中医院住院病历点评课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,40,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2019,中医医院住院病历、,中药处方点评,2019中医医院住院病历、中药处方点评,1,住院病历、处方质量,在医院等级评审检查中的意义,根据二级中医医院评审标准相关部分：,临床科室建设,重点专科建设,中药,药事管理,硬件有缺憾，软件少失分,住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义根据二级中医医,2,如何评价中医院住院病历水平,1,、病历的,基本格式,2,、病历的,内涵水平,如何评价中医院住院病历水平 1、病历的基本格式,3,医院等级评审病历检查中究竟应该,怎样不失分、少失分？,长期任务是临床工作全面提高,（病历的,内涵）,短期应该重点关注什么？,（,基本格式,）,考试学,-,基本分数,中医特色专科优势明显,中医特色治疗突出,-,但如何体现？,医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分？,4,住院病历常见基本问题,字迹、签名应清晰可辨；,病历书写过程中出现错字时，应当用,双线划,在错字上，,保留原记录清楚、可辨,。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历应由有,相应资格的医务人员,书写（执业证书）。,病历书写应使用中文、医学,术语,和中医术语。数字一律使用,阿拉伯数字,书写。,各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、,分钟,。如：,2019-07-07,，,16,：,30,住院病历常见基本问题字迹、签名应清晰可辨；,5,病历相关文书书写时限,-,核心制度,入院记录应在患者入院,24,小时内完成。,24,小时内入出院记录在患者出院后,24,小时内完成。,24,小时内入院死亡记录在患者死亡后,24,小时内完成。,首次病程记录入院,8,小时内完成。,日常病程记录,前,3,天,每天记录，病危患者随时记录，每天至少,1,次。病重患者至少每,2,天记录一次。病情稳定 ，至少,3,天记录一次。,病历相关文书书写时限-核心制度入院记录应在患者入院24,6,病历相关文书书写时限,主治医师查房一般,48,小时内完成。,（副）主任医师（科主任）每周至少查房一次。,抢救记录一般在抢救结束后,6,小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。,出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在,24,小时内完成,。,病历相关文书书写时限主治医师查房一般48小时内完成。,7,住院病历内容,1,、首页,2,、住院票,3,、住院病历,4,、首次病程记录,5,、病程记录,6,、检查检验,7,、医嘱,住院病历内容1、首页,8,住院病历,首页,1,、一般项目不全（漏填）：（常见问题）,中医诊断、证型 、,编码,（是否中医病历？）,西医诊断病名规范、分清主次：,ICD-10,（不要用简称）,冠心病,-,冠状动脉粥样硬化性心脏病,各级医师签名,费用记录,住院病历首页1、一般项目不全（漏填）：（常见问题）,9,中医诊断、证型,中华人民共和国国家标准,GB/T15657-,2019,中医病证分类与代码,(,搜索关键词,),例：咳嗽病（编码）：,BNF010,病名标识位,: B,科别类目位,: 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科,、骨伤科,N W F R Y E G,专科系统分类目位,:,心肝脾肺肾,X G P F S,病名序号位,：,病名尾码位：,中医诊断、证型中华人民共和国国家标准GB/T15657-20,10,中医证候分类与代码,风邪侵袭证（,ZBF013,）,气虚血瘀证（,ZYVXM0,）,中医证候分类与代码风邪侵袭证（ZBF013）,11,住院记录,常见问题,住院记录常见问题,12,住院记录,常见问题,主诉：,主诉,尽量精简，一般,20,字以内，,应用医学术语,发病时间注意与现病史的时间记录保持一致，,注意与第一诊断的关系，明确,主诉是入院第一诊断的主要依据。,-,住院记录常见问题主诉：,13,住院记录,常见问题,现病史：,起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。,主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。,伴随症状：描述伴随症状的有关情况。,结合中医,“,十问,”,，记录目前情况。,（寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等）,-,住院记录常见问题现病史：,14,“十问”歌,明代 张景岳,十问歌,，,清代陈修园 修改补充,一问,寒热,二问,汗,，三问头身四问便，,五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，,九问旧病十问因，再兼服药参机变，,妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，,再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,“十问”歌明代 张景岳十问歌，,15,住院病历,常见问题,既往史：,患者过去的健康和疾病情况。包括：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。,其它情况：,包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。,住院病历常见问题既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括：一般,16,住院病历,常见问题,中医望、闻、切诊：,望：面色、目光、舌象,闻：声音、气味,切诊：脉象,例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。,住院病历常见问题中医望、闻、切诊：,17,住院病历,常见问题,体格检查：,按查体顺序记录查体的,阳性体征,及,具有鉴别意义的阴性体征,。,应按系统循序书写。,包括,体温、脉搏、呼吸、血压，,一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。,头部及其器官。,颈部、胸部，腹部，,直肠肛门、外生殖器，,脊柱、四肢、,神经系统等。,住院病历常见问题体格检查：,18,住院病历,常见问题,专科检查,体现专科特色,建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建议写。,住院病历常见问题专科检查,19,辅助检查：,(,入院前重要检验及入院后,24h,内主要检验,),注意：,注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期。,对入院后无条件全面检查的医院尤其重要,住院病历,常见问题,辅助检查：住院病历常见问题,20,住院病历,常见问题,（初步诊断）,入院诊断,：,中医诊断：胸痹,寒凝血瘀,西医诊断 ：,1,、冠状动脉粥样硬化性心脏病,2,、高血压病（,2,级，高危）,住院病历常见问题（初步诊断）,21,首次病程记录（格式）,时间（记录到分钟 如：,2019-12-12,15:00,）,病例特点,初步诊断,诊断依据：,中医辨病辩证依据：,西医诊断依据：,鉴别诊断,中医鉴别诊断,西医鉴别诊断,诊疗计划：,首次病程记录（格式）时间（记录到分钟 如：2019-12-1,22,首次病程记录,病例特点,（较简单）,1,、主要发病特点、诊疗经过,2,、体征,3,、入院前检查,4,、中医望闻切诊,首次病程记录病例特点（较简单）,23,辨病辨证依据,建议格式：,患者因,入院，属中医“,病,”,范畴,。,舌脉为,，,征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为,病之,证。,或,证之,病。,其病位在,，病性属,，预后。,（,1,、,2,为必须具备）,首程,(,中医辨病辨证依据）,辨病辨证依据建议格式：首程 (中医辨病辨证依据）,24,首程：中医辨病辨证依据：,患者以“胸痛,”,入院。当属中医“胸痹” 范畴；,患者年过半百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻，脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰浊闭阻之范畴。,病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多次发病，当预后差。,首程：中医辨病辨证依据： 患者以“胸痛”入,25,患者主因“半身不遂，口眼歪斜,”,入院，当属中医“中风中经络”范畴。,（中风之病，以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。）,患者老年女性，素体肝肾阴虚，阴虚火旺，风阳内动，上扰于脑，夹于舌故见言语不利，风痰闭阻经络故见肢体活动不利，阴虚风动故见肢体颤动。舌质红，苔薄黄，脉弦。均为肝肾阴虚，风阳上扰之象。,综观舌、脉、症，本病当属中风 中经络 肝肾阴虚 风阳上扰辩证范畴，病性为虚实夹杂，病位在脑。患者虽发病急，但病邪较深，且年老体弱，故预后不佳。,首程：中医辨病辨证依据：,患者主因“半身不遂，口眼歪斜”入院，当属中医“中风中经络”范,26,1,、,中医,科护理，,级护理、饮食；,2,、完善检查（列出具体项目）；,3,、中医治则治法、方药、煎服法；,4,、,辩证使用中成药,5,、西医治疗方案,6,、中医辨证调护,7,、告知,首程：诊疗计划,（建议格式）,1、中医科护理，级护理、饮食；首程：诊疗计划（建议格式,27,首程,（,诊疗计划）：,例,1,内科护理常规，一级护理。,2,低盐低脂饮食。,3,吸氧。,4,完善各项入院检查，尽早做头部,CT,检查，进一步明确诊断。,5,静脉滴注,活血化瘀,中药制剂：复方丹参注射液,20 mL,加入,5,葡萄糖注射液,250 mL,中静脉滴注，,1,次天。,6,治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。,法夏,l0g,竹茹,10g,茯苓,15g,黄芩,10g ,水煎服，日一剂，早晚温服（,2019-12-032019-12-05,）,7,保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。,8.,已将以上诊断及治疗方案告知患者。,医师：,首程（诊疗计划）：例 1内科护理常规，一级护理。,28,病程记录,常见问题,三级医师查房：,记录时间：,前,3,天查房记录,手术前病例讨论记录,术后病程记录：连续,3,天,特护记录,病程记录常见问题三级医师查房：,29,1,、主治医生查房记录（,3,天内）,2,、主任医师查房记录（,7,天内）,【,注意,】,1,、一定要有,中医内容,2,、与诊疗方案、临床路径相结合,病程记录：上级医师查房记录,1、主治医生查房记录（3天内）2、主任医师查房记录（7天内,30,2019-12-12,10:30,主治医师查房，,患者,（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；,主治医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。,主治医师考虑：病史同体检、化验单的分析,明确诊断,，或进一步检查中医病因病机辨证，中西医鉴别诊断治疗上，中西医的治疗，主治医师,明确治疗方案,（如果第,3,天主治医生查房，建议写完整的中医处方）,病程记录：主治医师查房记录,2019-12-12,10:30 主治医师查房，,31,2019-12-26,10:30,主任医师（科主任）查房记录 患者,（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；,主任医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。,主任医师考虑：结合病史、体检、化验单分析病情；诊断上是否需要进一步明确，进一步检查项目；中医病因病机辨证，中西医鉴别；副高以上要写,治疗研究进展,，如果上级未说明，下级医生请抄一段书，内容不能空洞。辨证调护，,预后分析,。中西医的治疗方案，,中药方,。,病程记录：主任医师查房记录,2019-12-26,10:30 主任医师（科主任）查,32,病程记录,的基本内容要求：,(1),病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后,(,如合病、并病等,),进行分析判断。,(2),各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。,(3),新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。,(4),原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。,(5),详细记录诊疗操作的情况,(,如腰穿、骨穿、胸穿,等,),。,病程记录的基本内容要求：(1)病情变化及治疗情况，特别要注,33,【,重点,】1,、,3,天,1,次，有变化就要记录,2,、内容,3,行,3,、中医药内容，特别是中药处方,针灸科可以写针灸处方。,，,普通病程记录,【重点】1、3天1次，有变化就要记录2、内容3行3,34,术前讨论记录、术前小结,格式和内容按照,规范,要求执行。,实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。,急诊手术按照急诊工作要求完成。,术前讨论记录、术前小结,35,术后病程记录,按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另页开始，从理论上讲是可行的。可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。,手术后前,3,天，要求每天记录,病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。,术后病程记录,36,医嘱单,常见问题,1,、长期医嘱：,体现专科特色：,特色中医药治疗项目,：针刺、艾灸、中药外洗,西药使用不能违背医疗常规。,如抗生素使用剂量、时间（参考抗生素相关的管理规定）；,西药配伍禁忌：如癫痫与喹诺酮类,规范药物名称，不用代号、商品名。,2,、临时医嘱：,体现专科特色的专科检查,医嘱单常见问题1、长期医嘱：,37,疑难（危重）病例讨论、死亡病例讨论,要有中医内容：,至少有中医病因、病机分析、预后分析,治疗可考虑,生脉注射液、醒脑净、清开灵等；,科室内,疑难危重病例讨论记录,、,死亡病例讨论记录,与住院病历吻合（可查）,疑难（危重）病例讨论、死亡病例讨论要有中医内容：,38,关于（,重点）专科诊疗方案,的体现：,中医诊断,治则方剂,中药,其他特色治疗,首程,住院记录,病程记录,（尤其三级医师查房）,医嘱,以上必须与科室制定的诊疗方案,吻合,关于（重点）专科诊疗方案的体现：首程以上必须与科室制定的诊,39,电子病历、普通打印病历,电子病历（电子签名需要认证）,普通打印病历（手写签名）,复制病历时注意,时间、内容的前后次序,避免严重错误：男女、体检 异常,尽可能有所变化，不要千篇一律,（多几个模板）,电子病历、普通打印病历电子病历（电子签名需要认证）,40,