chapter10-抗心力衰竭药课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,chapter10 抗心力衰竭药,chapter10 抗心力衰竭药,1,充血性心力衰竭,Chronic (congestive ) heart failure CHF,心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭。,充血性心力衰竭Chronic (congestive ),2,病 因,(一) 基本病因,心肌负荷过重,心肌病损：,心肌炎、心肌梗死、心肌中,毒,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,后负荷过重（瓣膜狭窄、,高血压等）,病 因(一) 基本病因前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,3,病 因,体力、精神负荷过重,病 因体力、精神负荷过重,4,病 因,诱发因素,感染,病 因诱发因素,5,病 因,妊娠分娩,病 因妊娠分娩,6,病 因,心律失常,病 因心律失常,7,病 因,输液过多、过快,病 因输液过多、过快,8,临床表现,左心衰竭,症状：呼吸困难,劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,临床表现左心衰竭劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽,9,临床表现,右心衰竭,体征：,肝大,水肿,颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀,浆膜腔积液,肝颈静脉返流征,临床表现右心衰竭体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀,10,临床表现,全心,左心衰右心衰,临床表现全心,11,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，,静脉系统,淤血及,动脉系统,灌注不足的一组心脏循环症候群。,心脏能力减损,CO,静脉,淤血,动脉,灌注不足,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及,12,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心肌收缩力,心输出量,血管收缩,后负荷,肾素-血管紧张素-醛固酮,系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心肌,1,-受体下调,心肌收缩力,心率,、耗氧量,心脏肥大、变形,心室重构,静脉淤血,肺循环淤血（左心功能不全）,体循环淤血（右心功能不全）,（,扩血管药,）,（,利尿药，,醛固酮受体拮抗剂,）,(,ACEI，AT,1,拮抗药),（,受体阻断药）,(,ACEI),（,正性肌力药物,）,CHF,的病理生理机制及药物作用环节,心 肌 病 变心脏前、后负荷交感神经系统激活心肌收缩力心,13,CHF,药物治疗的演变,心肾模式,(洋地黄+利尿药),40,60年代,心循环模式,（强心+利尿+扩血管药),7080年代,神经内分泌调控模式,受体阻断药,ACE,抑制药,AT,1,拮抗药 醛固酮拮抗药,90年代,现代治疗目标,缓解症状、逆转心肌肥厚,延长寿命，降低病死率,和提高生活质量,心脏模式,(,洋地黄,),20世纪20年代,CHF药物治疗的演变心肾模式心循环模式神经内分泌调控模式,14,治疗,CHF,药物的分类,1、,受体阻断药,：,美托洛尔、卡维洛尔等（降低后负荷）,2、,肾素血管紧张素醛固酮抑制药（抑制心肌肥厚）,：,卡托普利、依那普利、氯沙坦、螺内酯等,3、,利尿,药,：,氢氯噻嗪、呋塞米 （利尿）,4、,血管扩张药,：,硝酸异山梨酯、肼屈嗪等（降低后负荷）,5、,钙拮抗剂,：,氨氯地平等（降低后负荷）,6、,强心,苷类,：,地高辛等 （强心）,7、,非强心苷类正性肌力药,：,米力农、维司力农等（磷酸,二酯酶抑制药）,治疗CHF药物的分类,15,三套车,负重加鞭,（正性肌力药物）,负重减速,（负性肌力药物）,轻装加速,（扩血管药物）,三套车负重加鞭负重减速轻装加速,16,第一节 作用于,受体药物,1,受体激动剂,多巴酚丁胺 扎莫特罗,1,受体阻断剂,美托洛尔,（,metoprolol）,卡维地洛,（,carvedilol ）,交感神经活性增高,CHF,增加心肌耗氧量，损伤心肌,提高,RAAS,活性,受体下调,第一节 作用于受体药物,17,药理作用及机制,1. 阻断,受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性,2. 上调,受体恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进,心肌舒缩功能的协调性,3. 抑,RAAS,和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻,水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量,4. 减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注,5. 抗心率失常作用，降低,CHF,猝死的发生率,6. 卡维洛尔阻断,受体，降低后负荷,药理作用及机制,18,临床应用,负性肌力作用可能使,CHF,恶化（,1975,年前禁用）,用途：,1. 扩张型心肌病的,CHF,2.,伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等,3. 常规治疗无效者,临床应用,19,应用注意,1. 小剂量（大剂量可加重心衰）,2. 疗效发挥需,23,月,3. 合用其他抗,CHF,药（如利尿药、,ACEI,、,强心苷等）,4. 严重心动过缓、左室功能减退、房,室传导阻滞、低血压及支气管哮喘,慎用或禁用,应用注意,20,第二节 减负荷药,第二节 减负荷药,21,一、肾素,-,血管紧张素系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药,（,ACEI),卡托普利,（,captopril）,依那普利（,enalapril）,西拉普利（,cilazapril）,贝拉普利（,benazapril）,雷米普利（,ramipril）,一、肾素-血管紧张素系统抑制药,22,血管紧张素原,肾素,Ang,缓激肽,PGI,2,、NO,ACE,Ang,失活肽 舒血管,抗生长增殖,收缩血管,促,NE,释放,促醛固酮分泌,促,ET-1,分泌,促细胞增殖,ACE,抑制剂,血管紧张素原ACE抑制剂,23,临床应用广泛用于治疗,CHF,改善血流动力学，改善左心室功能,提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚,改善生活质量，降低死亡率,为治疗,CHF,的基础药物，与利尿药、,地高辛合用,临床应用广泛用于治疗CHF,24,血管紧张素受体,（,AT,1,）,拮抗,氯沙坦,（,losartan）,缬沙坦,（,valsavtan）,厄贝沙坦,（,irbesartan）,治疗,CHF,作用同,ACE,抑制药,完全阻断,Ang,的作用（,ACE,和糜酶途径）,对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿,）,血管紧张素受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan）,25,二、利尿药,中效能：,噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮等）,高效能：,呋塞米、托拉塞米等,低效能：,螺内酯、阿米洛利,二、利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮等）,26,临 床 应 用,轻度,CHF,单用噻嗪类,中度,CHF,袢利尿药或噻嗪类和,留钾利尿药合用,重度,CHF、,慢性,CHF,的急性发作,急性肺水肿,呋塞米,临 床 应 用,27,三、血管扩张药,硝酸酯类,（释放,NO,）,肼屈嗪硝普钠,（,NO）,哌唑嗪,（阻断,1,受体）,药理作用,：改善,CHF,的血流动力学；,扩张静脉 回心血量减少，降低前负荷，,缓解肺淤血症状,扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，,增加,CO,改善组织缺血,三、血管扩张药,28,四、钙通道阻滞剂,短效制剂：,硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米,致,CHF,恶化，增加,CHF,的病死率，不用,长效制剂：,氨氯地平,大规模研究仍在进行中,（可能与减少心肌肥厚、抗,AS、,抗,TNF-,及,白介素等作用有关）,四、钙通道阻滞剂,29,洋地黄毒苷,地高辛,毛花苷-,C,毒毛花苷-,K,来源于植物,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等,第三节 强心苷,（,Cardiac glycosides,),洋地黄毒苷 来源于植物来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫,30,葡萄糖、稀有糖 甾核、不饱和内酯环,化 学 结 构,强心苷=,糖,（配基） ,苷元,是强心苷作用的关键部位,C3,位, ,羟基必与糖结合，若脱掉糖， 转为,构型失效,C14,位, ,羟基（强心必需),C17,位, ,不饱和内酯环,（打开，被饱和失效）,糖：,数目 ,作用加强,稀有糖,维持久,甾核上“,OH”,数目影响药动学 （,OH,多 极性高）,毒毛花苷-,K（4,个“,OH”）,速效、短效,洋地黄毒苷（1个“,OH”）,慢效、长效,葡萄糖、稀有糖 甾核、不饱和内酯环化 学 结 构,31,药 理 作 用,1.,对心脏的作用,正性肌力作用,（,positive inotropic action),直接作用于心脏，收缩加强,负性频率作用,药 理 作 用 1. 对心脏的作用,32,Negative chronotropic action,：,特点：只减慢,CHF,心脏窦性频率,机制：治疗量,CO,敏化颈,A,窦、主,A,弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走和结状,N,节及,SAN,对,ACh,敏感性。大量 直接抑制窦房结,意义：负性频率心动周期,舒张期,心室充盈好，利于,CO;,心肌自身供血,；心肌获充分休息心功能改善。,Negative chronotropic action：,33,chapter10-抗心力衰竭药课件,34,2.,对心肌,电生理的作用,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维,自律性,降低,增高,传导性,减慢,有效不应期,缩短 缩短,2.对心肌电生理的作用,35,对心电图的影响,治疗量：,T,波压低，双相，倒置,ST-T,波呈鱼钩状,P-R,间期延长,（房室传导减慢）,Q-T,间期缩短（复极加快，浦肯,野纤维、心室肌,APD,缩短）,P-P,间期延长（心率）,中毒量：,各种心律失常,对心电图的影响,36,CICR: Calcium induced calcium release,强心苷,Na,+, K,+,ATPase,Na,+, K,+,交换,细胞,内,Na,+,短暂,细胞,内,Na,+,超负荷， 失,K,+, ,影响,Na,+,- Ca,2+,交换机制,Ca,2+,超负荷 异位节律点, 自律性,Na,+,外流，,Ca,2+,内流 迟后去极,Na,+,内流，,Ca,2+,外流,C,内, Ca,2+, i ,心律失常,正性肌力,治疗量,中毒量,强心苷正性肌力作用机制,CICR,CICR: Calcium induced calcium,37,3.,对肾脏的作用,强心苷,CO,肾血流量,Na,+,-K,+,-ATP,酶 （肾小管细胞）,Na,+,重吸收 利尿,抑制,RAAS,活性,4.,对血管的作用,正常人,收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，,心衰病人,强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部,血流增加,3.对肾脏的作用,38,体 内 过 程,吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环,(%),时间 失时间 方式,(%),洋地黄毒苷,90-100,2-4,h,3-10d,5-7d,肝为主,26,地高辛,60-85,1-2,h,1-2d,33-36h,60-90%,肾排,毛花苷,C,20-30,10-30 1-1.5d 33h 90-100%,少,min,毒毛花苷,K,2-5 5-10 6h 19h 100%,少,min,肾排,体 内 过 程,39,一、慢性充血性心力衰竭,强心苷对不同病因引起的,CHF,疗效有差异,1.,伴有房颤及心室率快：,疗效最好,2.,继发于高血压,瓣膜病，先心：,疗效良好,3.,继发于甲亢，严重贫血，,vitB1,缺乏：,疗效较差,4.,继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，,效差,5.,伴有机械性阻塞,:(,缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）,几乎无效,。,【,临床应用,】,一、慢性充血性心力衰竭【临床应用】,40,【,临床应用,】,二、心律失常：,1.,心房纤颤,：,350-600,次,/,分（,f,波）,强心苷,迷走兴奋,房室传导房室结隐匿性传导心室率,2.,心房扑动,：,240-430,次,/,分（,F,波）,强心苷心房,ERP,扑动变颤动心室率；,3,.,阵发性室上性心动过速,：（现已少用,),房颤,f,f,f,房扑,【临床应用】 二、心律失常：房颤fff房扑,41,胃肠道反应：注意与,CHF,未控制症状相区别,CNS,：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）,心脏反应：各种心律失常，,危险！,快速型心律失常：室早、二联律,(33%) ,室性心动过速甚至室颤。与胞内失,K,+,有关。,过缓性心律失常：窦性心动过缓,(60bpm),、房室传导阻滞。,不良反应与注意事项,胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别不良反应与注意事项,42,补钾,：,快速型心律失常,。与强心苷竞,争,Na,+,-K,+,-ATP,酶，减少强心苷与酶结合；,苯妥英钠,：,强心苷引起的室性心动过速,。,使与强心苷结合的,Na,+,-K,+,-ATP,酶解离下来，恢复,酶活性；,/,抑制迟后除极,利多卡因,：,室性心动过速和室颤,；,阿托品,：,房室传导阻滞、窦性心动过缓,；,地高辛抗体,Fab,片段,： 极严重中毒。,中毒救治,停药！,补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞中毒救治停药！,43,第四节 非强心苷正性肌力药,磷酸二酯酶抑制药 安力农,米力农,（,milrinone）,维司力农,（,vesnarinone）,cAMP,正性肌力，扩血管,磷酸二酯酶（,PDE）,（）,5AMP,米力农、维司力农,维司力农,还可促进,Na,+,内流, 增加心肌收缩成分对,Ca,2+,敏感性，抑,K,+,通道延长,APD ，,增加,Ca,2,量,第四节 非强心苷正性肌力药,44,临 床 应 用,短期应用缓解症状,长期应用米力农可能增加病死率，,维司力农尚待研究结果,临 床 应 用短期应用缓解症状,45,过去:,强心、利尿、扩血管,现在:,以神经内分泌拮抗剂为主的三大类,或四大类药物的联合应用,即,利尿剂、,ACEI、,受体阻断剂,的联合应用，,必要时再加地高辛。,心衰的常规治疗,过去: 强心、利尿、扩血管心衰的常规治疗,46,1.,治疗,CHF,的药物有哪几类？主要代表药？,2. ACEI,治疗心衰的机制如何？,3.,简述强心苷正性肌力作用的机理。,4.,试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？,5.,如何防治强心苷中毒？,6.,试述强心苷的药理作用？,思考题,1.治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？2. A,47,chapter10-抗心力衰竭药课件,48,