围术期液体管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期液体管理,上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科,黄咏磊,围术期液体管理上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科,1,容量监测方法,无创循环监测指标,HR,HR,通常是低血容量早期诊断指标之一,NIBP,根据病情调节测量间隙时间，维持术中,MAP,在,60mmHg,以上,SpO,2,组织灌注差、水肿、指甲油或活动度高的病人,准确度下降。当,SpO,2,波形随呼吸变化提示血容量不足,容量监测方法无创循环监测指标HR HR通常是低血,2,容量监测方法,无创循环监测指标,尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度,术中尿量应维持在,1mL/,（,kg.h,）以上,超声心动图,围术期经食道超声（,TEE,）能准确了解心脏的充盈状态，是重症病人监测循环血容量可靠方法,容量监测方法无创循环监测指标尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤,3,容量监测方法,有创血流动力学监测指标,CVP,测量,确定压力传感器零点的位置，对应右心房顶部平面（第四肋间、胸骨水平下,5cm,处）,观察,记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气）,CVP,与右心血容量呈现曲线关系,重视,CVP,的变化趋势和对液体治疗的反应,ABP,ABP,与呼吸运动相关的压力差异,13%,，或收缩压,下降,5 mmHg,，可预测血容量明显不足,容量监测方法有创血流动力学监测指标CVP,4,容量监测方法,有创血流动力学监测指标,PAWP,和,EDV,、,SvO,2,、,CO,PAWP,是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体征是,PAWP,升高，而,SV,正常,EDV,是目前临床诊断心脏容量有效指标，,EDV=,每博量,(SV)/,射血分数,(EF),，左心,EDV,测定采用超声心动图，右心,EDV,测定采用漂浮导管,SvO,2,和,CO,均可通过漂浮导管测定,容量监测方法有创血流动力学监测指标,5,容量监测方法,相关实验室检测指标,动脉血气、电解质、血糖和肾功能（,BUN,和,Cr,）等指标,pHi,与,PgCO,2,、血乳酸,是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用,容量监测方法相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖和肾,6,容量监测方法,相关实验室检测指标,Hb,和,Hct,重视围术期的贫血评估,机体对贫血状况的代偿,心输出量（,CO,）增加,不同器官血流再分布,增加某些组织血管床的氧摄取,Hb,与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，,Hb,携氧运输增加,容量监测方法相关实验室检测指标Hb和Hct,7,围术期机体液体的需要量,每日正常基础生理需要量,术前禁食后液体缺失量或累计缺失量,麻醉手术期间体液在体内再分布,麻醉处理导致的血管扩张（,CVE,）,围术期丢失的血液量,围术期机体液体的需要量,8,治疗,每日生理需要量,累计缺失量,第三间隙转移量,麻醉导致血管扩张补充量,(CVE),围术期失血量,治疗液体的选择,输液速度和量,复杂病种手术的液体治疗,麻醉相关处理,治疗每日生理需要量,9,治疗,每日生理需要量,计算：,入开始直至手术结束,每小时补充速度：,4 ml/,（,kg.h,）,10 kg+2 ml/,（,kg.h,）,10 kg+1 ml/,（,kg.h,）,以后每个,10kg,例：,70kg,病人，麻醉手术时间,4,小时，则围术期生理需要量为（,410+210+150,）,ml/h4h,麻醉手术,=440ml,根据监测结果调节,Na,+,、,K,+,、,Mg,2+,、,Ca,2+,、,HCO,3-,的剂量,选择晶体溶液,治疗每日生理需要量,10,治疗,累计缺失量,麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失和不显性液体丢失,补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后,例：,70kg,体重病人，禁食,8,小时后的液体缺少量约为,880ml=,（,410+210+150,）,ml/h8 h,理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,补充晶体液,治疗累计缺失量麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失和,11,治疗,第三间隙转移量,烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。通过液体限制也不能预防这种体液再分布,数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收,围术期第三间隙液体转移量约为,10mL/,（,kgh,）,采用,晶体溶液,有效补充,治疗第三间隙转移量烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分,12,治疗,麻醉导致血管扩张补充量,(CVE),围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少,晶体溶液补充需要量很大,(,与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要,3,4,倍的晶体溶液,),，大量快速的使用晶体溶液,4,5L,会导致组织明显水肿，这部分体液术后,72,小时返回血管内，若术后,3,天肾或心功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿,CVE,主要依靠,人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶,等,治疗麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期麻醉处理（如,13,治疗,围术期失血量,血容量的维持,术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充,红细胞丢失及处理,ASA I-II,级病人的,Hb,维持在,70g,80g/L,（或,Hct 0.21,0.24,）以上,ASA-,级，围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），应维持,Hb100g/L,以上,浓缩红细胞补充量,=,（,Hct,预计,55,体重,Hct,实际观察值,55,体重）,0.60,治疗围术期失血量血容量的维持 术中失血及体液继续损失量采,14,治疗,围术期失血量,凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆（,FFP,）、血小板（,PLT,）和冷沉淀,FFP,主要适应证：,缺乏凝血因子患者的补充治疗,华法令等抗凝患者逆转的替代治疗,每单位,FFP,使成人约增加,2%,3%,的凝血因子。病人使用,10,15ml/kg,的,FFP,，就可以维持,30%,凝血因子，达到正常凝血状况。,FFP,需加温至,37,0,C,后输注,PLT,5000ml,的病人，要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体溶液,治疗麻醉相关处理放腹水后期：,26,治疗,麻醉相关处理,大量输血（,MBT,）,定义,：,24,小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；,3,小时内输入,50%,全身血容量的血或每分钟需要输血,150 ml,治疗麻醉相关处理大量输血（MBT）,27,治疗,麻醉相关处理,大量输血,致凝血功能异常发生率,18%,50%,原因,：,稀释性凝血异常,MBT,引起,DIC,低温影响血小板功能和延长凝血酶激活,严重酸中毒,pH7.30,、,PgCO,2,48.8 mmHg,是液体治疗的终点，组织灌注指标是疾病预后评估指标,液体治疗目标 维持正常细胞氧合和组织灌注,29,液体治疗目标,维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点，但不是预测预后指标,即,MAP=COSVR+CVP,，维持正常,CVP,的前提下，,MAP,稳定主要依靠,CO,和,SVR,希望短时间增加,CVP,，达到明显增高,MAP,是危险的处理，而且效果不确切,液体治疗目标 维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点，但不是,30,液体治疗目标,临床症状和体征,病人神志清楚、无疲倦感、肢体温暖、尿量正常。血常规检测,Hb,、,Hct,稳定，并逐步升高在正常范围。酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常,传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点,液体治疗目标 临床症状和体征,31,谢,谢,谢,32,