消化道穿孔病例讨论

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化道穿孔,(chunkng),病例讨论,第一页，共二十四页。,患者 男性,65,岁,“,突发持续性上腹部疼痛,12,小时,”入院,。,该患缘于,12,小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。,1,小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便,。,查体：,腹部平坦。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及,(ch j),包块，肝脾肋下未触及,(ch j),，莫菲氏征阴性，肠鸣音消失。,急检血常规：,WBC 18.43,109/L,，中性粒细胞,86.54,。,CT,提示隔下游离气体，考虑消化道穿孔；盆腔积液。,第二页，共二十四页。,讨论,1,、消化道穿孔,(chunkng),定义,2,、消化道穿孔的诊断要点,3,、消化道穿孔的治疗原则,4,、消化道穿孔的常见分类及处理,5,、转诊指征（全科）,第三页，共二十四页。,概述,(i sh),一、定义：,消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠,道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指,肠溃疡穿孔，外伤,(wishng),、恶性肿瘤、炎症或憩室,等引起的穿孔。,第四页，共二十四页。,概述,(i sh),一、分类：,按部位分：,1,、胃十二指肠穿孔,(chunkng),2,、空肠、回肠穿孔,3,、结直肠穿孔,按原因分：,1,、,胃十二指肠溃疡穿孔,2,、外伤性肠穿孔,3,、,病理性肠穿孔,按病程,(bngchng),分：急性、亚急,性、慢性穿孔,第五页，共二十四页。,概述,(i sh),诊断要点：,1,、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位，,迅即累及全腹,2,、早期可有反射性的恶心呕吐,(u t),，多为短期,性,3,、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛），,腹式呼吸减弱,第六页，共二十四页。,概述,(i sh),诊断要点：,4,、早期（,12h,以内），不同程度的休克变现，,面色苍白、脉率加快,中期,(zhngq),（,8-24h,），常有炎症反应，体温增高、,白细胞数增多,晚期（,48-72h,以后），常有明显的脱水、,中毒现象,第七页，共二十四页。,概述,(i sh),诊断要点：,5,、肠鸣音减弱或消失,(xiosh),，肝浊音区缩小，移动,性浊音可察及,6,、腹部立位片可见,膈下游离气体,7,、腹腔穿刺,(chunc),得脓性液体。,8,、结合病史（溃疡病、,腹外伤、肠伤寒等）,第八页，共二十四页。,概述,(i sh),治疗原则：,1,、保守治疗：适用于腹痛已达,72,小时以上，,腹部体征不明显，全身反应不严重，估计穿,孔不大或已自行,(zxng),封闭。视情况待感染更局限,化后单做腹腔脓肿切开引流。,行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。,第九页，共二十四页。,概述,(i sh),治疗原则,(yunz),：,2,、手术治疗：一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查，清除腹腔积液，充分引流。,手术方式：、穿孔单纯修补,、胃大部切除或肠区段切除,（一期吻合或二期吻合）,第十页，共二十四页。,胃十,二,二指,肠,肠,(sh,rzhch,ng),溃疡,穿,穿孔,诊断,要,要点,：,：,1,、腹,痛,痛剧,烈,烈,2,、腹,膜,膜刺,激,激,(c,j,),征明,显,显,3,、常,有,有休,克,克现,象,象,4,、穿,孔,孔渗,液,液沿,结,结肠,旁,旁沟,注,注入,右,右下,腹,腹，,需,需与,急,急性,阑,阑尾,炎,炎鉴,别,别，,横,横膈,下,下察,及,及游,离,离气,体,体一,般,般可,资,资鉴,别,别。,第十,一,一页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,胃十,二,二指,肠,肠溃,疡,疡,(kuyng),穿孔,治疗,原,原则,(yunz,),：,1,、单,纯,纯修,补,补：,适,适用,于,于穿,孔,孔时,间,间已,超,超过,1-2h,，,腹腔,污,污染,严,严重,，,，全,身,身情,况,况很,差,差，,不,不能,耐,耐受,胃,胃,大部,分,分切,除,除术,者,者。,2,、胃,大,大部,分,分切,除,除：,B-,式,吻,吻合,B-,式,吻,吻合,Roux-Y,式吻,合,合,第十,二,二页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,外伤,性,性肠,穿,穿孔,诊断,要,要点,：,：,1,、腹,痛,痛、,恶,恶心,呕,呕吐,、,、,腹膜,刺,刺激,征,征。,2,、,X,线见,膈,膈下,游,游离,气,气体,3,、,穿刺,所,所得,腹,腹腔,渗,渗液,中,中发,现,现肠,内,内容,物,物,4,、因,腹,腹部,外,外伤,(w,ish,ng),后腹,壁,壁本,身,身有,压,压痛,，,，患,者,者反,应,应,性较,正,正常,人,人差,，,，需,每,每隔,一,一定,时,时间,重,重复,检,检查,、,、,反复,对,对比,，,，方,可,可确,定,定诊,断,断。,第十,三,三页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,外伤,性,性肠,穿,穿孔,治疗,原,原则,：,：,1,、单,纯,纯修,补,补：,适,适用,于,于小,的,的裂,孔,孔,2,、肠,袢,袢切,除,除：,适,适用,于,于大,的,的断,裂,裂,如为,结,结直,肠,肠，,需,需外,置,置造,瘘,瘘，,二期,吻,吻合,。,。,3,、注,意,意探,查,查,(t,nch),穿孔,数,数目,，,，腹,膜,膜后,肠,肠段,是,是否,有,有穿,孔。,第十,四,四页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,病理,性,性肠,穿,穿孔,定义,：,：,指肠,道,道原,来,来已,有,有某,种,种病,变,变，,主,主要,是,是粘,膜,膜,(zhnm),或更,深,深的,溃,溃疡,，,，然,后,后溃,疡,疡突,然,然穿,孔,孔而,引,引起,的,的弥,漫,漫性,或,或局,限,限性,腹,腹膜,炎,炎性,病,病症,。,。,临床,上,上常,见,见的,有,有结,直,直肠,癌,癌穿,孔,孔、,肠,肠伤,寒,寒穿,孔,孔、,Crohn,病穿,孔,孔、,缺,缺血,性,性肠,炎,炎穿,孔,孔等,。,。,第十,五,五页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,病理,性,性肠,穿,穿孔,一、,结,结直,肠,肠癌,穿,穿孔,(chu,nkng),左半,结,结肠,癌,癌：,继,继发,穿,穿孔,概,概率,较,较大,，,，因,粪,粪便,已,已呈,块,块样,，,，癌,肿,肿多,为,为硬,化,化型,，,，肠,腔,腔较,狭,狭窄,。,。,诊断,要,要点,：,：,癌肿,穿,穿破,之,之前,多,多有,粘,粘液,血,血便,、,、贫,血,血、,腹,腹部,隐,隐痛,、,、局,部,部包,块,块等,。,。,癌肿,穿,穿破,后,后与,一,一般,穿,穿孔,性,性腹,膜,膜炎,无,无异,，,，表,现,现为,全,全腹,痛,痛、,压,压痛,，,，腹,内,内,(f,ni),有游,离,离气,体,体和,含,含粪,渗,渗液,，,，通,过,过,X,线、,CT,和腹,腔,腔穿,刺,刺可,基,基本,诊,诊断,，,，确,诊,诊需,要,要病,理,理。,第十,六,六页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,病理,性,性肠,穿,穿孔,一、,结,结直,肠,肠癌,穿,穿孔,(chu,nkng),治疗,原,原则,：,：,根据,癌,癌肿,的,的病,期,期早,晚,晚、,患,患者,的,的全,身,身情,况,况做,出,出综,合,合判,断,断,(p,ndu,n),。,1,、保,守,守治,疗,疗：,病,病人,全,全身,情,情况,极,极差,，,，不,能,能耐,受,受麻,醉,醉和,手术,；,；,2,、手,术,术治,疗,疗：,、,癌,癌肿,切,切除,+,远端,封,封闭,近,近端,造,造瘘,、,肠,肠外,置,置造,瘘,瘘,第十,七,七页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,病理,性,性肠,穿,穿孔,二、,肠,肠伤,寒,寒穿,孔,孔,(chu,nkng),诊断,要,要点,：,：,1,、肠,伤,伤寒,多,多有,2-3,周的,高,高热,、,、缓,脉,脉和,白,白细,胞,胞,数减,少,少,2,、突,发,发腹,痛,痛，,右,右下,腹,腹为,主,主，,伴,伴腹,膜,膜刺,激,激征,3,、伤,寒,寒的,确,确诊,多,多需,要,要涂,片,片,(t,pi,n),检查,和,和病,理,理切,片,片,第十,八,八页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,病理,性,性肠,穿,穿孔,二、,肠伤,寒,寒穿,孔,孔,(chu,nkng),治疗,原,原则,：,：,手术,治,治疗,：,：,、,、单,纯,纯修,补,补：,单,单个,小,小穿,孔,孔,、,肠,肠切,除,除吻,合,合：,多,多处,穿,穿孔,或,或肠,壁,壁有,大片,(d,pi,n),坏死,、,肠,肠外,置,置造,瘘,瘘：,全,全身,情,情况,不,不佳,，,，局,部病,变,变严,重,重不,宜,宜做,肠,肠切,除,除,第十,九,九页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,总结,(z,ngji),第二,十,十页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,转诊,指,指征,1,、重,点,点在,于,于急,腹,腹症,的,的观,察,察与,处,处理,2,、症,状,状：,起,起病,突,突发,？,？疼,痛,痛持,续,续性,？,？有,无,无,(y,uw,),伴发,症,症状,3,、疼,痛,痛性,质,质：,绞,绞痛,？,？刀,割,割样,？,？体,位,位：,蜷,蜷缩,？,？,4,、,与,与,胆,胆,绞,绞,痛,痛,、,、,肾,肾,绞,绞,痛,痛,、,、,胃,胃,肠,肠,痉,痉,挛,挛,的,的,鉴,鉴,别,别,。,。,5,、,查,查,体,体,重,重,要,要,！,！,腹,腹,部,部,体,体,征,征,：,：,全,全,腹,腹,压,压,痛,痛,、,、,板,板,状,状,腹,腹,，,，,腹,腹,膜,膜,炎,炎,的,的,出,出,现,现,第,二,二,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,后,记,记,该,病,病,人,人,收,收,入,入,住,住,院,院,后,后,于,于,急,急,诊,诊,全,全,麻,麻,下,下,行,行,剖,剖,腹,腹,探,探,查,查,(t,nch,),，,术,术,中,中,证,证,实,实,为,为,胃,胃,溃,溃,疡,疡,穿,穿,孔,孔,，,，,行,行,胃,胃,穿,穿,孔,孔,修,修,补,补,术,术,，,，,术,术,后,后,予,予,以,以,禁,禁,食,食,、,、,胃,胃,肠,肠,减,减,压,压,、,、,抑,抑,酸,酸,、,、,营,营,养,养,支,支,持,持,等,等,治,治,疗,疗,，,，,治,治,愈,愈,出,出,院,院,，,，,嘱,嘱,出,出,院,院,后,后,门,门,诊,诊,随,随,访,访,及,及,复,复,查,查,胃,胃,镜,镜,。,。,第,二,二,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,Thankyou,!,第,二,二,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,四,四,页,页,。,。,内,容,容,(n,ir,ng),总,结,结,消,化,化,道,道,穿,穿,孔,孔,病,病,例,例,讨,讨,论,论,。,。,患,患,者,者,男,男,性,性65,岁,岁,“,“,突,突,发,发,持,持,续,续,性,性,上,上,腹,腹,部,部,疼,疼,痛,痛12,小,小,时,时,”,”,入,入,院,院,。,。,肠,肠,溃,溃,疡,疡,穿,穿,孔,孔,，,，,外,外,伤,伤,、,、,恶,恶,性,性,肿,肿,瘤,瘤,、,、,炎,炎,症,症,或,或