史简介,护理问题,健康教育,病史简介,床号：,23,姓名：黄利秋,性别：女,年龄：,67,岁,入院时间：,2016,年,02,月,22,日,11,：,43,住院号：,1606280,供史者：患者本人,主诉：摔倒致头部外伤伴头痛,3,小时余,诊断,：右额叶脑挫伤,创伤性蛛网膜下腔出血,枕骨骨折,病史简介,现病史,：患者因家中平地摔倒致伤头部，感觉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。,既往史,：患者,20,年前有,“,子宫肌瘤,”,切除史，有,“,阑尾及肠部,”,手术史，有输血史，但无不良反应。,个人史,：生长原籍，适龄婚配，,47,岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。,家族史,：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。,专科检查,入,院体格检查：,T,：,37 P,：,69,次,/,分,R,：,18,次,/,分,Bp,：,168/90mmHg,专科情况,：,查体合作，神志清楚，精神萎，自动体位，痛苦面容与表情。,GCS15,分（,E4V5M6),头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径,3cm,，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力正常，肌力,级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。,辅助检查,CT,02-22,外院头颅,CT:,右额叶脑挫伤,创伤性蛛网膜下腔出血,枕骨骨折,当天下午复查,CT:,双侧额叶脑挫裂伤伴血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,枕骨骨折,02-23CT,示：脑内血肿基本同前，周围水肿明显，侧脑室额角略受压,02-27CT,示：血肿较前相仿，右侧额叶血肿周围水肿较前明显,病例汇报,02-22,（入院当天）,：,1,、特级护理。,2,、禁食、吸氧。,3,、密切观察神志、瞳孔、,BP,、,P,、,Rqh,等变化，并注意观察患者有无脑脊液漏，有无恶心呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高表现及癫痫发作等情况，有无大小便失禁、失语等症状。,4,、迅速建立静脉通路，给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。,5,、床头抬高,30,度卧位。,6,、避免颅内压骤然升高的因素：剧烈咳嗽、便秘等,7,、必要时病情变化及时汇报医生。,病例汇报,02-23,（入院第二天）,：,患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，诉头痛头昏，小便能够自解。今复查头颅,CT,，检查结果：脑内血肿基本同前，周围血肿明显，侧脑室额角略受压,1,、停禁食，改半流质（予,优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪,）。,2,、嘱绝对卧床休息,病例汇报,02-25,（入院第四天）,：,患者从监护室迁出至普通病房第一天。神志清，诉头痛头昏,日常测得血压较高，最高高达,162/99mmHg,。,查血示：钾,3.06mmol/L,白细胞,10.8*109/L,中性粒细胞,85.1%,（血象偏高）,1,、给予补达秀,0.5gtid,口服，嘱进食含钾高的食物：香蕉、海带、紫菜、菠菜等,2,、注意观察患者体温,病例汇报,02-27,（入院第六天）,：,患者诉恶心欲吐、胸闷,1,、及时汇报医生，急查血常规、肾功能,给予氧气吸入,2,、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化,3,、再次告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素,病例汇报,02-28,（入院第七天）,：,患者凌晨一点左右诉头晕恶心，呕吐出胃内容物约,100ml,测得当时,Bp182/95mmHg,1,、及时汇报医生，给予心痛定,10mg,舌下含服，服后,30min,测得血压,145/90mmHg,，患者诉不适感得以好转,2,、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化,3,、由于病人无高血压史，但基础血压比较高，所以遵医嘱给予压适达,5mgqd,口服,针对这位患者我们能提出哪些护理问题呢？,护理问题,生命体征变化的可能,疼痛,焦虑、恐惧,知识缺乏,有皮肤完整性受损的危险,饮食调养的需要,有受伤的危险,潜在并发症：有脑疝的危险,护理,PIO,P,1,：（,02-22 11,：,43),生命体征变化的可能,I,1,：,1,）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理,2,）,病人绝对卧床休息，床头抬高,30,度并将病人置于防褥气垫床上,3,）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激,O,1,：,患者生命体征平稳。,(02-28 09:00),护理,PIO,P,2,：（,02-22 11,：,43),疼痛：头痛,患者疼痛评分,3,分,I,2,：,1,）评估疼痛部位、程度、持续时间,2,）按时应用脱水剂,3,）观察恶心、呕吐、头痛的情况,4,）指导患者应用放松技术（例如：深呼吸）缓解头痛,O,2,：,卧床休息及用药后，诉头痛好转,23,日：患者疼痛评分,3,分,27,日：患者疼痛评分,3,分,29,日：患者诉头痛得到控制,(02-28 09:00),护理,PIO,P,3,：（,02-22 11,：,43),焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关,I,3,：,1,）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感,2,）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因,3,）增加病人对康复的信心,4,）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导,5,）鼓励家属陪护,O,3:,患者焦虑、恐惧情绪明显缓解,(02-28 09:00),功能锻炼指导,功能锻炼指导：,原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。,扩胸和深呼吸运动：,增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，,10,15,分钟,/,次。,双下肢按摩：,由下向上按摩双下肢腓肠肌，,2,次,/,日，,30,分钟,/,次,下床指导：,每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面，患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。,保持行走地面干燥，防止滑倒。指导患者穿着裤管长，大小合适的鞋子,护理,PIO,P,4:(02-22 11,：,43),知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识,I,4,：,1,）给予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍,2,）经常与病人交流，了解病人的知识需求,3,）提供病人希望获得的信息,4,）落实对病人护理计划中的各项措施,5,）康复指导、讲解、示范,O,4,：,患者及家属能够了解本病的有关知识,(02-28 09:00),护理,PIO,P,5,：,(02-22 11:43),有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关,Braden,评分,18,分，低危,I,5,：,1,）协助取舒适体位，将其卧于防褥气垫床上,2,）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣教轴线翻身拍背,q2h,3,）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤,4,）做好皮肤护理，温水擦浴,5,）加强营养，提高机体抵抗力,6,）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压,O,5,：,患者皮肤完好，,Braden,评分,18,分,(02-28 09:00),护理,PIO,P,6:(02-22 11:43),饮食调养的需要,I,6,：,1,）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重,要性,2,）给予,优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪的,半流质饮食,3,）少量多餐，禁忌刺激性食物,4,）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整,5,）监测是否便秘,O,6:,患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况,(02-28 09:00),护理,PIO,P,7,：,(02-22 11:43),有受伤的危险,跌倒,/,坠床风险评估,5,分,I,7,：,1,）双侧床栏保护，专人陪护,2,）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物,3,）指导病人采取渐进式下床,4,）使用床尾放跌倒警示牌,5,）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需告知责任护士,O,7,：患者没有二次受伤,(02-28 09:00),护理,PIO,P,8,：,(02-22 11:43),潜在并发症：有脑疝的危险,I,8,：,1,）病人绝对卧床休息，密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理,2,）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行,CT,检查,3,）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激,O,8,：,患者入我科后未出现脑疝,(02-28 09:00),健康教育,饮食指导,意识清醒，可自行经口进食，宜进食营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的半流质，保持大便通畅。,伤后早期一般禁食。,避免诱因,指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当进行功能锻炼等,休息与活动,疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。,心理护理,了解患者焦虑、恐惧的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。,健康教育,用药与随访,待患者要出院时，使患者了解复查的重要性。嘱患者及家属出院后要到医院进行复查。如出现不适表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化,谢谢聆听！,