风心二狭患者的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心 脏 瓣 膜 病,概念：,瓣膜结构,(,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,),的功能或结构异常导致瓣口狭窄及,(,或,),关闲不全,风湿性心脏病（风心病）：,是风湿炎症过程所致瓣膜损害。,心 脏 瓣 膜 病概念：,1,病 因,炎 症,创 伤,粘液样变性,退行性改变,缺血性坏死,先天性畸形,病因,风湿性炎症,病 因 炎 症创 伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形,2,二 尖 瓣 疾 病,二 尖 瓣 狭 窄,Mitral Stenosis MS,二 尖 瓣 疾 病二 尖 瓣 狭 窄,3,二尖瓣狭窄,病因和病理,病因：,最常见为,风湿热,、女性多见,(2/3),常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史,病理：,、瓣膜交界处粘连,、瓣叶游离缘粘连,、腱索粘连融合,、复合病变,二尖瓣狭窄病因和病理病因：,4,二尖瓣狭窄,病理,二尖瓣狭窄病理,5,二尖瓣狭窄,病理,二尖瓣狭窄病理,6,二尖瓣狭窄,病理,正常：,4-6cm,2,轻度：,1.5cm,2,中度,:1,1.5 cm,2,重度,:1 cm,2,二尖瓣狭窄病理 正常：4-6cm2,7,右心室增大,与右心衰竭,肺动脉,高压,左房,增大,左房压,力增高,MS,严重,MS,时可有左心室的废用性萎缩,.MS,主要累及,左心房,与,右心室,。,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,症状,体征,症状、体征,体征,右心室增大 肺动脉 左房 左房压 MS严重MS时可有左心室,8,二尖瓣狭窄,临床症状,呼吸困难（最常见早期症状）：,1),劳力性呼吸困难,2,）静息时呼吸困难,3,）阵发性呼吸困难,4,）端坐呼吸,5,）,急性肺水肿,二尖瓣狭窄临床症状呼吸困难（最常见早期症状）：,9,二尖瓣狭窄,临床症状,咯血,：,1,）鲜血,(,支气管静脉破裂,),2,）血性痰,(,微血管破裂,),3,）粉红色泡沫痰,(,急性肺水肿,),4,）,暗红色血,(,肺梗死伴咯血,),咳嗽：,支气管粘膜淤血和左房增大,声嘶：,扩大左房压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄临床症状咯血：,10,二尖瓣狭窄,临床体征,心脏外体征,二尖瓣狭窄本身的心脏体征,肺,A,高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣狭窄临床体征,11,二尖瓣狭窄,临床体征,二 尖 瓣 面 容,二尖瓣狭窄临床体征二 尖 瓣 面 容,12,二尖瓣狭窄,临床体征,视,：,心尖搏动正常或不明显,触：,心尖部可触及舒张期震颤,叩：,典型者呈梨形改变,听：,心尖部,亢进、开瓣音（瓣膜弹,性良好）、,心尖部低调的隆隆样舒,张中晚期杂音,心,脏,体,征,二尖瓣狭窄临床体征 心,13,二尖瓣狭窄,临床体征,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,肺动脉高压：,P,亢进或伴分裂,肺动脉扩张：,Graham-Steel,杂音,右心室扩大：,心前区心尖搏动弥散,三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄临床体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,14,二尖瓣狭窄的,并发症,心房颤动；,常见、相对早期发生,急性肺水肿；,重度,MS,的严重并发症,血栓栓塞；,晚期常见并发症,（部位？观察？护理？）,右心衰竭；,发生率,20%,感染性心内膜炎；,较少见,肺部感染；,常见,二尖瓣狭窄的并发症心房颤动；常见、相对早期发生,15,二尖瓣狭窄的,辅助检查,X,线检查,左心房增大,肺动脉干扩张,右心室扩大,左前斜位增大的左房压迫食管下段后移,肺淤血,二尖瓣狭窄的辅助检查X线检查,16,风心二狭患者的麻醉课件,17,胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心,18,二尖瓣狭窄的,辅助检查,心电图,二尖瓣型波,二尖瓣狭窄的辅助检查心电图二尖瓣型波,19,心电图示心房纤颤，,P,波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联,S,波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示,MS,的可能性大,Xiangya-3 ECG,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室,20,二狭,辅助检查,超声心动图,M,型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成,E,峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,二狭辅助检查超声心动图M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期,21,二尖瓣狭窄的,诊断,诊断,心尖部舒张期,隆隆样杂音,X,线/心电图,示左心房增大,超声心动图特征,二尖瓣狭窄的诊断诊断心尖部舒张期X线/心电图超声心动图特征,22,二尖瓣狭窄麻醉管理原则,（,1,）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排量进一步下降。,（,2,）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压将严重下降。,（,3,）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外谨慎。,二尖瓣狭窄麻醉管理原则（1）防止心动过速，心动过速时舒张期短,23,尖瓣狭窄麻醉管理原则,（,4,）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因不但很少有帮助可能有害。,（,5,）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药。,（,6,）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。,尖瓣狭窄麻醉管理原则（4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力,24,尖瓣狭窄麻醉管理原则,（,7,）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以防肺水肿。,（,8,）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。,（,9,）术后可能需一定时间呼吸机辅助。,尖瓣狭窄麻醉管理原则（7）保持足够血容量，但要注意输入量及速,25,本例患者病史资料,患者，女性，,71,岁，,49KG,，,155CM,，,392990,，因“突发上腹痛一天”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”入院，拟行“,LC,术”,既往有直肠癌手术史，,5,年前被诊断为“风心病，二尖瓣狭窄”，一直口服地高辛，丹七片，武都力，入院后停药。,BP 130/80mmHg,P 68,次,/,分,R 21,次,/,分,本例患者病史资料患者，女性，71岁，49KG，155CM，3,26,体格检查,患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困难，口唇不发绀，步行可行,2Km,，心律绝对不齐，偶及早搏,体格检查患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困难，口唇不发绀,27,实验室检查,血常规、生化、凝血功能、胸片均正常,心电图示房颤心律，不完右,心超示风心病，二狭二闭（轻），轻度肺动脉高压,43mmHg,实验室检查血常规、生化、凝血功能、胸片均正常,28,风心二狭患者的麻醉课件,29,患者心功能,II,级，,ASAIII,级,拟静吸复合喉罩全麻,患者心功能II级，ASAIII级,30,手术经过,患者入室,BP120/65mmHg,，,P82,次,/,分,入室后常规开放静脉后，在超声引导下行右桡动脉穿刺置管和右颈内静脉置管。在超声中明显发现患者颈内静脉扩张。,补液警惕,250ml,，胶体,250ml,后准备诱导开始麻醉,手术经过患者入室BP120/65mmHg，P82次/分,31,麻醉诱导,力月西,1mg,，依托咪酯,20mg,，芬太尼,0.2mg,，爱可松,50mg,后,3#LMA,喉罩插管成功,吸入七氟醚,1%,；静脉丙泊酚,150mg/h,，顺式阿曲库铵,8mg/h,，瑞芬太尼,0.2mg/h,维持,麻醉诱导力月西 1mg，依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，,32,麻醉诱导后查动脉血气分析示,K3.6,，,BE-0.8,，,HGB9.6G/L,，,PH7.43,，,PO2 547,，,PCO2 35.,予,KCL 2g,，硫酸镁,2.5g,术中维持血压在,120/70mmHg,，心率,70,次,/,分左右,麻醉诱导后查动脉血气分析示K3.6，BE-0.8，HGB9.,33,拔管,手术结束拔管时患者血压升高不明显，心率由术中的,70-80,次,/,分提升到了,120,次,/,分左右，予倍他乐克、合贝爽（注射用盐酸地尔硫卓）控制心室率至,60-70,次,/,分，同时发现患者心脏复律成窦性心律。,拔管手术结束拔管时患者血压升高不明显，心率由术中的70-80,34,