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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应激与应对深入,(shnr),研究的例子：,否认机制与冠心病临床,2010 武汉,浙江大学医学院 姜乾金,第一页，共三十七页。,（应激与应对,(yngdu),研究）,应激概念应激理论,(lln),应激因素,应激评估,应激临床,生活事件,认知评价,应对方式,(fngsh),社会支持,人格特点,应激反应,升华,祈祷,否认,转移,求助,幽默,健康心理,临床心理,康复心理,心身机制,（冠心病）,提 要,第二页，共三十七页。,一、从,应激模型到应对方式,(fngsh),人是由生物、心理、社会多因素构成的综合体。应激多因素模型包涵了这些因素。应对方式则是其中的一个因素。,第三页，共三十七页。,1990年代，在各种应激多因素理论模型基础上，我们,设想的心理应激多因素,“作用(zuyng)过程”,模型，并反映在,各种医学心理学教材中。,（一）应激过程,(guchng),模型,(process-based model of stress),健康,(jinkng),疾病,应激反应,应激源,各种,影响变量,生活事件,心理反应,行为反应,生理反应,认知评价,社会支持,人格因素,应对方式,第四页，共三十七页。,近30年来,(ninli),，我们对应激有关因素（生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、人格特征、应激反应等）与健康的关系作了大量实证研究，结果显示，心理应激不是简单的从生活事件到应激反应的“过程”，实际上是多因素相互作用的,“系统”,。,健康,(jinkng),疾病,生活,(shnghu),事件,认知评价,人格特征,心身反应,社会支持,应对方式,（二）应激系统论模型,（system-based model of stress）,（1）,第五页，共三十七页。,应激系统论模型的另一种表示形式，“应激反应”处于系统的第一层次；“生活事件”、“认知评价”、“,应对方式,”、“社会(shhu)支持”处于系统的第二层次；人格特征处于核心层次。,应激系统论模型,(mxng),（2）,健康,(jinkng),疾病,生活事件,应对方式,人格特征,认知评价,社会支持,心身反应,第六页，共三十七页。,应激系统论模型,(mxng),（3）：,人 格,观念,、习惯,(xgun),、脾气,生活事件,工作(gngzu)、,人际,、婚姻、经济,认知评价,视角、,自动思维,应激反应,精神、躯体、,行为,社会支持,家庭内,、,家庭外,应对方式,积极,的、,消极,的,多因素,系统,附：应激系统论模型要点,第七页，共三十七页。,二、,从应对方式到否认机制,人类,(rnli),的应对活动包含多种应对策略。其中“否认”就是一种应对机制,第八页，共三十七页。,（过程）,应对,(yngdu),方式,再评价,(pngji),否认,祈祷,幻想,合理化,求助,倾诉,计划,回避,面对,(min du),升华,幽默,淡化,自控,忍受,发泄,退化,转移,屈服,生活事件,社会支持,生理反应,认知评价,情绪反应,问题关注应对,情绪关注应对,（人格基础）,放松,烟酒,服药,（一）应对方式种类,2002年医学心理学七年制规划教材中，我们将国际上多种量表中的应对因子，按“过程应对”模型排列。“,否认,”是其中之一,第九页，共三十七页。,（二）“,否认,(furn),”概念,所谓,否认(denial),，原是,精神分析理论的概念,，是一种心理防御机制,(fn y j zh),，潜意识心理冲突可诱发焦虑，否认机制则在潜意识里就加以否定，而避免意识层面的焦虑。,意 识,前意识,潜意识,精神分析简单示意,本 我,自 我,超,我,第十页，共三十七页。,近年来,应对（coping）,研究显示，,否认,也可以在一,定,定,(ydng),程度上是意,识,识性的，是,重要的应对,方,方式之一,。目前特指,个,个体通过认,识,识的或者潜,意,意识的途径,，,，否定、漠,视,视、淡化和,回,回避应激事,件,件或者淡化,心,心理冲突,，,，从而否定,应,应激事件的,存,存在或其严,重,重性。,第十一页，,共,共三十七页,。,。,（三）“,否,否认”的影,响,响,(yngxing),因素,人格中的特,质,质性否认倾,向,向,有研究认为,，,，,否认,人格特质来,自,自于儿童发,展,展时期父母,行,行为模式方,面,面的过于严,谨,谨、批判性,和,和不安全感,。,。或者成人,时,时期长期的,工,工作压力和,从,从事低控制,性,性的工作。,环境、社会,支,支持、经历,、,、期望等,第十二页，,共,共三十七页,。,。,三、,从否认,(fur,n),机制到冠心,病,病,临床,研究证明：,否认机制中,的,的某些类型,有,有益于心血,管,管健康，有,些,些则是有害,的,的；否认机,制,制对疾病不,同,同阶段有不,同,同的影响,第十三页，,共,共三十七页,。,。,心理社会因素,（个性、行为方式、社会环境、,否认机制,）,植物神经系统,猝死,心绞痛,动脉粥样硬化,情绪,(焦虑、愤怒、抑郁等),心率,心律,血 压,血小板,血液凝固,冠状A,代谢,因素,心肌梗塞,冠心病心理生物学过程示意图,（一）,否认机制是,冠,冠心病临床,心,心理,(xnl,),社会因素之,一,一,第十四页，,共,共三十七页,。,。,（二）,否认机制与,冠,冠心病预防,不利于冠心,病,病的预防,“,否认,”机制影响,生,生活方式、,影,影响对行为,习,习惯危害的,认,认识、影响,对,对疾病的态,度,度。,Sirous（1992）认为,否认,可能对心血,管,管健康有长,远,远的负面影,响,响。,延误MI及,时,时就诊,资料显示仅1/3病人,开,开始,(kish),就想到MI,。,。多数病人,虽,虽能感觉到,先,先兆症状，,但,但“,否定,”其重要性,，,，如将某些,心,心脏症状理,解,解成消化系,统,统症状。有,报,报道50%,的,的病人在先,兆,兆症状后24小时才去,医,医院求诊。,部,部分病人甚,至,至在再次出,现,现MI先兆,症,症状时，还,会,会表现出“,否认,”。,第十五页，,共,共三十七页,。,。,（三）,否认机制与,心,心肌梗死（MI）死亡,率,率,缓解MI急,性,性期心身反,应,应，降低死,亡,亡率,否认,机制可以减,轻,轻情绪,(qngx),、行为和躯,体,体反应，有,利,利于心、身,的,的适应。缺,乏,乏,否认,机制的病人,往,往往会表现,较,较高的焦虑,和,和抑郁反应,，,，甚至表现,出,出“自我梗,死,死（egoinfarction）”,并,影,影响到病程,和,和病死率。,研,研究显示这,种,种积极作用,主,主要在,急性心肌梗,死,死后的前面,三,三天,。,例如，Levine的,资,资料显示，,“,“,否认,”与急性MI病人的焦,虑,虑、抑郁和,心,心身症状严,重,重度，以及,住,住院时间、,房,房性心律不,齐,齐、窦性心,动,动过速和充,血,血性心力衰,竭,竭的发生率,等,等动态指标,有,有显著负相,关,关（=-0.35,-0.50,）,）。,第十六页，,共,共三十七页,。,。,（四）,否认机制与,心,心肌梗死康,复,复期,影响康复期,的,的依从性，,属,属非适应性,应,应对策略,有,否认,倾向,的,的病,人,人，,在,在认,知,知、,情,情感,、,、动,机,机诸,方,方面,都,都影,响,响其,服,服从,性,性，,对,对康,复,复摄,生,生指,导,导、,运,运动,锻,锻炼,的,的合,理,理安,排,排和,各,各种,不,不良,行,行为,的,的改,造,造计,划,划等,医,医嘱,(y,zh),，往,往,往不,肖,肖一,顾,顾。,否认,倾向,还,还会,降,降低,病,病人,对,对自,身,身疾,病,病的,注,注意,。,。,例如,，,，上,述,述Levine资,料,料中,，,，“,否认,”水,平,平与,出,出院,后,后一,年,年内,复,复发,住,住院,天,天数,呈,呈现,正,正相,关,关（,=0.38,）,）,第十,七,七页,，,，共,三,三十,七,七页,。,。,四、,否,否认,的,的临,床,床评估,、,、干,预,预与,研,研究,自1987年LevineJ,发,发,表,表LDIS以,来,来,(y,l,i),至今,，,，有,关,关否,认,认机,制,制与,冠,冠心,病,病临,床,床关,系,系的,深,深入,研,研究,不,不少,，,，可,供,供国,内,内心,身,身医,学,学界,参,参照,。,。,第十,八,八页,，,，共,三,三十,七,七页,。,。,（一,）,）,否认,(f,urn),的临,床,床评,估,估,否认,量,量表,Levine,有一,份,份已,经,经过,信,信度,、,、效,度,度检,验,验的,否,否认,量,量表,LDIS,，,，,比较,简,简便,，,，含,24,条目,，,，采,用,用半,结,结构,式,式会,谈,谈法,，,，按,7,级评,分,分（,见后,）,交谈,分,分析,在临,床,床上,，,，也,可,可与,病,病人,作,作关,于,于疾,病,病问,题,题的,交,交谈,，,，根,据,据病,人,人回,答,答的,内,内容,、,、主,动,动性,和,和态,度,度等,大,大致,判,判别,其,其否,认,认水,平,平的,高,高低,。,。据,报,报道,，,，经,过,过一,定,定实,践,践，,这,这种,判,判别,与,与使,用,用量,表,表的,结,结果,可,可有,相,相当,的,的一,致,致性,。,。,第十,九,九页,，,，共,三,三十,七,七页,。,。,Levine,疾,疾病,否,否认,量表,（,（LDIS）,1.,对,对医,疗,疗措,施,施不,以,以为,然,然,2.,对,对医,生,生不,以,以为,然,然,3.,不,不承,认,认,(chngrn),睡眠,影,影响,4.,将,将一,些,些症,状,状看,成,成是,心,心脏,以,以外,的,的原,因,因,5.,淡,淡化,自,自己,病,病情,6.,缺,缺乏,对,对MI诊,断,断情,况,况的,了,了解,7.,缺,缺乏,对,对预,后,后的,了,了解,8.,对,对深,入,入了,解,解病,情,情无,兴,兴趣,9.,对,对讨,论,论健,康,康问,题,题无,兴,兴趣,第二,十,十页,，,，共,三,三十,七,七页,。,。,10.入,院,院时,曾,曾有,过,过延,误,误,11.情,绪,绪,(q,ngx),乐观,12.不,承,承认,有,有焦,虑,虑,13.无,焦,焦虑,的,的客,观,观表,现,现,14.不,承,承认,有,有抑,郁,郁,15.不,承,承认,对,对死,亡,亡的,害,害怕,16.不,承,承认,有,有愤,怒,怒或,怨,怨恨,17.夸,大,大自,信,信心,18.专,心,心于,其,其他,事,事情,19.不,喜,喜欢,继,继续,治,治疗,第,二,二,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,七,七,页,页,。,。,20.,不,不,切,切,实,实,际,际,的,的,乐,乐,观,观,21.,对,对,目,目,前,前,的,的,治,治,疗,疗,不,不,顺,顺,从,从,22.,没,没,有,有,(m,iy,u),依,赖,赖,性,性,23.,对,对,疾,疾,病,病,持,持,超,超,然,然,态,态,度,度,24.,幽,幽,默,默,（LevineJ,etal.Theroleofdenialinrecoveryfromcoronaryheartdisease.PsychosomaticMedicine1987;49:109-117,）,）,第,二,二,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,七,七,页,页,。,。,否,认,认,量,表,表,（,（LD
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