压力性损伤与失禁相关性皮炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压力性损伤与失禁相关性皮炎护理进展,压力性损伤与失禁相关性皮炎护理进展,压力性损伤分期：,1,期（,stage 1,）,可逆的，做好评估，制定有效的防护措施,防止受压，促进血运，合理使用护理产品：透明贴、水胶体敷料，泡沫敷料。,治疗目的：减少受压和摩擦、防水、保护皮肤、止痛。,选用半透明敷料,3-7,天换药或敷料脱落及时更换。,压力性损伤分期： 1期（stage 1） 可逆的，做好评估,压力性损伤分期：,2,期（,stage 2,）,表皮和部分真皮缺损。,浅表开放溃疡，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较 干燥。,一个完整的或破裂的血清学水疱,粉红色伤口床（创面）,无腐肉,与失禁相关性皮炎、 或表皮脱落等相鉴别。,压力性损伤分期： 2 期（stage 2） 表皮和部分真皮,压力性损伤分期：,2,期（,stage 2,）,小水泡（直径,5mm,）,:,减少摩擦，预防感染，可任其自行吸收。选用水胶体、泡沫敷料。,大水泡（直径,5 mm,）：消毒,抽水,透明贴、水胶体、泡沫敷料。,真皮层破损：生理盐水清洗,待干,水胶体、泡沫、藻酸盐敷料。,压力性损伤分期： 2期（stage 2） 小水泡（直径5,压力性损伤分期：,3,期（,stage 3,）,全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。,伤口床有坏死组织或腐肉、潜行或窦道。,深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表现为表浅溃疡；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是,3,期压力性损伤，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。,压力性损伤分期： 3 期（stage 3） 全层皮肤组织缺,压力性损伤分期：,4,期（,stage 4,）,全层皮肤组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉外露，显露或探及外露的骨骼或肌腱。,伤口床可覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。,此期也可深及肌肉和,/,或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。,压力性损伤分期： 4 期（stage 4） 全层皮肤组织,压力性损伤分期：,深部组织损伤（,Suspicious Deep Tissue InjurySDTI,）,局部皮肤完整，可能出现颜色如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤。,受损区域软组织可有疼痛、硬结、渗出、松软、潮湿、皮温升高或降低。,压力性损伤分期： 深部组织损伤（Suspicious De,压力性损伤分期：深部组织损伤,（,Suspicious Deep Tissue Injury,，,SDTI,）,及时去除病因（压力和剪切力）,做好评估，制定有效的防护措施,及时、有效的全面宣教,防止受压，预防加重。,压力性损伤分期：深部组织损伤（Suspicious Dee,压力性损伤分期：不可分期（,unstageable,）,缺损涉及组织全层，溃疡被腐肉（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。,无法确定实际缺损深度，彻底清除坏死组织和,/,或焦痂，可确定深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。,注意：踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,压力性损伤分期：不可分期（unstageable） 缺损涉,伤口的评估,鼓励患者参与,伤口的评估,3,期、,4,期、不可分期压疮的治疗方案,TIME,原则,护场理论,用于相对“复杂” 创面的处理。,3期、4期、不可分期压疮的治疗方案TIME原则,TIME,原则,T,软组织的处理（清创）,I-,控制感染和炎症,M-,湿润平衡,E-,伤口边缘,TIME原则T软组织的处理（清创）,TIME,原则,T,软组织的处理（清创）,伤口清创是最基本的处理原则,评估,-,失活组织和伤口特性,引流坏死渗出物，保证创面清洁,方法：,外科清创和锐器（刀片刮除）,保守外科清创,自溶清创,使用水合和保湿敷料,机械清创,加压冲洗,化学性清创,含碘产品,生物学清创,酶,使用酶剂促进坏死组织、纤维组织,溶解,TIME原则T软组织的处理（清创）伤口清创是最基本的处理,TIME,原则,I-,控制感染和炎症,感染严重脓液较多时,：含碘敷料和利凡诺纱条引流,中度至轻度感染时选择银离子敷料。,伤口难愈合时达,4,周以上？,-,伤口,生物膜,存在,伤口细菌生物膜,MARSA,（,0.01,纯次氯酸）,必要时全身抗感染治疗,传统的防腐剂（如双氧水、,EUSOL,）因有细胞毒性作用,不推荐,使用,局部甲硝唑凝胶用于治疗真菌感染的伤口,莫匹罗星，特殊的局部抗菌药，没有全身刺激。,TIME原则I-控制感染和炎症感染严重脓液较多时：含,TIME,原则,M-,湿润平衡,保持伤口,恒定的温湿度,利于伤口愈合,伤口湿性愈合,=,适度湿润,的环境,+,密闭的环境,过多渗出液会干扰重要细胞介质（如生长因子的正常活动）,TIME原则M-湿润平衡保持伤口恒定的温湿度利于伤口,TIME,原则,M-,湿润平衡,渗液管理,选择合适的敷料，促进伤口的湿润平衡,少量：,泡沫敷料、渗液吸收贴,大量渗液伤口：,1.,造口袋收集渗液,2.NPWT:,负压引流,TIME原则M-湿润平衡渗液管理选择合适的敷料，促,TIME,原则,M-,湿润平衡,潜行伤口：,彻底清创,选择合适的敷料：藻酸盐、藻酸盐银,离子,+,泡沫敷料（棉垫）,外科治疗：皮瓣移植,TIME原则M-湿润平衡潜行伤口：,TIME,原则,E-,伤口边缘,伤口干燥时，伤口,边缘,的上皮化和在修复就会迟缓，伤口边缘就会出现,坏死组织和结痂,肉芽过度生长,也会影响上皮化，需去除诱发因素（最常见的是菌群失调和创伤）,变钝或破坏的创缘,可能提示菌群失调,TIME原则E-伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化,IAD,的定义与分级,失禁相关性皮炎,IAD,（,incontinence-associated dermatitis,）,暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性刺激性皮炎，任何年龄阶段均可发生，其影响的范围不限于会阴部位。,不仅会导致患者的不适，而且治疗困难较大、费用较高。,IAD的定义与分级失禁相关性皮炎IAD（incontine,IAD,的定义与分级,IAD的定义与分级,皮肤角质层结构模型,健康的皮肤,pH,值为,4-6,，调节皮肤上的常居菌；酸性,PH,值可确保角质层结合和屏障功能达到最佳状态。,正常皮肤毛细血管承受的压力,2.1,4.4kPa,皮肤角质层结构模型健康的皮肤pH值为4-6，调节皮肤上的常居,PI,的危险因素与病理生理,PI的危险因素与病理生理,PI,的危险因素与病理生理,PI的危险因素与病理生理,PI,的危险因素与病理生理,剪贴力,由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是,由摩擦力和压力相加而成，与体位有密贴关系。,PI的危险因素与病理生理剪贴力,PI,的危险因素与病理生理,PI的危险因素与病理生理,IAD,的危险因素与病理生理,危险因素：,失禁,失禁频繁发作,使用封闭性护理产品,皮肤状况差,移动能力受限,认知能力降低,个人卫生无法自理,疼痛,体温升高,药物,营养状况差,严重疾病,IAD的危险因素与病理生理 危险因素： ,IAD,的危险因素与病理生理,IAD的危险因素与病理生理,压力性损伤的风险评估,风险评估工具,1.,当使用风险评估工具时，认识到其他的风险因素，并使用临床判断。,警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估的工具。,2.,使用风险评估工具时，选择工具应该适用该人群，是有效而可靠的。,3.,经验证,“,Braden,”,适用于综合医院及老年患者,压力性损伤的风险评估风险评估工具,失禁相关性皮炎风险评估,失禁相关性皮炎风险评估,失禁相关性皮炎风险评估,失禁相关性皮炎风险评估,临床鉴别,IAD,：,尿液和,/,粪便的接触造成皮肤的炎症,“,由表及里,”,的损伤,浸渍和摩擦是主要原因,通常发生在外阴、臀部、腹股沟和大腿内侧,浅表弥漫性损伤、边界不清晰,PI:,局部皮肤及皮下组织缺血性损伤,“,由里及表,”,的损伤,压力和剪切力是主要的原因,通常发生在骨隆突部位,会出现局部深层的损伤,临床鉴别IAD：尿液和/粪便的接触造成皮肤的炎症,临床鉴别,临床鉴别,PI,的皮肤评估及评估工具,进行皮肤及组织评估（,1/4,）,对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估,入院后,8,小时内尽快评估,作为每次风险评估的组成部分,根据临床条件和患者风险程度，持续动态评估,患者出院前评估,1.1,当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率,1.2,记录历次全面皮肤评估的结果,PI的皮肤评估及评估工具 进行皮肤及组织评估（1/4）,PI,的皮肤评估及评估工具,进行皮肤及组织评估（,2/4,）,经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑,鉴别出红斑的原因与范围,使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白,指压法,将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况,透明压疮板法,使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象,PI的皮肤评估及评估工具进行皮肤及组织评估（2/4）,PI,的皮肤评估及评估工具,进行皮肤及组织评估（,3/4,）,每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变,对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时， 要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变,每次皮肤评估时都进行局限性,疼痛,的评估,PI的皮肤评估及评估工具进行皮肤及组织评估（3/4）,PI,的皮肤评估及评估工具,进行皮肤及组织评估（,4/4,）,对于医疗器械之下及周围的皮肤每天至少检查两次， 查看组织有无压力相关的损伤,对于易发生体液流动和,/,或表现出局限,/,全身水肿的患者， 在皮肤,器械接触区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。,PI的皮肤评估及评估工具进行皮肤及组织评估（4/4）,PI,的皮肤评估及评估工具,1.,使用有效而可靠的压疮评估量表来评估愈合过程。压疮愈合量表（,PUSH,）,2.,利用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组织好转。,3.,考虑使用初始的和随后的一系列照片来监测压疮随时间推移的愈合过程。,照片不可替代床旁评估，但可用作实用的记录方式。若使用这种方法，应对照相技术和设备做标准化处理，以确保准确记录压疮状况，并可对不同时间的照片做出比较。,PI的皮肤评估及评估工具 1.使用有效而可靠的压疮评估量表来,IAD,的皮肤评估与评估工具,皮肤评估,评估时间：,所有大、小便失禁的患者应每天至少进行一次皮肤评估， 或可根据失禁的发生频率及患者的,IAD,危险因素进行调整,评估部位：,会阴、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下 腹和皮肤褶皱（腹股沟、大腹部血管翳下方等）,评估内容：,主要评估皮肤有无颜色、温度、硬度改变，有无浸渍、 红斑、水疱、丘疹、脓疱、溃烂、剥脱、真菌或细菌性皮肤感染的迹 象，有无烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感,IAD的皮肤评估与评估工具皮肤评估,IAD,的皮肤评估与评估工具,IAD,评估工具,1.IAD,干预工具：,区分出轻度、中度、重度,IAD,以及合并真菌感染，同时也给出 了不同程度,IAD,的护理措施。,2.,直肠周围皮肤评估工具：,评估,IAD,的严重程度。,3.,失禁相关性皮炎皮肤状况评估表：,依据皮肤破损范围、皮肤发红等级以及糜烂深度进行严重等级评估，总分越高表示,IAD,越严重。,4.,失禁相关性皮炎皮肤损伤评估量表：,2014,年修订，共,14,个条目，评估,IAD,易发生的,14,个区域。其严重程度采用,Likert5,级评分法，总分,0,56,分，分值越 高，表明局部皮肤损伤越严重。识别、评估,IAD,严重性，有效、可靠的评估工具。,IAD的皮肤评估与评估工具IAD评估工具,PI,的预防及处理,PI的预防及处理,PI,的预防及处理,PI的预防及处理,IAD,的预防及处理,IAD的预防及处理,IAD,的预防及处理,IAD的预防及处理,IAD,的预防及处理,结构化皮肤护理方案（,1,）,清洁,及时清洗！,1.,力度温和，尽量减少摩擦，避免摩擦、用力擦洗皮肤；避免普通（碱性）肥皂；,2.,选择温和的,pH,值接近正常皮肤的免冲洗皮肤清洗液或含有清洗液的湿巾（专门设计用于失禁护理）；,3.,可能的话使用一块柔软的一次性的无纺布；,4.,清洗之后若有必要则用温和的方式使皮肤变干,5.,清洗频率：失禁时清洗皮肤的理想频率尚未确定，应依据失禁的 程度而定,建议至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮肤。有研究发现对,IAD,患者实施每,6,个小时,1,次的皮肤清洗和保护的效果优于,12,小时,1,次。,保持皮肤干燥、保持通风,IAD的预防及处理结构化皮肤护理方案（1） 清洁 及时,IAD,的预防及处理,结构化皮肤护理方案（,2,）,保护,方法,：,清洗之后，可用皮肤保护剂涂抹皮肤以达到预防和治疗,IAD,的效果。若出现,IAD,，皮肤保护剂的使用可在角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层，还能加快皮肤修复。,频率：,关于使用保护剂涂抹皮肤的频率，国内有研究显示 每,8,小时,1,次与每,12,小时一次效果无差别。,IAD的预防及处理 结构化皮肤护理方案（2） 保护 方,IAD,的预防及处理,理想的预防和处理,IAD,的用品特点 ：,临床证明能预防和,/,或治疗,IAD,接近皮肤,pH,值（注意：,pH,值并非跟所有产品相关，例如不含有氢离子,的产品，包括一些保护膜）,低刺激、低过敏原,涂抹时不会刺痛,透明，或容易清除以供检查皮肤,清除、清洗考虑到护理人员的时间和患者的舒适度,不会增加皮肤损害,不会影响到失禁护理产品的吸收性或其他功能,与所用其他产品（例如粘性敷料）相容,容易被患者、临床医生和护理人员接受,节约费用,IAD的预防及处理理想的预防和处理IAD的用品特点 ：,IAD,的预防及处理,IAD的预防及处理,预防是最佳的护理实践,感谢聆听,预防是最佳的护理实践,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,