建立三规范总额预付机制ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,建立“三规范”总额预付机制 控制新农合医疗费用增长,钱 江 源 从 这 里 开 始,开化县卫生局 朱曙升,1,建立“三规范”总额预付机制 控制新农合医疗费用,浙江省母亲河钱塘江的源头，地处浙皖赣三省七县交界,县域面积2236平方公里，辖18个乡镇，总人口34.85万，其中农业人口占88%,2008年，全县国内生产总值52亿元，财政总收入4.88亿元,08年农民人均纯收入6115元,浙江省经济欠发达县之一,基本情况,2,浙江省母亲河钱塘江的源头，地处浙皖赣三省七县交界基本情况2,钱 江 源 风 光,人均筹资水平从40元提高到140元,2007年县内实现联网实时结报，并建立了普通门诊补偿制度,截止2008年12月31日，基金累积收入8126.35万元，基金滚存结余785.25万元,2008年基金当年结余率10.17%，基金滚存结余率11.76%,逐步形成了一套管理规范、服务便利、运行有序、群众满意的运行体系,运行情况,基本情况,3,钱 江 源 风 光人均筹资水平从40,医疗费用存在着增长过快以及不合理的因素,加重了患者负担，增加了新农合资金运行压力,医疗费用增长必须保持在相对合理的幅度和范围之内,基本动因,4,医疗费用存在着增长过快以及不合理的因素基本动因4,2004-2006年新农合住院医疗费用,年增长率分别为 13.36%、42.83%,基本动因,5,2004-2006年新农合住院医疗费用年增长率分别为 13.,2004-2006年新农合住院补偿费用,年增长率高达 24.54%、37.39%,基本动因,6,2004-2006年新农合住院补偿费用年增长率高达 24.5,随着人们物质生活水平的提高，医疗保健意识不断增强，对医疗的需求明显增加,人口老龄化、慢性病增加带来医疗费用负担日益加重,医疗服务成本上升，新技术、新材料的广泛引用和使用，在提高医疗质量的同时，也超出基本医疗的承受能力,农民参合以后增加了对医疗服务的需求,基本动因,客观原因,7,随着人们物质生活水平的提高，医疗保健意识不断增强，对医疗的需,医疗机构片面追求经济利益及自身发展，采取诱导消费,不必要的检查显著增加、滥用贵重药物和超出标准治疗,造成医疗费用的不合理增长,基本动因,主观原因,8,医疗机构片面追求经济利益及自身发展，采取诱导消费基本动因主观,控制医疗费用是一个世界性的难题，如何合理控制医疗费用，没有一个现成模式可循，我们在实践过程中，积极探索“三规”控费机制，变“被动控费”为“主动控费”，变“个体监督”为“群体监督”，以期实现对医疗费用的总量调控，从而达到医院、合作医疗、群众三方共赢。,基本动因,主要目的,9,控制医疗费用是一个世界性的难题，如何合理,门诊规范控费,住院规范控费,单病种和药费规范控费,三规范一控费机制,主要目标：,是在确保总量平衡的基础上，抑制不合理的医疗消费过快增长，逐步提高参合农民的补偿水平，把最大实惠让给百姓,促进新农合可持续发展。,10,门诊规范控费 三规范一控费机制 主要目标：是在确保总量,在保障参合人员基本医疗需求的前提下，定点医疗机构遵循“合理检查，合理治疗，合理用药”原则，确定具体指标，采取具体措施，有效控制门诊费用的不合理增长。,门诊规范控费,控费机制,11,在保障参合人员基本医疗需求的前提下，定点医疗机,限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。根据上一年度实际报销情况，控制参合农民年度次均住院费用增长率在8%以内，确定年度住院报销总额指标。,住院规范控费,控费机制,12,限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限,对一些单病种和药品使用实行限费，控制自理服务费用。自费药品目录参照浙江省基本医疗保险药品目录和开化县新型农村合作医疗药品目录执行。,单病种和药费规范控费,控费机制,13,对一些单病种和药品使用实行限费，控制自理服务,科学测算，确定总量,细化目标，合理分配,强化管理，实时监控,透明运作，总额预付,主要做法,14,科学测算，确定总量 主要做法14,成立控费领导小组,制订详细的实施方案,科学测算 确定总量,主要做法,15,成立控费领导小组科学测算 确定总量主要做法15,控费工作领导小组,管理办公室,合管,财政,医务,财务,主要做法,成立控费领导小组,16,控费工作领导小组管理办公室合管财政医务财务主要做法成立控费领,制订详细的实施方案,测算年度合作医疗费用总额,(费用总额=前三年平均量*110%),确定定点医疗机构补偿总量,(补偿总量=费用总额*平均补偿比),主要做法,17,制订详细的实施方案测算年度合作医疗费用总额主要做法17,开化县新型农村合作医疗2008年三规控费目标一览表,定点医院编码,三年平均数据,2008年自理控制目标%,2008年医疗费用控费总目标(万元),2008年补偿费用控费目标(万元),医疗费用总额,可报基数,报销金额,自理率%,县人民医院,21905712.09,20004628.22,5879493.12,8.68,12.00,2410.00,660.00,县中医院,8997661.66,8823320.77,2414972.39,1.94,5.00,990.00,275.00,县第二人民医院,3091246.60,2907962.85,829690.59,5.93,10.00,340.00,105.00,县妇保院,2119964.64,1948897.48,568998.51,8.07,12.00,250.00,65.00,马金中心卫生院,512098.01,537219.55,137447.11,-4.91,-,60.00,12.00,村头中心卫生院,186678.21,208786.59,50104.43,-11.84,-,20.00,5.00,池淮中心卫生院,161824.10,184925.24,43433.59,-14.28,-,17.00,4.00,程氏骨伤专科医院,1813137.45,1748361.88,486646.09,3.57,8.00,200.00,50.00,合计,38788322.76,36364102.58,10410785.83,6.25,-,4287.00,1176.00,说明:1、控费目标以控制均次住院费用为主要目标，与上年相比不得增长8%以上；2、自理费用控制为次要目标，各定点医疗机构不得超过目标数；3、上述定点医疗机构补偿金额控制在1178万元以内，住院补偿总支出可控制在2060万元以内。,主要做法,18,开化县新型农村合作医疗2008年三规控费目标一览表定点医,按控费总量目标，将补偿总量分别分解到各定点医疗机构的门诊、住院、单病种、药品中,细化各定点医疗机构控费目标，便于实际操作,对合作医疗基金进行合理配置,细化目标 合理分配,主要做法,19,按控费总量目标，将补偿总量分别分解到各定点医疗机构的门诊、住,控费总量合理配置,主要做法,20,控费总量合理配置主要做法20,医疗机构将新农合的管理纳入整体管理系统，制定控制医疗费用的具体措施,利用现代化管理手段，加强监管，尤其是对高费用科室重点跟踪监督,建立和完善农村社区卫生服务机构与县级医疗机构之间的双向转诊制度,开发适合我县的“新型农村合作医疗联网实时结报系统”软件，对参合病人进行实时监控,强化管理 实时监控,主要做法,21,医疗机构将新农合的管理纳入整体管理系统，制定控制医疗费用的具,建立和完善双向转诊制度,结合“驻村医生制”，试行农村社区“社区首诊制”，积极引导参合农民“小病在乡镇社区，大病到县城医院，重病难病进城市大医院”。,主要做法,22,建立和完善双向转诊制度 结合“驻村医生制”，试行,主要做法,23,主要做法23,主要做法,24,主要做法24,主要做法,25,主要做法25,运作透明，财政、审计全程参与,卫生局与财政局联合下发了关于进一步加强新型农村合作医疗基金使用管理的意见,县内定点医疗机构全部实行联网实时结报，参合对象的报销费用由定点医疗机构先行垫付，按季度比例预拨给定点医疗机构,透明运作 总额预付,主要做法,26,运作透明，财政、审计全程参与透明运作 总额预付主要做法2,4.县卫生局与各医疗卫生单位签订开化县新型农村合作医疗定点医疗机构“三规”控费责任书,5.把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新型农村合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围,6.考核结果与定点资格和费用拨付挂钩，实行总额预付,主要做法,27,4.县卫生局与各医疗卫生单位签订开化县新型农村合作医,与财政局联合下文，规范三规控费和基金使用,主要做法,28,与财政局联合下文，规范三规控费和基金使用 主要做法28,主要做法,与医疗机构签订责任书，并制定考核细则,29,主要做法与医疗机构签订责任书，并制定考核细则 29,开化县新型农村合作医疗定点医疗机构“三规”控费考核细则(章节),项目,考核内容,分值,考核结果,得分,医疗服 务管理（15分）,坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务准则，规范医疗行为，因病施治，合理检查、合理用药，按规定标准收费，未出现违规收费。,2,参合人员办理门诊挂号、住院登记、就诊及刷卡结帐时，应认真校验身份证和开化县新型农村合作医疗卡，如发现冒用、涂改的，应不予结报，并及时告知县合作医疗办。因工作人员失误造成医疗费用补偿的，每起扣0.2分；因工作人员弄虚作假造成医疗费用补偿的，每起扣1分。,6,规范门（急）诊病历、住院病案书写。因乙方把关不严，未按要求如实上报现病史摘要，实现联网实时补偿的，每起扣1分。,5,严格掌握入院标准，不冒名住院、挂床住院或将不符合住院条件的参合人员收治入院，发现一起扣0.5分。,2,三规 控费 （55分）,门诊费用总量控制。在保障参合人员基本医疗需求的前提下，应遵循“合理检查，合理治疗，合理用药”原则，采取具体措施，明确控制指标，有效控制医疗费用的不合理增长。享受新农合补偿的门诊均次处方额不得高出未享受合作医疗补偿的10%，每高出1%，扣1分。,10,住院补偿费用总量控制。部分中心及县级定点医疗机构住院费用实行总量控制，即限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。根据2007年报销实际情况，乙方2008年参合农民年度次均住院费用增长率控制在8%以内，每超0.5%扣1分；住院报销金额每超责任书0.5%扣2分。,20,单病种和药费控制。严格控制新农合自理服务费用的使用，向参合人员提供超出新农合支付范围的医疗服务（包括药品），使用需由参合人员个人完全自理医疗服务时，应征得参合人员或其家属同意，有条件的应建立相应的签字或备案制度，自理费用每超责任书要求0.5%扣1分。,10,随机抽查门诊处方100份，发现“冒名顶替、移花接木”等情况的，每份扣1 分；随机抽查住院病历50份，核实现病史，发现不相符的，一份扣1分。,15,主要做法,30,开化县新型农村合作医疗定点医疗机构“三规”控费考核细则(章节,统一思想是前提,利益共赢是关键,网络系统是基础,建立机制是要求,成效与体会,医疗费用增幅07年比06年下降了30.55%，参合农民受益率提高至28%,31,统一思想是前提 成效与体会 医疗费用增幅07年比06年下,县内主要定点医疗机构人均住院费用比较表,单位名称,医疗费用总额(元),补偿人次,人均住院费用(元),2007年,2008年,同比(%),2007年,2008年,同比(%),2007年,2008年,同比(%),池淮中心卫生院,111143,98646,-11.24,66,70,6.06,1684,1409,-16.32,村头中心卫生院,161598,174219,7.81,101,124,22.77,1600,1405,-12.19,马金中心卫生院,481444,367449,-23.68,234,229,-2.14,2057,1605,-22.01,县第二人民医院,2815906,4236024,50.43,901,1329,47.50,31