盛锦云婴幼儿喘息的诊治问题(MSD)课件

dKlik for at redigere teksttypografien i masteren,Andet niveau,Tredje niveau,Click to edit Master title style,Internal use,Internal use,有关婴幼儿喘息的诊治问题,苏州大学附属儿童医院,盛锦云,有关婴幼儿喘息的几个热点问题,婴幼儿喘息,是该年龄段常见的综合症,喘息的规范诊断和治疗,什么时候、什么样的患儿应该开始长期抗炎治疗？,用什么药物起始抗炎？,起始药物控制不好该如何处理？,婴幼儿喘息的分类（我国 2008）,我国对婴幼儿喘息的分类,：,早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在,3,岁后喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息（,3,岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在,12,岁时仍有症状。,迟发性喘息,/,哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征,。,洪建国等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10)：745-753,儿童哮喘的自然进程,年龄（岁）,喘息患病率,非过敏性喘息者,暂时性幼年喘息者,IgE相关性喘息/哮喘,0 3 6 11,Martinez.,J Allergy Clin Immunol,1999;104:S169-S174.,儿童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD,Godfrey S.eds.,Wheezing Disorders in the Preschool Child,.2003.,概念,-,三岁以前起病三岁以后不再的；及三岁以前起病六岁以后可能不再喘也可能喘的喘息。,婴幼儿喘息,呼吸道病毒感染&哮喘,呼吸道感染与哮喘之间存在争议,上呼吸道感染（,URI,）可能具有保护性,1-3,岁,URI,6,岁发生哮喘的危险性,(,Oddy,ERJ 2002),wLRI,增加危险性,1,岁内发生,WLRI,大于于,4,次者，,6,岁发生哮喘的危险性大于,8,倍,(,Oddy,BMJ 1999),关键因素,感染发生年龄,严重度,病毒类型,婴幼儿喘息和哮喘,1/3,儿童,3,岁前有喘息，其中,40%,喘息持续超过,3,岁，部分可能发展为哮喘,暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低,暂时性早期喘息常与病毒,(,如,RSV),感染,母亲吸烟等相关,遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martinez F et al.ERJ 1998;12:Suppl 27,3s-8s.,0-4岁患儿开始采用长期控制治疗的标准,有持续哮喘损伤基础,在,6,个月内有过二次以上加重，需要用全身糖皮质激素者,在过去一年内有过,4,或,4,次以上哮喘发作，至少持续,1,天以上，影响睡眠、并有下列哮喘危险因素者,下列一或一条以上的因素：,a;,父母有哮喘,b;,医生诊断的过敏性皮炎,c;,对吸入性过敏原阳性,或以下中的二条因素,a;,食物过敏,b;,外周血,EC 4%,c;,非感冒的喘息,6,周内有显著的急性发作,6,月内有,2,次的急性发作需要全身激素治疗,频繁的发作性喘息（如，过去,1,年内,3,次）以及哮喘预测指数阳性,-,变应性皮炎或父母亲哮喘,-,或者以下表现中的,2,项：,a;,医生诊断的变应性鼻炎,b;,外周血的嗜酸性粒细胞增多症,C;,非感冒性喘息,NAEPP,NHLBI,NIH.,Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.,August 2007,.,年幼儿的控制药物起始治疗标准,NAEPP,(National Asthma Education and Prevention Program)2007,0-4岁哮喘预测计数：,主要危险因素,次要危险因素,父母有哮喘史,对食物过敏,医生诊断的过敏性皮炎,外周血EC4%,对吸入性过敏原过敏,无感冒的喘息,毛细支气管炎和病毒性喘息都有,CysLTs,释放,对129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的,CysLTs,呼吸道分泌物中,CysLTs的浓度 (log pg/ml),500,50,急性,URI,(n=17),毛细支气管炎,(n=35),喘息复发(,n=10),p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al.,J Allergy Clin Immunol,1999;103:630-636,孟鲁司特,安慰剂,1.6,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作,(,Previa研究,）,Bisgaard H,et al.Am J Respir crit care med 2005;171:315322,哮喘发作比例（,%,）,P,0.01,2.34,31.9%,孟鲁司特显著减少哮喘发作次数,孟鲁司特,安慰剂,P,=0.024,0,50,100,150,200,250,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作,(,Previa研究,）,Bisgaard H,et al.Am J Respir crit care med 2005;171:315322,哮喘首次发作中位时间（天数）,206,147,28.6%,孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间,或,PRACTALL 建议，持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS 或 LTRAs,PRACTALL EAACI/AAAAI 共识报告,摘自 Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,持续性哮喘的一线治疗,当哮喘控制不理想时应作为维持治疗,遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好,如果低剂量ICS控制不理想，明确原因。如果有指征，应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs,年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便开始消失,新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用,持续性哮喘的一线治疗之一,有证据支持 LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗，10岁以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好,不能或不使用ICS患者的治疗,也作为ICS的添加治疗:不同和互补的作用机制,建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用,最小可用于6个月患儿,如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益,ICS,(200 g BDP 等效剂量),LTRA,(剂量随着年龄而变化),药物治疗推荐,(,0-,2,岁儿童,),间歇使用,2,-激动剂,首选，尽管仍存在争议,LTRA,病毒性喘息的每日控制治疗(长期或短期治疗),雾化或吸入糖皮质激素,持续哮喘的每日控制治疗,a,遗传性/过敏性哮喘的一线治疗方法,口服糖皮质激素,b,急性和频繁反复发作气道阻塞,A,尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;,b,例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.,摘自 Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告,哮喘诊断:6个月内3次可逆性支气管阻塞,运动常见诱因,多达,80,的哮喘患儿患有运动诱发性哮喘,Woolcock AJ.Asthma.In:Murry,JF,Nadel,JA,eds.Textbool of Respiratory exercise-induced bronchoconstriction in 6-to14-year-old children with asthma,运动诱发的支气管收缩的流行病学：,普通人群的发生率是,5.6-30%(12-15%),哮喘患者,70-90%,会存在运动诱发的支气管收缩,过敏的人群中有,40%,会发生运动诱发的支气管收缩,没有哮喘和过敏的普通人群发生率是,3-10%,顺尔宁减弱运动诱发的支气管收缩作用,Leff JA et al.NEJM 1998;339:147,*,One 5 mg chewable tablet once daily in the evening,Adapted from Kemp JP et al,J Pediatr,1998;133(3):424-428.,顺尔宁对于运动诱发哮喘的作用,AAC,0-60min,(%,min),700,600,500,400,300,200,100,0,Placebo,(n=25),590,Montelukast*,(n=25),265,p=0.013,Study at Least 10 Days in 25 Children,毛细支气管炎和病毒性喘息都有,CysLTs,释放,对129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的,CysLTs,呼吸道分泌物中,CysLTs的浓度 (log pg/ml),500,50,急性,URI,(n=17),毛细支气管炎,(n=35),喘息复发(,n=10),p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al.,J Allergy Clin Immunol,1999;103:630-636,婴幼儿喘息的原因复杂,因 内因 不同,外因 不同,结果临床表现不同,婴幼儿喘息的治疗,综合性,感染相关病毒为主,无抗病毒的特效药,针对症状,在现有的资料、证据下合理适当处理,解痉 长期,抗炎反应 短期,白三烯受体拮抗剂在治疗中有不可忽视的地位,治疗,因人而异,因人而宜,对婴幼儿喘息的治疗,还有大量工作待进行,不断有进展,-,总会有一个共识,治疗在规范下面,因人而异,因人而宜 是共存的,