急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,*,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,1,一，相关背景,2,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,一，相关背景2急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,2,坏死面积与梗塞时间的关系,动物实验结扎冠脉,20min,后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。,结扎后,40min,坏死面积为终点面积的,30%,，,3h,则为,57%,，,6h,为,71%,，,24h,达,85%,。,在,3h,以内解除结扎则可使,50%,以上的心肌免于坏死。,3,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,坏死面积与梗塞时间的关系动物实验结扎冠脉20min后开始自心,3,时间就是心肌,PP,AP,40 minutes,PP,AP,PP,AP,3 hours,96 hours,正常,缺血,坏死,AP=anterior papillary muscle,PP=posterior papillary muscle,R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-36,4,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,时间就是心肌PPAP40 minutesPPAPPPAP3,4,溶栓时间与死亡率,GISSI,研究链激酶溶栓的患者,发病,12,小时内溶栓，,21,天病死率下降,18%,发病,3,小时内溶栓，,21,天病死率下降,23,发病,1,小时内溶栓，,21,天病死率下降,47%,TIMI,研究,发病,70,分钟内溶栓，,30,天病死率,1.2%,发病,70,180,分钟内溶栓，,30,天病死率,8.7%,国际纤溶协作结果之一,13,24h,溶栓死亡率降低仅为,5%,。,5,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓时间与死亡率GISSI研究链激酶溶栓的患者5急性ST段抬,5,STEMI的再灌注治疗现状,Heart,2005;91;882-888,6,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,STEMI的再灌注治疗现状Heart 2005;91;882,6,CREATE中国研究,2001-2004,年，发病,12h,内溶栓,7,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,CREATE中国研究2001-2004年，发病12h内溶栓,7,360,D-B,时间分布（分钟）,35,30,25,20,15,10,5,0,中位数,139,分钟,19%,百分比,北京地区,STEMI,直接,PCI,的延迟,仅,19%,达到指南的要求,8,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,30 30-60 60-90 90-120,8,溶栓,VS,直接,PCI:,评价,1,溶栓,血流,TIMI 3,比例,60%,再梗死发生率,4%,卒中总发生率,2%,ICH,发生率,1%,任何地点,(,院前,),任何时间,所有医生,D2N,目标为,30,分钟内,直接,PCI,血流,TIMI 3,比例,80-90%,再梗死发生率,2%,卒中总发生率,1%,ICH,发生率,0.2%,受导管室数量限制,白天与夜晚,有经验的手术小组,D2B,目标为,90,分钟内,9,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓 VS 直接PCI:评价1 溶栓血流TIMI 3,9,溶栓,VS,直接,PCI:,评价,2,发病3小时内行溶栓治疗，疗效与直接PCI相当,发病3-12小时内溶栓治疗，疗效不如PCI，但仍能获益。,发病12-24小时，如仍有缺血症状及ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。,溶栓治疗能更迅速进行。,10,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓 VS 直接PCI:评价2发病3小时内行溶栓治疗，疗效与,10,二，溶栓药物,11,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,二，溶栓药物11急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,11,溶栓药物的分类,第一代：链激酶（,SK,）、尿激酶（,UK,）、葡激酶（,SAK,）,第二代：对甲氧笨基化纤溶酶原,-,链激酶激活剂复合（,APSAC,）,组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）,单链尿激酶纤溶酶原激活剂（尿激酶原）（,SCU-PA,）,第三代：瑞替普酶（,r-PA,）,reteplase,兰替普酶（,n-PA,）,lanoteplase,替奈普酶（,TNK-tPA,）,tenecteplase,12,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物的分类第一代：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、葡激,12,溶栓药物的分类,按作用方式不同分为两大类,非特异性纤溶酶原激活剂,SK,、,UK,，使血栓部位及循环中的纤溶酶原转变为纤溶酶（溶解血栓，导致全身纤溶激活）,特异性纤溶酶原激活剂,SAK,、,APSAC,、,t-PA,、,SCU-PA,、,r-PA,、,n-PA,、,TNK-tPA,，选择性作用于血栓部位的纤溶酶原（溶解血栓，不产生明显的全身纤溶激活）,13,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物的分类按作用方式不同分为两大类13急性ST段抬高心肌,13,t-PA+,纤维蛋白（血栓部位）,血栓部位的纤溶酶原纤溶酶血栓,可溶性产物,FDP,14,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,t-PA+纤维蛋白（血栓部位）14急性ST段抬高心肌梗死溶栓,14,溶栓药物：总体情况,溶栓药物在剂量、使用方法、合并肝素与否、半衰期、纤维蛋白特异性、冠脉再通率、颅内出血危险等方面不同,国际上,UK,及,APSAC,价高且效果差，多选择,SK,、,r-tPA,、,r-PA,、,TNK-tPA,r-tPA,的突变体：,r-PA,、,TNK-tPA,、,n-PA,的,t1/2,延长为,12-16,分钟,（,r-tPA,为,4-6,分钟），特点为可静脉注射给药，但疗效与并发症类似,r-tPA,我国目前常用,UK,、,r-tPA,、,r-SK,、,r-PA,15,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物：总体情况溶栓药物在剂量、使用方法、合并肝素与否、半,15,溶栓药物：UK,肾小管上皮细胞产生，可从尿中提取，亦可由培养的人肾胚细胞提取，,t1/2,为,18,分钟,。,国家八五课题,AMI,尿激酶溶栓（南京）,1138,例，,IRA,开通率,69.5%,，急性期病死率,9.1%,。尿激酶（天普洛欣）,AMI,多中心,1406,例，,IRA,开通率,73.5%,，急性期病死率,7.8%,。,90min,开通率,53%,TIMI3,级血流,28.3%,。,无抗原性，较快速给药，一般不过敏，出血发生少,国内,UK150,万,U-200,万,U+NS60ml/30min,静脉点滴,16,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物：UK肾小管上皮细胞产生，可从尿中提取，亦可由培养的,16,溶栓药物：SK与r-SK,SK,为,C,组,B,溶血链球菌产生的一种蛋白，,t1/2,为,18-33,分钟,。,r-SK,与,SK,作用类似。,国际上,SK90min,的,IRA,开通率,50%,（,36-55%,），但,2-3h,为,70%,，,24h,为,86%,（,追赶现象,）。国内,1994,年多中心,335,例，临床判断,IRA,开通,66.6%,，,5,周死亡率,8.36%,。,具有抗原性，可致低血压、发热、皮疹；半年内不宜再用。,r-SK 150,万,U+NS100ml/60min,静脉点滴（前,10,分钟稍慢，后匀速），如出现低血压可适当扩容及,/,或多巴胺纠正。,17,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物：SK与r-SKSK 为C组B溶血链球菌产生的一种蛋,17,溶栓药物：t-PA与r-tPA,t-PA,为血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，,t1/2,为,4-6,分钟,。,r-tPA,与之作用类似，临床应用,r-tPA,。,90min,开通率,66%-81%,（,75%,）,TIMI3,级血流,54%,。脑卒中发生率,0.6%-1.79%,。（,100mg,方案）,无抗原性，无过敏反应，再通迅速，,出血性脑卒中相对发生多,50mg 90,分钟给药法：,先给冲击量肝素,60U/Kg,（最大,4000U,），,8mg,静脉推注，,42mg+NS100ml/90min,静脉点滴同时,12U/Kg/h,开始，将,APTT,调整在,50-70s,持续,48h,。（,TUCC,中与,UK150,万,/30min,比，,TIMI3,级仅,48%,。逊于,100mg,的，但无直接对照）。,100mg 90,分钟加速给药法：,15mg,静脉推注，,50mg/30min,静脉推注，,35mg/60min,静脉点滴。肝素用法同上。,18,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物：t-PA与r-tPAt-PA为血管内皮细胞合成的一,18,溶栓药物：r-PA,疗效与,r-tPA,类似，使用更方便。,18mg,（,10MU,）溶于,5-10ml,注射用水，,静脉缓慢推注大于,2,分钟，,30,分钟后重复上述剂量,。,注意使用单独静脉通路，不与其他药物混用，两次用药期间生理盐水或,5%,葡萄糖溶液维持通畅。,19,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物：r-PA疗效与r-tPA类似，使用更方便。19急性,19,溶栓药物：TNK-tPA,疗效与,r-tPA,类似，使用更加方便。,弹丸式静脉注射，,只注射一次,。,使用剂量根据体重：,体重,60 kg,，剂量为,30 mg,；每增加,10 kg,，剂量增加,5 mg,；直至体重,90kg,，最大剂量为,50mg,。,国内研制的,rhTNK-tPA,的,期临床试验为,20mg,溶于注射用水,10ml,，,5-10,秒钟注射。,20,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓药物：TNK-tPA疗效与r-tPA类似，使用更加方便。,20,不同溶栓药物的特点比较,不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,21,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,不同溶栓药物的特点比较不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开,21,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,销售额,(,元,),2009,年不同溶栓药物的各厂家（品牌）销售额比较,数据来源：,IMS,数据,共有厂家,(,品牌,),24,2,1,2,主要厂家,(,品牌,),销售额比例,丽珠制药,32%,上海一生化,23%,光大制药,11%,辽宁天龙,10%,广东天普,8%,其它,16%,国大欣通,74%,思凯通,26%,爱通立,100%,派通欣,65%,瑞通立,35%,22,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗销售额(元)2009年不同溶,22,三，溶栓的适应症及禁忌症,23,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,三，溶栓的适应症及禁忌症23急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,23,溶栓治疗的适应症,明确诊断为,STEMI,，并符合下列情况：,STEMI,症状出现,12,小时内,，心电图两个胸前相邻导联,ST,段抬高,0.2mV,或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者,STEMI,症状出现,12,至,24,小时内,，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有,ST,段抬高,（注意鉴别除外早期复及综合征、心包炎、室壁瘤等,ST,段抬高）,24,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,溶栓治疗的适应症明确诊断为STEMI，并符合下列情况：24急,24,溶栓治疗的绝对禁忌症,既往任何时间存在脑出血病史,6,个月内的缺血性脑卒中（不包括,3,小时之内的缺血性卒中）,脑血管结构异常（如动静脉畸形）,颅内恶性肿瘤（原发或转移）,主动脉夹层，诊断或可疑,3,个月内的严重头部闭合性创伤和面部创伤,3,周内严重创伤或大手术,4,周内胃肠道出血,出血性疾病,活动性消化性溃疡,痴呆或已知的其它颅内病变,2,周内不能压迫止血部位的大血管穿