中外痛风指南解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HUA,，,越早干预，越早获益,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中外,(zhngwi),痛风与高尿酸血症诊断与治疗指南解读,第一页，共四十页。,目录,(ml),中外,(zhngwi),痛风（,GOUT,）指南诊断标准,痛风（,GOUT,）的治疗,中外痛风（,GOUT,）指南的控制目标,合理选择降尿酸药物,第二页，共四十页。,高尿酸血症,（,HUA,）诊断,(zhndun),标准,正常血尿酸浓度,男,性,150-350,umol,L(2.5-5.83mg/dl),女,性,100-300,umol,L,（,1.66-5.0mg/dl),高尿酸血症,男性血尿酸浓度,420 umol,L(7.0mg/dl),女性,(nxng),血尿酸浓度,357 umol,L(6.0mg/dl),这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,第三页，共四十页。,痛风的诊断,(zhndun),标准,目前多采用,1977年美国风湿病学会(ACR),分类标准进行诊断,关节液中有尿酸盐结晶,或,痛风石,或,如下,(rxi),12,条中的,6,条,1,次急性关节炎发作,1,天内关节炎症达高峰,单关节炎发作,关节发红,MTPJ1,肿胀或疼痛,单侧,MTPJ1,发作,单侧跗骨关节炎发作,可疑痛风石,高尿酸血症（,HUA,）,X,线上有不对称性关节内肿胀,X,线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿,炎症,(ynzhng),发作期滑液培养阴性,Wallace Sl et al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,;,J clin Rheumatol,2009,15:22-24,金标准,(确诊项）,第四页，共四十页。,痛风诊断,(zhndun),的金标准,2011年中国,(zhn u),原发性痛风诊断和治疗指南,中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413,偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊,(quzhn),痛风的金标准。,第五页，共四十页。,第六页，共四十页。,中国,GOUT,指南关于痛风,(tn fn),诊断,急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准,(biozhn),进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。,间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。,慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。,2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南,(zhnn),.,中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413,第七页，共四十页。,EULAR关于痛风,(tn fn),的诊断建议,Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,关节炎急性发作时，表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛，,6-12,小时达高峰。尤其是皮肤表面发红，,虽对,痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症。,有典型痛风（如复发性痛风足），单纯诊断应是准确的，但未正式证实晶体的存在不能确诊痛风,滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风,对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶,无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期,痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养,作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除,(pich),痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常,某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者,(,年龄小于,25,岁的发作者,),或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定,虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助,应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症,(,肥胖、高脂血症、高血糖、高血压,),的危险因素,第八页，共四十页。,目录,(ml),中外痛风（,GOUT,）指南诊断标准,痛风（,GOUT,）的治疗,(zhlio),中外痛风（,GOUT,）指南的控制目标,合理选择降尿酸药物,第九页，共四十页。,强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,强调急性期的治疗,重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性,早期,指南,中期,指南,近期,指南,从指南,(zhnn),更新看,GOUT,治疗发展,第十页，共四十页。,痛,风,风,(t,n,f,n,),的,治,治,疗,疗,遗,传,传,因,因,素,素,家,族,族,易,易,感,感,性,性,（,（,不,不,可,可,控,控,）,）,环,境,境,因,因,素,素,生,活,活,方,方,式,式,相,相,关,关,(xi,nggu,n),（,可,可,控,控,）,）,最,佳,佳,治,治,疗,疗,方,方,案,案,非,药,药,物,物,治,治,疗,疗,+,药,物,物,治,治,疗,疗,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,页,页,。,。,迅,速,速,有,有,效,效,地,地,控,控,制,制,痛,痛,风,风,急,急,性,性,发,发,作,作,预,防,防,(y,f,ng),急,性,性,关,关,节,节,炎,炎,复,复,发,发,，,，,预,预,防,防,(y,f,ng),痛,风,风,石,石,的,的,沉,沉,积,积,，,，,保,保,护,护,肾,肾,功,功,能,能,、,、,预,预,防,防,(y,f,ng),心,血,血,管,管,疾,疾,病,病,及,及,脑,脑,血,血,管,管,疾,疾,病,病,的,的,发,发,病,病,纠,正,正,高,高,尿,尿,酸,酸,血,血,症,症,，,，,阻,阻,止,止,新,新,的,的,MSU,晶,体,体,沉,沉,积,积,促,促,使,使,已,已,沉,沉,积,积,的,的,晶,晶,体,体,溶,溶,解,解,，,，,逆,逆,转,转,和,和,治,治,愈,愈,痛,痛,风,风,治,疗,疗,(zh,li,o),目,的,的,英,国,国,痛,痛,风,风,治,治,疗,疗,指,指,南,南2007,中,国,国,(zh,n,u,),原发性痛风,诊,诊断和治疗,指,指南 2011,第十二页，,共,共四十页。,痛风,(tnfn),急性期治疗,用药原则：,及早、足量,使,使用，见效,后,后逐渐减停,用药方式：,秋水仙碱（,colchicine,）,：口服给药,0.5mg/h,或,1mg/2h,，直至出现,3,个停药指标,之,之一：疼,痛,痛、炎症明,显,显缓解；,出,出现恶心呕,吐,吐、腹泻等,；,；,24,小时总量达,6mg,。若消化道,对,对秋水仙碱,不,不能耐受，,也,也可静脉给,药,药，单一剂,量,量不超过,2mg,，,24,小时总量,4mg,。,非甾类抗炎,药,药（,NSAIDs,）,：通常(t,ngch,ng)开,始,始使用足量,，,，症状缓解,后,后减量。,糖皮质激素：通常用于,秋,秋水仙碱和,非,非甾体抗炎,药,药无效或不,能,能耐受者。,ACTH25,静脉点滴或,4080,肌肉注射，,必,必要时可重,复,复；或口服,泼,泼尼松每日,20-30mg,，,3-4,天后逐渐减,量,量停药。,用药原则：,24,小时内开始,药,药物治疗,用药方式：,秋水仙碱：口服给药,1.2mg,，一小时后,给,给药,0.6mg,；,12,小时后继续,给,给药预防复,发,发直至,(zhzh),症状完全消,失,失（,12,小时内最大,剂,剂量不超过,1.8mg,，每日最大,剂,剂量不可超,过,过,0.6mg/,两次）；若,病,病人在,14,天内已使用,过,过则不可再,次,次使用秋水,仙,仙碱，应使,用,用,NSAIDs,或者糖皮质,激,激素。,NSAIDs,：足量用药,，,，直到症状,消,消失。,糖皮质激素：口服泼尼,松,松每天,0.5mg/kg,，处方期间,足,足量使用,5-10,天；或足量,2-5,天后减量使,用,用,7-10,天；大关节,发,发作时可注,射,射用药，注,射,射剂量依据,发,发作关节大,小,小调整。,原发性痛风,指,指南,ACR,指南,第十三页，,共,共四十页。,关于,(guny),痛风急性期,降尿酸药物,的,的应用,迄今为止，,国,国内外绝大,多,多数痛风治,疗,疗指南均指,出,出：,降尿酸治疗,均,均应在急性,发,发作缓解至,少,少,(zhsho),2周后，方,可,可开始。,原因是如果,急,急性痛风发,作,作期采用降,尿,尿酸治疗，,可,可能会加重,痛,痛风的症状,。,。,若在发作前,使,使用降尿酸,药,药物的可以,继,继续用药,但是，,美国ACR,痛,痛风指南2012 首,次,次提出：,在痛风急性,发,发作期，如,果,果已经使用,抗,抗炎药物，,则,则可以开始,降,降尿酸治疗,。,。,即：在有效,抗,抗炎药物保,护,护下，降尿,酸,酸治疗并非,禁,禁忌。,这一新观点,有,有待于在以,后,后的临床实,践,践中加以验,证,证。,英国痛风治,疗,疗,(zhlio),指南 2007,中国原发性,痛,痛风诊断和,治,治疗指南2011,美国ACR,痛,痛风治疗指,南,南 2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461,第十四页，,共,共四十页。,痛风,(tnfn),缓解期和慢,性,性痛风,(tnfn),的治疗,改善生活方,式,式、患者教,育,育和良好生,活,活方式-,肥,肥胖者控制,体,体重、饮食,控,控制及减少,饮,饮酒,(ynji),（尤其是啤,酒,酒）是治疗,核,核心部分,重视,并,并积,极,极治,疗,疗合,并,并的,疾,疾病,和,和发,病,病相,关,关的,危,危险,因,因素,，,，如,高,高血,压,压、,肥,肥胖,、,、谢,综,综合,征,征、,2,型糖,尿,尿病,和,和慢,性,性肾,功,功能,不,不全,，,，并,作,作为,痛,痛风,处,处理,的,的重,要,要部,分,分,避免,长,长期,应,应用,使,使血,尿,尿酸,升,升高,的,的药,物,物,应用,降,降低,血,血尿,酸,酸的,药,药物,EULAR2006,对痛,风,风治,疗,疗的,12,项建,议,议,美国,(m,i,u),ACR痛,风,风治,疗,疗指,南,南2012,ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1431-1446,第十,五,五页,，,，共,四,四十,页,页。,合理,(h,l,),饮水,与,与碱,化,化尿,液,液,国内,外,外痛,风,风治,疗,疗指,南,南均,强,强调,了,了痛,风,风患,者,者合,理,理,(h,l,),饮水,的,的必,要,要性,。,。,强调,：,：每,日,日饮,水,水应,在,在,2000ml,以上,，,，以,保,保持,尿,尿量,。,。,同时,，,，将,尿,尿,pH,维持,在,在,范围,最,最为,适,适宜,。,。,碱化,尿,尿液,有,有利,于,于尿,酸,酸盐,晶,晶体,溶,溶解,和,和从,尿,尿液,排,排出,。,。,英国,痛,痛风,治,治疗,指,指南,(zhnn),2007,中国,原,原发,性,性痛,风,风诊,断,断和,治,治疗,指,