特殊人群血脂管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,特殊人群血脂管理,特殊人群血脂管理,1,儿童血脂管理,儿童血脂管理,2,血脂异常,严重威胁,儿童,青少年健康，但医学界对此认识不足，认为血脂异常是成人疾病。其实心血管疾病（,CVD,）起源于儿童青少年时期，且与血脂异常有关。,CVD,预防应从儿童青少年开始，饮食干预是治疗血脂异常的基础，也是药物治疗成功之前提。仅对于家族性高胆固醇血症儿童，医生才应考虑药物治疗；至于其他血脂异常儿童，医生更应关注饮食调整和潜在代谢紊乱治疗。膳食摄入胆固醇量与胆固醇水平密切相关，医生应改变患儿的营养摄入和饮食习惯，鼓励摄入低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食；同时改善生活方式，控制肥胖非常关键。,血脂异常严重威胁儿童青少年健康，但医学界对此认识不足，认为,3,流行病情况及筛查方法,基于是否继发于全身性疾病，儿童青少年血脂异常分为原发性、继发性两种。前者多见，主要由于先天基因缺陷所致，以家族性高胆固醇血症（患病率为,0.2%,）和家族性混合型高脂血症（患病率为,1%2%,）多见。我国儿童青少年血脂异常发生率呈上升趋势，,2004,年数据显示，在近,2,万名北京市儿童青少年中，高脂血症总检出率为,9.61%,。,并非所有血浆胆固醇水平升高儿童在成年时，一定会发展为高胆固醇血症。普查会给许多青少年过早“贴上”疾病“标签”，导致降脂药物的滥用，我国,儿童青少年血脂异常防治专家共识,（共识）建议仅对儿童青少年血脂异常高危人群进行选择性筛查。儿童青少年血脂异常的诊断主要依靠实验室检查，然而目前国际上仅有对总胆固醇（,TC,）的标准化质控方法，血脂实验室检测方法尚待规范。,流行病情况及筛查方法基于是否继发于全身性疾病，儿童青少,4,预防及治疗,饮食干预,对儿童患者可能是最佳选择,。,预防及治疗饮食干预对儿童患者可能是最佳选择。,5,2,岁以下婴幼儿不应接受饮食干预。因为脂类是生命细胞基础代谢必需物质，胆固醇对儿童生长发育、特别是中枢神经系统发育有重要作用，对婴幼儿来说不可缺少。不适当的低脂饮食及热量消耗可导致生长发育停滞、佝偻病、维生素,B12,缺乏和低钙血症等。,饮食干预可将低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）降低不超过,10%,15%,。因此，短时间的饮食治疗无法显著降低胆固醇水平，但饮食干预继续至成年则可降低,CVD,发生率。,饮食治疗无效需要药物治疗者，也需继续饮食干预。有专家建议，家族性高胆固醇血症患者应接受更为严格的饮食干预治疗措施。,2岁以下婴幼儿不应接受饮食干预。因为脂类是生命细胞基础代谢,6,药物治疗,有效、安全性并举，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀获准。,轻中度血脂异常患儿接受饮食治疗可使血脂水平降至正常；对于重度及部分中度血脂异常患儿，可能须在饮食控制的前提下接受药物干预，才能达到治疗目标值。药物治疗须考虑儿童特点。,药物治疗有效、安全性并举，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和,7,医生应特别关注调脂药物对儿童青少年的安全性，特别是药物对生长发育的可能影响。,胆汁酸螯合剂是,1992,年美国国家胆固醇教育计划推荐治疗儿童和青少年血脂异常的首选药物，副作用少；但儿童不易耐受及接受，顺应性差，疗效欠佳，很难实现目标,LDL-C,水平。,医生应特别关注调脂药物对儿童青少年的安全性，特别是药物对生,8,他汀类药物治疗儿童青少年血脂异常，有效性和安全性与成人类似。在家族性或严重性高胆固醇血症儿童青少年中，与树脂类药物的短期应用效果相比，他汀类药物治疗的安全性和可靠性更好，不良作用并未增加。目前，基于在家族性高胆固醇血症儿童中完成的临床研究结果，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀获得美国食品与药物管理局“儿科标签”，值得被推荐。他汀类药物超长期应用的安全性和顺应性、剂量对疾病转归的影响尚需进一步明确。烟酸、吉非贝齐、对氨基水杨酸、右旋甲状腺素和安妥明等未被推荐为儿童青少年常规降脂药物。,他汀类药物治疗儿童青少年血脂异常，有效性和安全性与成人类似。,9,他汀类药物一般不被考虑用于治疗杂合子家族性高胆固醇血症，,1018,岁患儿根据病情选用。如存在第一级亲属,CVD,家族史，可考虑在,18,岁以前治疗。虽然儿童应用他汀治疗尚无致死性伤害的病例报告，但青少年如采用他汀治疗，医师将劝告女性避免怀孕。,他汀类药物一般不被考虑用于治疗杂合子家族性高胆固醇血症，1,10,女性血脂管理,女性血脂管理,11,调脂,治疗对女性,CAD,一级预防作用,在无,CAD,病史的高危男性中，调脂治疗的保护作用已得到证实，然而，调脂治疗对女性的作用证据不足。已有,2,项荟萃分析证实了在,TC,正常或升高女性中调脂治疗一级预防的作用。结果显示，在男性和女性中，总死亡率和,CAD,事件发生率一致。,JUPITER,研究（随机对照设计）发现，在无,CAD,病史的高危女性患者中，他汀类药物治疗使总死亡风险下降,12%,，男性和女性之间的疗效并无明显差异。因此，心血管疾病风险较高女性应当与男性一样，考虑接受他汀类药物进行一级预防。,调脂治疗对女性CAD一级预防作用在无CAD病史的高危男,12,调脂治疗对女性,CAD,二级预防作用,调脂治疗对女性患者的二级预防疗效有更多大样本量的随机临床研究资料，研究结果一致显示调脂治疗可降低心血管事件发生率，总死亡率并未降低。既往研究显示，,8272,例,CVD,女性接受他汀治疗，心血管死亡率、心肌梗死和总,CAD,事件发生率分别下降,26%,、,29%,和,20%,；,CTT,荟萃分析也表明女性患者接受二级预防的总体获益与男性相似。因此，针对女性的二级预防应包括以他汀为基础的调脂治疗，推荐内容和治疗目标与男性相同。,调脂治疗对女性CAD二级预防作用,13,非他汀类调脂药物,其他调脂药物治疗在女性一级和二级,CAD,预防中的疗效尚未被确定。特别是烟酸、依折麦布或贝特类药物，医生可以依照女性患者的血脂类型和不良作用谱，单用或联合他汀类药物应用，但联合治疗是否对心脏有保护作用，缺乏肯定证据。,非他汀类调脂药物其他调脂药物治疗在女性一级和二级CAD,14,激素疗法,近期研究结果显示，第三代低雌激素,-,孕激素口服避孕药物并未增加,CAD,事件，因此，,TC,水平不高女性在基础血脂谱评估基础上可以应用；,LDL-C4mmol/L,、或有多重危险因素以及血栓高危女性，推荐接受其他避孕措施，尽管有研究发现雌激素替代疗法可改善血脂谱，但尚未证明此种治疗可减少,CVD,风险，不被推荐用于女性,CVD,风险的预防。由于缺乏可能的不良反应资料，女性在妊娠期和哺乳期不应使用调脂药物。,激素疗法近期研究结果显示，第三代低雌激素-孕激素口服避,15,ACS,患者血脂管理,ACS患者血脂管理,16,他汀,是,ACS,药物治疗基石,ACS,斑块内部胆固醇含量高、脂质核心大、覆盖斑块的纤维帽较薄，有大量巨噬细胞浸润；巨噬细胞在吞噬细胞外间质时释放胶原酶、弹力纤维酶及纤溶酶原激活物等物质，破坏胶原组织，使纤维帽进一步变薄。斑块破裂后，血小板和凝血系统激活，在破裂斑块基础上形成富含血小板的止血血栓，临床上表现为,ACS,。,他汀可稳定斑块，减轻炎症反应，改善内皮功能，减少黏附分子表达、白细胞在血管内皮的黏附、血栓形成及细胞凋亡，增强干细胞活性和功能，在降脂同时还可减小相关心血管风险。,早期大剂量他汀强化治疗可使,ACS,患者充分获益,他汀是ACS药物治疗基石ACS斑块内部胆固醇含量高、脂质,17,ESC/EAS,血脂管理指南总结了最新的临床研究，旨在帮助临床医生为患者选择最佳的血脂调控方案。结合中国患者的实际情况，他汀治疗,ACS,应遵循“早、严、长”的原则。,ESC/EAS血脂管理指南总结了最新的临床研究，旨在帮助临,18,MIRACL,研究（随机设计）发现，与接受安慰剂者相比，接受他汀治疗者的主要终点事件发生率显著降低了,16%,。,AtoZ,研究（随机设计）发现，与他汀延迟治疗相比，早期积极他汀治疗趋向于有益。,ASTEROID,研究（前瞻性、随机设计）结果表明，经血管内超声检测，强化他汀治疗能够逆转冠状动脉内粥样硬化。,最近的,FACS,研究（随机、双盲、安慰剂对照设计）在,ACS,患者入院后，立刻随机给予氟伐他汀钠缓释片,80mg,或安慰剂干预,30,天。结果显示，早期应用他汀组患者的,1,年内无事件生存率显著增加了,60%,。此外，艾迪,赫尔滕（,EddieHulten,）等一项纳入,13,项随机对照临床研究的荟萃分析发现，他汀强化治疗能够显著减少患者的不良心血管事件。,MIRACL研究（随机设计）发现，与接受安慰剂者相比，接受,19,另一项对,4,项临床研究（,PROVEIT,、,AtoZ,、,IDEAL,、,TNT,）的类似荟萃分析结果，与之前的胆固醇试验共同研究组（,CTT,）荟萃分析结果一致。,ACS,患者接受,PCI,术前是否应常规应用负荷剂量他汀尚无定论,该指南指出，,PCI,术前的阿托伐他汀预处理可减小心肌梗死面积。研究（,ARMYDA-RECAPTURE,）显示，重复负荷剂量阿托伐他汀可降低自发心肌梗死率。对于,ACS,患者，医生可以考虑在,PCI,术前短时间内予以大剂量他汀（,bB,），对长期接受他汀治疗者也同样适用。,此外，其他一些研究（,ARMYDA1,、,ARMYDA3,、,NAPLES,、,NAPLES,）也发现，,PCI,术前的他汀治疗可减小围手术期的心肌梗死和心房颤动风险。,另一项对4项临床研究（PROVEIT、AtoZ、,20,ALPACS,研究（随机设计）为亚洲,ACS,患者在,PCI,围手术期的强化他汀治疗提供了循证医学证据。该研究对亚洲,350,例非,ST,段抬高,ACS,患者分别予以常规治疗或他汀。结果显示，术前应用强化他汀组的主要终点事件发生率明显降低。,ACS,患者接受,PCI,术后他汀治疗具有重要意义,虽然该指南尚未提及,ACS,患者接受,PCI,术后应用他汀的话题，但有研究（,IDEAL-ACS,）亚组分析结果显示，他汀强化治疗,5,年后，,ACS,患者的死亡和主要心血管事件发生率显著降低了,18%,。,此外，,MIRACL,试验的主要研究者施瓦茨（,Schwartz,）教授指出，“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，,ACS,事件发生后的他汀强化治疗应坚持,2,年”。,ALPACS研究（随机设计）为亚洲ACS患者在PCI围手术,21,卒中患者血脂管理,卒中患者血脂管理,22,AHA/ASA,卒中,、,TIA,二级预防指南,肯定了强化他汀治疗对卒中二级预防的重要作用，明确了动脉粥样硬化性缺血性卒中和,TIA,患者的强化他汀治疗目标，并首次提出,LDL-C,水平下降,50%,的概念。,该指南针对他汀治疗的首条推荐即强调，“对有动脉粥样硬化证据、并且,LDL-C,水平,100mg/dl,、无已知冠心病的缺血性卒中、,TIA,患者，推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减小卒中和心血管风险（,B,）。这一推荐一方面肯定了他汀对卒中二级预防的重要作用，使他汀防治卒中不再依附于冠心病；另一方面强调了强化他汀治疗的重要意义。,AHA/ASA卒中、TIA二级预防指南肯定了强化他汀治,23,这一推荐的主要依据为,SPARCL,研究（随机设计）所采用的患者入选标准、以及美国国家胆固醇教育计划（,NCEP,）成人治疗组第,3,次指南（,ATP,）中的推荐意见。,AHA/ASA,指南中的第,2,条推荐意见明确提出，对于无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中、,TIA,患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标为,LDL-C,水平降幅,50%,或,LDL-C70mg/dl,。这一推荐的依据为基于,SPARCL,研究的,LDL-C,亚组分析。在该亚组分析中，,LDL-C,