省级疾控中心慢病所2型糖尿病患者管理实施细则培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2型糖尿病患者管理实施细则,省疾控中心慢病所,20.,2型糖尿病患者管理实施细则省疾控中心慢病所,1,说明,该细则基于国家基本公共卫生服务规范第三版中2型糖尿病患者健康管理服务规范要求，结合我省实际情况制定,说明该细则基于国家基本公共卫生服务规范第三版中2型糖尿,2,省级疾控中心慢病所2型糖尿病患者管理实施细则培训ppt课件,3,主要内容,服务对象,服务流程和内容,工作指标,填表说明,主要内容服务对象,4,服务对象,常住居民,35岁及以上,2型糖尿病患者,由县级及以上医院确诊,服务对象常住居民,5,服务流程和内容,患者发现,建档登记,健康体检,随访评估,建立台账,服务流程和内容患者发现,6,患者发现（1）,发现途径,登记报告,机会性筛查,职工健康体检,患者发现（1）发现途径,7,患者发现（2）,途径登记报告,医疗机构患者名单,县疾控中心,乡镇卫生院,社区卫生服务中心,村卫生室,社区卫生服务站,医保/新农合,患者名单,主动报告,被动报告,患者发现（2）途径登记报告医疗机构患者名单县疾控中心乡镇卫,8,患者发现（3）,途径机会性筛查,评分：用,中国糖尿病风险评分表,对日常接触者评分,确定高危人群。对评分,25分,者，判定为高危人群,测量血糖。为高危人群免费测量一次血糖,确定疑似患者。空腹血糖7.0mmol/L者判定为疑似患者,患者发现（3）途径机会性筛查,9,患者发现（4）,中国糖尿病风险评分表,来自中国糖尿病防治指南2013,患者发现（4）中国糖尿病风险评分表,10,患者发现（5）,途径职工健康体检,社,区卫生服务中心（乡镇卫生院）定期到辖区机关企事业单位收集职工健康体检中发现的2型糖尿病疑似患者信息,患者发现（5）途径职工健康体检,11,患者发现（5）,发现后处理,确诊病例,疑似病例,了解用药及治疗情况,嘱其到县级及以上院确诊,2周时随访，了解治疗及用药情况,患者发现（5）发现后处理确诊病例疑似病例了解用药及治疗情况嘱,12,建档登记（1）,分类建档/完善档案,既往已建立健康档案者,尚未建立,健康档案者,完善个人基本信息表,纳入专病管理,建立健康档案,纳入专病管理,建档登记（1）分类建档/完善档案既往已建立健康档案者尚未建立,13,建档登记（2）,建档登记（2）,14,建档登记（3）,档案内容知情同意书,为新增内容,对细则实施后建立的档案按要求在建档时签署,对之前建立的档案在随访时补充签署,建档登记（3）档案内容知情同意书,15,建档登记（4）,2,型糖尿病患者管理知情同意书,尊敬的患者：,您好！根据国家基本公共卫生服务规范要求，2型糖尿病患者有权利享受以下免费服务：1.建立居民健康档案；2.每年体检1次；3.每年接受至少4次随访和测血糖服务；4.接受健康指导。,通过以上服务，您可能获得以下益处：1.定期了解自己的健康状况；2.动态了解自己的血糖控制情况；3.定期获得较专业的健康指导；4.定期获得较专业的诊疗建议。,以上服务将由以社区卫生服务站（村卫生室）为主的医疗机构为您提供，我们需要征得您的同意并签字确认。,患者姓名：,性别：,出生年月（公历）：,年,月,日,诊断：,知情同意书签字人姓名：,与患者关系：患者本人 监护人 亲属,联系电话：,本人（代表患者）同意下列事项：,1.建立居民健康档案。,2.接受每年1次的健康体检。,3.接受随访和测血糖服务。,签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日,建档登记（4）2型糖尿病患者管理知情同意书,16,健康体检（1）,健康体检（1）,17,健康体检（2）,年度健康体检,每年按要求为患者做1次健康体检,健康体检（2）年度健康体检,18,健康体检（3）,体检内容,体温、脉搏、呼吸、身高体重、腰围、,血压,空腹血糖,足背动脉,具体内容按国家当年规范要求,健康体检（3）体检内容,19,随访评估（1）,随访时间（次数）和随访形式,每个季度（每3个月）随访1次，面对面随访,需要增加随访者，按要求增加随访，可以电话随访,随访评估（1）随访时间（次数）和随访形式,20,随访评估（2）,随访评估（2）,21,随访评估（3）,需要明确的几个概念,血糖控制满意：,指空腹血糖7mmol/L，患者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现,血糖控制不满意：指,空腹血糖,7mmol/L,随访评估（3）需要明确的几个概念,22,糖尿病危急情况,血糖大于等于16.7,mmol/L或小于等于3.9mmol/L；,收缩压大于等于180mmHg和（或）舒张压大于等于110mmHg；,意识改变或行为改变；,呼气有烂苹果样丙酮味、恶心呕吐、心悸、出汗、食欲减退、多饮多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红等；,持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；,体温超过39度或有其他的突发异常情况（视力突然骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常值）；,存在不能处理的其他疾病。,糖尿病危急情况血糖大于等于16.7mmol/L或小于等于3,23,随访评估（5）,分类干预,血糖控制满意,下次随访时间：3个月随访,处理措施：维持原有治疗和用药方案,随访评估（5）分类干预,24,随访评估（5）,分类干预,第1次血糖控制不满意（空腹血糖,7mmol/L,）,下次随访时间：2周时随访,处理措施：了解血糖控制不满意的原因，根据原因对患者做出健康指导,饮食过多，则建议患者控制饮食,药物无效果，则加用不同类的另一种药物,药物副作用大无法耐受，则换用不同类的另一种药物,患者未规律服药则告知患者要规律服药,随访评估（5）分类干预,25,随访评估（6）,分类干预,连续2次血糖控制不满意,下次随访时间：2周时随访,处理措施：转诊到上级医院,注意事项：连续2次血糖控制不满意是指本年度内首次出现的连续2次血糖控制不满意，如果该年度内患者已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现连续2次血糖控制不满意的，随访医生可以根据患者病情决定是否需要转诊和增加随访,随访评估（6）分类干预,26,随访评估（7）,分类干预,危机情况,下次随访时间：2周时随访,处理措施：立即转诊,注意事项：凡在随访中发现患者出现危机情况，要立即转诊并在2周时随访。并告知患者如果在平时出现危急情况要立即就医,随访评估（7）分类干预,27,随访评估（8）,分类干预,第1次出现药物不良反应,下次随访时间：2周时随访,处理措施： 换用不同类的另一种药物,注意事项：第一次出现药物不良反应是指本年度内第一次出现药物不良反应。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现药物不良反应的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要增加随访,随访评估（8）分类干预,28,随访评估（8）,分类干预,连续2次随访药物不良反应没有改善,下次随访时间：2周时,处理措施：转诊到上级医院,注意事项：连续2次随访药物不良反应没有改善是指本年度内首次出现连续2次随访药物不良反应没有改善。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现连续2次随访药物不良反应没有改善的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要转诊和增加随访,随访评估（8）分类干预,29,糖尿病患者随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访,辖区内35岁及以上确诊的常住2型糖尿病患者,测量血压、血糖,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项辅助检测结果,测量体重、心率，计算BMI,评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、主食等,评估患者服药情况,若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。,根据评估结果进行分类干预,血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。,初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应,连续2次随访血糖控制不满,连续2次随访药物不良反应没有改善,有新的并发症出现或原有并发症加重,按期随访,调整药物，2周时随访,建议转诊，2周内主动随访转诊情况,告诉所有接受随访的糖尿病患者,出现哪些异常时应立即就诊,进行针对性生活方式指导,每年应进行1次较全面健康检查,糖尿病患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访 辖区内3,30,建立台账（1）,目的,综合地、动态地反映全村（乡、县）一个时期内的工作情况,建立台账（1）目的,31,建立台账（2）,建立台账（2）,32,建立台账（3）,要求,村、乡、县三级均要建立本级年度台账,台账形式原则上要求为电子台账，条件不允许的地区可以使用纸质台账,利用台账要能快速统计出主要工作指标，如健康管理率、规范管理率、血糖控制率、体检率等。,台账内容要定期更新,联系方式、血糖值、体检情况、是否失访等,建立台账（3）要求,33,工作指标（1）,健康管理率,定义：年内已管理的2型糖尿病患者占当年糖尿患者的百分比,计算公式：健康管理率=年内累计管理的2型糖尿病患者人数/(当年当地2型糖尿病患病率当年当地35岁以上常住人口数)100%,工作指标（1）健康管理率,34,工作指标（2）,规范管理率,定义：,指按照规范要求管理的2型糖尿病患者人数占已管理的2型糖尿病患者人数的百分比,计算公式：规范管理率=按规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100%,工作指标（2）规范管理率,35,工作指标（3）,工作指标（3）,36,工作指标（4）,血糖控制率,定义：,指最近一次随访空腹血糖达标人数占已管理的2型糖尿病患者人数的百分比,计算公式：血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100%,工作指标（4）血糖控制率,37,工作指标（5）,血糖控制率需要明确的概念,最近一次随访指按规范要求在最近一次应该随访的时间进行了随访,如果未进行随访（或失访）则判断为未达标,空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L,工作指标（5）血糖控制率需要明确的概念,38,填表说明（1）,随访时间：可以是体检同一天,若失访，在此处写失访原因,若死亡写明死亡日期和原因,填表说明（1）随访时间：可以是体检同一天,39,填表说明（2）,足背动脉：为新规范中特别强调的内容,按要求触摸足背动脉,填表说明（2）足背动脉：为新规范中特别强调的内容,40,省级疾控中心慢病所2型糖尿病患者管理实施细则培训ppt课件,41,用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与,跟腱,之间的,胫后动脉,。,用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。,42,足背动脉,正常人群可以触及,从临床看，糖尿病发病5-10年后，部分患者开始发生足部病变，因此“五龄”患者要重点关注足背动脉检查；,下肢动脉病变是全身动脉硬化的表现，足背动脉异常的糖尿病患者，非常容易合并心脑血管病变；,出现足背动脉异常的糖尿病患者，可以在医生指导下服用降血脂药。,足背动脉正常人群可以触及,43,填表说明（2）,主食：根据情况指导,填表说明（2）主食：根据情况指导,44,主食,根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物-熟食），为每天各餐的合计量；,指南控制标准：男性300克/天，女性200克/天,对部分特殊患者可以血糖控制好坏情况确定，血糖控制好者可以不减或适当减少，反之必须减；,具体可根据患者情况而定：休息患者200-250克、轻体力患者250-300克、中等体力300-350克、重体力400克。,主食根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物,45,填表说明（3）,空腹血糖值：必填项，注意低血糖反应,填表说明（3）空腹血糖值：必填项，注意低血糖反应,46,低血糖反应,是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症；,早期症状以交感神经兴奋为主,表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等,较严重的常有中枢神经系统缺糖的表现,如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪,大小便失禁、昏睡、昏迷等,值得注意的是每个病人的低血糖表现可以不一样,但对病人本身本说,每次发作的症状基本相似,因此糖尿病患者及家属应注意识别低血糖症状,以便及时采取措施.,低血糖反应是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症,47,低血糖危害,体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加, 造成血糖波动,病情加重；,导致中枢神经系统不可逆的损害,引起病人性格变异,精神失常、痴呆等；,刺激心血管系统,促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等；,低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。,低血糖危害体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等,48,填表说明（4）,用药情况：1、建议患者应该用的药,2、上级医院医生为患者开具的药物,转诊：若不需要转诊、可以为合理空项,填表说明（4）用药情况：1、建议患者应该用的药,49,谢谢！,谢谢！,50,