抗菌药物临床应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用,（一）,抗菌药物临床应用（一）,1,为了贯彻执行,“,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知文件”的精神，做到严格执行抗菌药物临床应用管理的各项规定，提高医务人员对抗菌药物的相关知识 的认识是必要的。,为了贯彻执行“卫生部办公厅关于进一步加强抗菌,2,“,临床抗菌药物的合理应用”指出抗菌药物治疗性应用的基本原则：一、诊断为,细菌性感染,者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明,感染病原,，根据病原种类及,细菌药物敏感试验,结果选用抗菌药物。三、按照药物的,抗菌作用特点,及其体内过程特点选择用药。四、抗菌药物,治疗方案,的制定要求：结合病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案。鉴于此，抗菌药物和感染密切相关，要有细菌感染存在的依据，要明确细菌感染存在的病灶，这“两要”是保证临床合理应用抗菌素的基础。,“临床抗菌药物的合理应用”指出抗菌药物治疗性应,3,感染,-,何谓感染,病原体侵袭宿主机体表面或内部，并且再次寄居的现象为感染。可以伴或不伴有疾病发生；仅当病原体有致病力对人体造成明显损害时方引起感染性疾病。这是使用抗菌药物治疗的依据。,感染的实质是微生态平衡与微生态失调相互转化的表现形式。一旦此人体微生态失衡，可出现菌群失调和细菌易位引起内源性感染；也可因细菌易主引起外源性感染。,感染性疾病（,infections diseases,）因病原特征不同传染性也不同。其中传染性大者称为传染病（,communicable disease,）,如：麻疹，白喉，霍乱等。机会致病菌尤其是多重耐药菌株（,MRSA,）也可以在医院中形成局限或暴发流行。,感染-何谓感染 病原体侵袭宿主机体表面或,4,感染的类型,病原体入侵人体、微生态失衡启动感染过程,当病原体致病力强、机体免疫功能低,病原体定植人体生化病理改变感染性疾病发生（程度不同）。,感染的干预因素,抗菌治疗，侵入操作，气候变化等,感染的类型病原体入侵人体,5,1,、病原体被清除,通过,非特异性免疫,（如胃酸）病原体不能定植而被清除；,特异性免疫,（杀灭及过路菌排出方式）,如：口服铜绿假单胞菌为例；,2,、病原携带状态（,carrier state,）,1,）潜伏期,2,）恢复期,3,）健康携带者：能排除病原体而无临床表现及免疫应答，携带病原体以,3,个月为界限分为,急性携带,（是医院感染中有重要流行病学意义的人群）和,慢性携带,。,抗菌药物临床应用课件,6,3,、隐性感染,(covert infection),亚临床感染,病原体引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤。无明显症状，体征甚至生化改变，只有通过免疫学监测有阳性发现宿主能排出病原体清除。或成为病原携带者健康携带者。,4,、显性感染,临床感染,病原体引起机体发生,免疫反应,机体变态反应,病原体,直接作用,均可使组织损伤，病理，生化改变和临床表现,3、隐性感染(covert infection)亚临床感,7,病原体种类,细菌，病毒，寄生虫等，与抗菌素有关的主要是细菌。,1,）急性感染：潜伏期短，发病急的疾病。,如感染性腹泻。,2,）持续性感染：细菌，病毒均可，数月至终生存在。,以病原体是否增殖和引起症状分为以下几种情况：,（,1,）慢性感染：（,chronic infection,）,病原体在体内持续增殖，症状体征长期存在迁延。,如慢性肾盂肾炎，乙肝。,（,2,）慢发感染（,slow infection,）,迟发感染或慢性病毒感染，潜伏期可长达数年以上，一旦出现症状呈亚急性进展直至死亡。,如亚急性硬化性全脑炎，艾滋病。,病原体种类细菌，病毒，寄生虫等，与抗菌素有关的主要是细菌。,8,（,3,）潜伏感染（,latant infection,）,原发感染后病毒未被清除，而病原体免疫反应仅迫使病原体局限在某些受保护部位而处于长期潜伏状态。在宿主细胞控制下，维持低度繁殖延续生命，无症状体征也不排除病原体。此情况多见于：病毒（单纯疱疹病毒，水痘病毒，带状疱疹病毒潜伏在神经节细胞内,);,其次为巨细胞病毒，弓形体，分枝杆菌包括结核杆菌，此型感染常因免疫抑制而被激活。如器官移植受体等。,预防用药的原因。,（3）潜伏感染（latant infection）原发感染后,9,合理应用抗菌药物相关问题,概念,抗菌药物属抗生素的范畴。,一类是由细菌、真菌或其他微生物生活过程中产生次级代谢产物；在微量时细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体有杀灭或抑制作用的,还有其他活性的一类物质 抗癌,免疫抑制性,二类是由化学合成的仿制剂，抗生素母核加入不同侧链形成当今多种多样抗生素。,统称抗生素,合理应用抗菌药物相关问题,10,抗生素分类,（一）、按化学成分分类,1.-,内酰胺类（成分中含有,-,内酰胺环）窄谱：青霉素 广谱,:,头孢菌素（,四代头孢,：头孢吡肟,*,、头孢匹罗,*,、头孢噻利,*,）、氧头孢素类、硫霉素类；,碳青酶烯类,：（亚胺培南,/,西拉司丁钠,*,、美洛培南,*,、帕尼培南,/,倍他米隆,*,、比阿培南,*,、朵利培南,*,）,2.,氨基糖甙类 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺米星、阿司米星、依替米星、奈替,(,爱大三代,),、妥布霉素、新霉素、核糖、巴龙、奇霉素（淋必治）,3.,四环素类 四环素、土霉素、米诺、多西环素,4.,氯霉素，甲砜霉素,-,酰胺醇类，比氯霉素功效强,2.5-5,倍毒微,5.,大环内酯类：红霉素、罗红霉素、克拉红霉素、乙酰螺旋霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、交沙霉素、阿奇霉素、白霉素、麦迪霉素（美欧卡）,抗生素分类（一）、按化,11,6.,林可霉素类 林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁、氯林可）、磷霉素,7.,糖肽类,万古霉素,*,、去甲万古霉素,*,、替考拉宁,*,杀球菌,杆菌肽,繁殖期杀菌 抗菌谱与青相仿,多粘菌素,*,、多粘菌素,*,静止期杀菌剂 窄谱：（）杆菌,噁唑类,：杀菌，球菌,噁唑酮类,：利奈唑烷,*,其他,甘酰胺类抗菌药物,：替加环素,*,环丝氨酸、利福平、甲硝唑、奥硝唑抗结核药以上是杀、抑细菌的抗生素,6.林可霉素类 林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁,12,抗真菌药,氟康唑、酮康唑、伊曲康唑,*,、卡泊芬净,*,、米卡芬净,*,、伏利康唑,*,、二性霉素含酯制剂,*,抗肿瘤的抗生素丝裂霉素、放线菌素、博莱霉素、阿霉素具有免疫抑制作用的抗生素环孢霉素、另外有,内酰胺酶的抑制剂（对质粒介导或染色体介导的,-,内酰胺酶、青霉素酶、头孢菌素酶均有抑制作用）克拉维酸、舒巴坦,抗真菌药氟康唑、酮康唑、伊曲康唑*、卡泊芬净*、,13,化学合成抗菌素（）磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲硝唑、甲氧苄啶、磺胺米隆、柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪（）硝基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮（）喹诺酮类：（吡啶酮酸类）约年代,第一代喹诺酮类：奈啶酸（已趋淘汰）窄谱：仅对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白等少数（）菌有效。仅对敏感菌所致尿路、肠道感染有效。,第二代喹诺酮类（年）：吡哌酸 窄谱：对（）菌较强作用。,化学合成抗菌素（）磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲硝唑、甲,14,第三代喹诺酮类（年）：氟喹诺酮类广谱：（）、耐药（）、（）球菌均有效诺氟沙星（氟哌酸）氧氟沙星（氟嗪酸、奥复新、康春必妥、泰利必妥）环丙沙星（环丙氟嗪酸、悉复欣、特美力、西普乐）,对（）菌、耐药绿脓杆、甲氧西林耐药金葡菌（）、产青霉素酶淋球菌、产酶流杆菌有良效。伊诺沙星（氟啶酸）培氟沙星（甲氟哌酸、培福新、哌氟喹酸）可通过脑脊液（炎症脑膜的）洛美沙星（达利康）司帕沙星曲氟沙星左旋氟喹诺酮：左氧氟沙星（左克）利复星（甲磺酸）来立信（乳酸）可乐必妥,第三代喹诺酮类（年）：氟喹诺酮类广谱：（,15,第四代喹诺酮类：左三代基础上加入活性基团,CH,3,甲基派嗪基 加替沙星（海超林可佳）,注意：可使延长；已用能使延长的药物（西沙比利、红三环类抗抑郁药）慎再用本药。致命过敏反应！（）其他合成抗生素：马洛托品、孟优立胺 注释：卫生部,201948,号文件根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将带,*,的药作为,“,特殊使用,”,的抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。,第四代喹诺酮类：左三代基础上加入活性基团CH3甲基,16,（二）按抗菌药物对细菌的作用机制分类,1.,杀菌剂,内酰胺类：青霉素、头孢霉素,繁殖期细菌：非典型,内酰胺类,（一类）糖肽类 喹诺酮类,噁唑酮类,静止期细菌：氨基糖甙类、多粘菌素类,(,二类）,2.,抑菌剂,快速抑菌剂：大环内酯类、四环素、林可霉素、氮林可霉素（三类）,慢速抑菌剂：磺胺类、及增效剂（四类）,（二）按抗菌药物对细菌的作用机制分类,17,3.-,内酰胺酶抑制剂 对能产生,-,内酰胺酶的细菌有协同抗菌作用，有效率,85.5%,例：克拉维酸、舒巴坦,4,抗菌药物对细菌谱分类 广谱抗菌素：对,G,（,+,）、,G,（,-,）的需氧菌和厌氧菌均具有抗菌作用的抗菌素。窄谱抗菌素：针对某一类细菌或致病原体有效的抗菌素。,3.-内酰胺酶抑制剂 对能产生-内酰胺酶的细,18,（三）注意抗菌药物联合应用效果：相关作用,第一类（繁殖期）,+,第二类（静止期）,协同,作用或,增效,第三类（速效抑菌）,+,第四类（慢效抑菌）,相加,作用 第一类先用 后加第三类或第四类出现,无关,作用或,相加,作用 先用第三类或第四类 后加用第一类可出现,拮抗,作用 同一类抗菌素联用,增效,部分拮抗,作用功效与作用点相同的抗生素避免联用！以防增加毒副作用和细菌耐药性。,（三）注意抗菌药物联合应用效果：相关作用 第一类（繁殖,19,另报道：,一类（头孢、青霉素）,+,二类（氨基糖甙，系粘菌素）相加增效，但肾毒性亦增加！,三类（四环）,+,二类拮抗、相加作用均增强,三类,+,四类（磺胺）产生无关作用,另报道：一类（头孢、青霉素）+二类（氨基糖甙，系粘菌,20,如何选择抗菌药物,注意以下几点,1.,选择感染有效药物,掌握各种各种抗菌药物的抗菌谱，务必使与所感染的微生物相适应,考虑细菌耐药物的耐药性,细菌产生耐药性的机制,-,细菌产生了使抗生素灭活的酶，细菌改变细胞外膜的通透性或改变靶位蛋白,考虑各种药物的吸收、分布特点。,如：透过血脑屏障,-,治疗,CNS,感染大环内酯胆汁内浓度高胆道感染,P.,头孢、氨基糖甙尿液浓度高尿路感染,如何选择抗菌药物注意以下几点,21,2,.,药代动力学性质确定给药方案及合理的血药浓度,如：抑菌药要求在体液中保持一定浓度，以维持作用；繁殖期杀菌药（,P.,头孢）要求迅速进入体内，在短时间内形成高血药浓度（间歇冲击法），发挥杀菌作用。,2.药代动力学性质确定给药方案及合理的血药浓度如：抑菌,22,3,.,调整合理的给药时间,PAE.Postantibiotic effect:,细菌与抗生素短暂接触，当药物消除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。几乎所有抗生素都有后效应。给药时间,=,根据血药浓度超过最低抑菌浓度（,MIC,），或最低杀菌浓度（,MBC,）的时间,+PAE,的持续时间。确定了给药剂量、间隔时间和给药次数。达到合理用药，减少毒副反应，和降低医疗费用的目标,。,3.调整合理的给药时间 PAE.Pos,23,例：青霉素类：,PAE 1.4h,每日,1,次和,2,次静脉给药效果基本相同。但每日,1,次给药可减少给药次数的不良反应（痛苦）及费用。头孢唑啉钠,PAE 1.2-4.5h,头孢哌酮钠,PAE 4.6h,头孢孟多,PAE 3.9h,卡那霉素,PAE 2.7h,庆大霉素,PAE 3.5-4.6h,妥布霉素,PAE 2.7-6.5h,每日,1,次给药，毒性小，疗效好,例：青霉素类：PAE 1.4h 每日1次和2次静脉,24,喹诺酮类,在,MIC,时,PEA,为,1-2h