2020年妊娠期高血压疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床医学概要,临床医学概要,临床医学概要,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十五章 妇产科疾病 第一节 妊娠期高血压疾病,第十五章 妇产科疾病 第一节 妊娠期高血压疾病,目标与要求,掌握：,妊娠期高血压疾病的分类、诊断要点和硫酸镁应用的注意事项。,熟悉：,妊娠期高血压疾病的并发症和治疗要点。,了解：,妊娠期高血压疾病的病因和预防措施。,目标与要求掌握：妊娠期高血压疾病的分类、诊断要点和硫酸镁应用,重点与难点,重点,1.,妊娠期高血压疾病的诊断要点。,2.,妊娠期高血压疾病的治疗要点。,难点,1.,妊娠期高血压疾病的病因。,2.,妊娠期高血压疾病的病理生理。,重点与难点重点,定义,为妊娠期特有的疾病,指妊娠,20,周,以后出现,高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷,，甚至母婴死亡的一组临床综合征,为孕产妇死亡的主要原因之一,4,定义为妊娠期特有的疾病4,主要死亡原因排位,（,WHO,）,孕产妇 整个人类,产后出血 心血管疾病,妊娠期高血压疾病 癌症,妊娠合并内科疾病 感染,（心脏病、肝病等） 意外死亡（车祸、自杀）,羊水栓塞,产褥感染,发病率：,20-200/10,万 广州市：,34/10,万,5,主要死亡原因排位（WHO） 5,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关,多发生于妊娠,20,周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。,妊娠终止，病情快速好转或消失。,是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,6,发病特点： 发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关6,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压,子痫前期,轻度 ：妊娠,20,周出现，,BP140/90mmHg,蛋白尿,0.3g/24h,重度 ：子痫前期,+,不良情况,妊娠期出现，,BP 140/90mmHg,，产后,12,周恢复正常，,尿蛋白（一）,子痫,子痫前期,+,抽搐，排除其他原因所致抽搐,妊娠合并慢性,高血压,妊娠,20,周前,BP140mmHg/90mmHg,，妊娠期无明显加重；,或妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周以后,慢性高血压并,发子痫前期,慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿,0.3g/24h,；,或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或,出现血小板减少,100109/L,。,妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压子痫前期轻度 ：妊娠20周出,病因学说,（一）胎盘或滋养细胞缺血学说,（二）免疫学说,（三）血管内皮损伤学说,血管舒张因子,(,NO,、,PGI,2,）减少，血管收缩,因子血栓素,A2,（,TX A2,）和内皮素增加，,提高血管紧张素,II,的敏感性。,（四）遗传因素：单基因或多基因隐性遗传。,病因学说（一）胎盘或滋养细胞缺血学说,主要的病因学说：,遗传易感学说,免疫适应不良学说,胎盘或滋养细胞缺血学说,血管内皮损伤学说（氧化应激学说,),（以上,4,种学说都是从某个侧面反映子痫 前期 子痫的发病过程，它们不是排他的， 事实上是相互作用的。）,主要的病因学说：,一元化假说：,遗传因素,+,妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血,/,纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,10,一元化假说： 遗传因素+妊娠高血压疾病征好发,病因学说,高危因素：,初产妇、产妇年龄小于,18,岁或大于,35,岁；,多胎妊娠和羊水过多；,妊娠期高血压病史及家族史；,慢性高血压；,慢性肾炎；,营养不良；,糖尿病；,低社会经济状况等。,病因学说高危因素：,基,本,病,理,变,化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小,A,痉挛,病理生理变化,水 肿,重要器官缺血,缺氧功能障碍,（,一）基本病理变化：全身小动脉痉挛,基 血管通透性蛋白尿高血压外周阻力增加血管腔狭窄全身小A痉挛,病理生理,（二）各主要器官的病理变化（并发症）,1,、脑：脑血栓、脑溢血。,2,、眼：视物不清，失明。,3,、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。,4,、心脏：急性左心衰。,5,、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。,6,、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。,7,、,DIC,。,病理生理（二）各主要器官的病理变化（并发症）,临床表现,高血压,蛋白尿,水肿,自觉征状：头痛、眼花、胸闷等,抽搐与昏迷,14,临床表现高血压14,妊娠高血压综合征,既往,分类,分类 临床表现,轻度,血压,140/90mmHg,，,150/100 mmHg,，或较基础,血压升高,30/15mmHg,，可伴有轻微蛋白尿,0.5g/24h,）,中度,血压,150/100mmHg,，,160/110 mmHg,，蛋白尿,+,（,0.5g/24h,）,无自觉症状或有轻度头晕等。,重度,1.,先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋,白尿,（,5g/24h,）,+,，血压,160/110mmHg,2.,子痫 上述症状伴抽搐或昏迷,*,*,（ 产前及产后,24h,内易发）,注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿,15,妊娠高血压综合征既往分类1,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.,妊娠期高血压,2.,子痫前期（轻度、重度）,3.,子痫,4.,慢性高血压合并子痫前期,5.,妊娠合并慢性高血压,16,妊娠期高血压疾病的目前分类 1.妊娠期高血压16,妊娠期高血压,BP140/90mmHg,，妊娠期首次出现，并于产后,12,周恢复正常；尿蛋,白,(-),；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,子痫前期,轻度,BP140/90mmHg,，孕,20,周以后出现；尿蛋白,300mg/24h,或,(+),。,可伴有上腹不适、头痛等症状,重度,BP160/110mmHg,，尿蛋白,2g/24h,或,(+),；血肌酐,106mol/l,；,血小板,10010,9,/l,；微血管病性溶血（血,LDH,升高）；,ALT,或,AST,升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白,300mg/24h,；高血,压孕妇,20,周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板,10010,9,/l,。,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg,，孕前或孕,20,周以前或孕,20,周以后首次诊断高血压,并持续到产后,12,周后,妊娠期高血压疾病分类,17,妊娠期高血压 B,临床表现,1.,水肿,+,：水肿限于膝部以下,+,：水肿延及大腿,+,：水肿延及外阴及腹部,+,：全身水肿或伴有腹水,临床表现1. 水肿,临床表现,2.,子痫,产前产时产后（多发生在产后,24,小时）,侵入期,：眼球固定，头偏向一侧，牙关紧闭。,强直期,：全身肌强直。,抽搐期,：,1,2,分钟，呼吸暂停。,临床表现2. 子痫,重度子痫前期的临床症状和体征,BP 160-180/110mmHg,尿蛋白,5g/24h,少尿,500ml/24h,肺水肿,微血管病性溶血,血小板减少,肝细胞功能障碍胎儿生长受限,症状提示显著的末梢器官受累,（头痛、视觉障碍、上腹痛）,重度子痫前期的临床症状和体征BP 160-180/110,症状与分类的关系,血压较基础血压升高,30/15mmHg,，但低于,140/90mmHg,时,不,作为诊断依据，须严密观察,血压升高以舒张压或收缩压,高者,为标准，至少出现,2,次,以上,水肿对判断病情轻重和预后关系较小，,不,作为诊断依据,子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，,也可,发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,21,症状与分类的关系血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于,诊 断,（一）病史,（二）症状和体征,（三）辅助检查,诊 断（一）病史,1.,病史：,高危因素，临床表现，特别是有无头痛、视力改变、上腹不适等,2.,查体：,高血压，至少出现两次以上血压升高,(140/90mmHg),，间隔时间,6,小时。才能确诊。,水肿，一般为凹陷性水肿，自踝部开始，逐渐向上延伸，水肿局限于膝以下 “,+”,，延及大腿“,+”,，延及外阴及腹壁“,3+”,，全身水肿或伴有腹水“,4+”,1. 病史：,诊 断,（三）辅助检查,1,、尿液检查：尿比重、尿常规。,2,、血液检查：血常规、凝血功能、电解质。,3,、肝肾功能检查：转氨酶、尿素氮、肌酐。,4,、眼底检查：,A:V,（,2:3,）变为,1:2,以上 。,5,、其他：心电图检查、,B,超、胎盘功能，胎儿,成熟度、胎儿电子监测等。,诊 断（三）辅助检查,1),血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血粘度、凝血功能。可根据病情轻重多次检查。􀀹􀀹,2),肝肾功能测定：肝功受损可致,AST,、,ALT,升高，低蛋白血症、白,/,球比倒置；肾功受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。重度子痫前期：应测定电解质及,CO2CO2,结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,2020年妊娠期高血压疾病课件,3,）尿液检查：尿比重、尿常规。,尿比重,1.020,时提示尿液浓缩。,尿蛋白（,+,）时尿蛋白含量,300 mg/24h (,子痫前期） ；尿蛋白（,3+,）时尿蛋白含量,5g/24h,（重度子 痫。,尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每,2,日一次或每日检查。,3）尿液检查：尿比重、尿常规。,4,）眼底检查：可直接观察视网膜小动脉的痉挛程）度是子痫前期,-,子痫严重程度的重要参考指标。子痫前期患者可见视网膜动静脉比值,1,：,2,以上、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。􀀹􀀹,5,）其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑）有脑出血可行,CT,或,MRI,检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。,2020年妊娠期高血压疾病课件,鉴别诊断,1.,妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别,2.,子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,28,鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别28,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.,对母体的影响,子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、,DIC,、胎盘早剥、产后出血、及,HELLP,综合征,。,2.,对胎儿的影响,早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（,FGR,）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,29,妊娠期高血压疾病对母儿的影响1.对母体的影响29,处理,原则,预防母婴并发症,保护母亲，防止子痫、,防止重要脏器损害,降低孕产妇死亡,保护胎儿，,降低围产儿死亡率,针对病因治疗：,镇静、解痉、降压,适时终止妊娠,处理原则 预防母婴并发症,治疗原则,1.,休息,2.,镇静,3.,饮食,4.,间断吸氧,5.,密切监护,妊娠期,高血压,治疗原则1.休息妊娠期,妊娠期高血压治疗,1.,侧卧位休息：,左侧卧位，,最好,12,小时,/,天,左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；,减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；,改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；,2.,饮食,-,不限盐，摄入足够蛋白质、多种维生素、注意微量元素补充。,3.,精神和心理治疗,-,解除思想顾虑，避免不良刺激,32,妊娠期高血压治疗1.侧卧位休息：左侧卧位，最好12小时/天,治疗原则,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要利尿,密切监护母胎情况,适时终止妊娠。,原则,子痫前期,-,住院,治疗原则镇静原则子痫前期-,一、镇静,安定（地西泮）：,5,10mg,，口服，,3/,日。重症,10,20mg,，肌注或静推。,苯巴比妥：,鲁米那钠：口服或肌注。,冬眠合剂：,氯丙嗪,50mg,，异丙嗪,50mg,，杜冷丁,100mg,加于,10%,葡萄糖液中静滴。,优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等,缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生,体位性低血压等，,时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,34,一、镇静安定（地西泮）：,二、解痉,解痉药物,:,25%,硫酸镁注射液,-,子痫前期首选,35,二、解痉解痉药物: 35,解痉,-,硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作,拮抗,Ca+2,的释放,中枢抑制,36,解痉-硫酸镁作用机理：镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素,的敏感性,母、胎的,Hb,对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降,(,轻,),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,37,硫酸镁的其他作用：镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素,用药方法,:,静脉滴注,冲击量：硫酸镁,5g+10%,葡萄糖,100ml,半小时滴完；,维持量：应用硫酸镁,1-1.5g/,小时，,15-20g/,天。,肌内注射：,首剂硫酸镁,5g,，后,4-6,小时一次，维持,24,小时（深部肌注）,毒性反应,:,硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉,MgSO,4,38,用药方法: 解痉MgSO438,注意事项,:,腱反射必须存在；,呼吸不得少于,16bpm,；,24,小时尿量不少于,600ml,；每小时不少于,25ml;,出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推,10%,葡萄糖酸钙,10ml,解毒；,胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。,解毒药物,:,10%,葡萄糖酸钙,10ml,，缓慢静脉推注,解痉,MgSO,4,39,注意事项: 解痉MgSO439,三、降压,时机,：,舒张压,110mmHg,或平均动脉压,140mmHg,者，可,静脉,应用降压药物，否则口服,目的,：,预防脑出血及子痫的发生,选用药物原则,：,药物对胎儿应无毒副作用,不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供,不影响心搏出量、肾血流量,避免血压急剧下降或下降过低,40,三、降压时机：舒张压110mmHg或平均动脉压140mm,口服降压药的选择,受体阻滞剂：如：倍他乐克,首选,钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）,血管紧张素酶转换酶抑制剂：,禁用,41,口服降压药的选择受体阻滞剂：如：倍他乐克 首选 41,1,.,肼屈嗪：首选静脉用降压药,作用特点,：,扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量,用法,：,40mg,加于,5%,葡萄糖,500ml,中静滴，速度为,20-30,滴,/,分，维持舒张压在,90-100mmHg,。,副作用,：,有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。,静脉降压药物选择：,42,1.肼屈嗪：首选静脉用降压药静脉降压药物选择：42,降压药物选择：,2.,利血平：,用法,：,1-2mg,，肌注，,6,小时一次。,副作用,：,使胎心减慢，新生儿鼻塞等,注意,：,胎儿分娩前,4-6,小时内忌用。,3.,甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。,43,降压药物选择：2.利血平：43,四、扩容,原则,：,解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,作用,：,改善微循环灌注，防治,DIC,，降低围产儿死亡。,指征,:,血液浓缩,(RBC,比容,0.35,，全血粘度比值,3.6,，,血浆比值,1.6,，尿比重,1.020,）,禁忌征,:,心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全,药物选择,：,低分子右旋糖酐、人血白蛋白,44,四、扩容原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。44,五、利尿,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。,以下几种情况可以酌情利尿：,妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿；,全身水肿或伴有腹水；,严重贫血，血容量过多者。,肾功能不全的少尿、无尿。,45,五、利尿过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解,利尿剂选择：,双氢克脲噻：,25mg,，口服,3/,日。同时服氯化钾，预防低钾。,氨苯喋啶：,50mg,，口服,3/,日，此药不排钾，不需补充钾盐。,速尿：,利尿作用快而强，用于危重患者。一般,20,40mg,加入,25%,葡萄糖液,20-40ml,，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。,甘露醇：,适,用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压,。,当并发心衰和肺水肿者禁用。,20%,甘露醇,250ml,，,12-20,分钟内快速静滴，,4,6,小时一次,46,利尿剂选择：双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，,适时终止妊娠,1.,子痫前期患者经积极治疗,24-48,小时无明显改善或恶化者；,2.,子痫前期患者孕周已超过,34,周，胎儿已成熟,3.,子痫前期患者孕周不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者,4.,子痫前期患者孕周不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,5.,子痫控制后,2,小时可考虑终止妊娠,6.,妊娠期高血压,38,周，不应超过预产期,7. FGR,正规治疗连续,3,周胎儿无明显生长,47,适时终止妊娠1. 子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显,终止妊娠的方式,根据病人的具体情况选择,引产,:,宫颈成熟者,-,分娩镇痛,剖宫产,：,麻醉选择,48,终止妊娠的方式根据病人的具体情况选择48,子痫的紧急处理,迅速控制抽搐：,25%,硫酸镁静脉输注。,安定,10,20mg,，静注。一般即可控制抽搐。,冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）,护理,给氧纠正酸中毒,降压,控制心衰和适当利尿,产后,24-72,小时子痫仍可能发作，应严密监护。,49,子痫的紧急处理迅速控制抽搐：49,（三）子痫的处理,1.,治疗原则：控制抽搐、防治并发症、终止妊娠。,2.,治疗要点,控制抽搐：解痛、镇静。,25%,硫酸镁静脉输注。,安定,10,20mg,，静注。一般即可控制抽搐。,冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）,严密监护：及时发现并发症并处理。,治疗要点,（三）子痫的处理治疗要点,（三）子痫的处理,2.,治疗要点,防止受伤：专人护理，防止摔伤，准备好开口器，预防唇舌咬伤。,减少刺激：避免声、光、触动刺激,.,终止妊娠：抽搐控制后,2,小时终止。,治疗要点,（三）子痫的处理治疗要点,小 结,妊娠期高血压疾病是孕妇特有疾病，妊娠,20,周后出现高血压、蛋白尿、水肿，严重者可出现头痛、胸闷、眼花、抽搐、昏迷甚至死亡。,根据表现分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压 。,小 结妊娠期高血压疾病是孕妇特有疾病，妊娠20周后出现高血,小 结,治疗常用药物包括解痉药物（首选硫酸镁）、,镇静药物（地西泮、冬眠合剂）、降压药物（首选肼屈嗪）、扩容剂、利尿药物（呋塞米、甘露醇）。,终止妊娠是治疗的有效措施。,小 结治疗常用药物包括解痉药物（首选硫酸镁）、,课后思考与练习,妊娠期高血压疾病的三大主征是什么？,妊娠期高血压疾病如何分期？,子痫前期治疗的常用药物有哪些？,硫酸镁应用的注意事项有哪些？,子痫的处理措施有哪些？,课后思考与练习妊娠期高血压疾病的三大主征是什么？,课后思考与练习,6.,妊娠期高血压疾病主要的病理生理变化是：,A.,全身小动脉痉挛,B.DIC,C.,水钠潴留,D.,胎盘绒毛退行性变,E.,肾小球肿胀,课后思考与练习6. 妊娠期高血压疾病主要的病理生理变化是：,7.,硫酸镁中毒首先表现为,A,膝反射消失,B,呼吸少于,16,次,/,分,C,心率减慢,D,尿量减少,E.,恶心呕吐,课后思考与练习,7.硫酸镁中毒首先表现为课后思考与练习,8.,子痫病人的护理措施，不正确的是,A,病人应安置于单人暗室,B,放轻音乐缓解孕妇紧张情绪,C,床边加床档，防止病人抽搐时坠地,D,各项治疗操作尽可能集中进行,E,监测生命体征、尿量、神志变化,课后思考与练习,8.子痫病人的护理措施，不正确的是课后思考与练习,9.32,岁，孕,33,周，因头晕、头痛,2,天，抽搐,1,次急诊、,入院，查体：血压,180/120mmHg,，全身浮肿，实验室,检查：尿蛋白（），不恰当处理的是：,A,为便于抢救，置病人于阳光充足病室,B,专人护理，防止受伤,C,治疗和护理操作尽量集中进行,D,加强胎儿监护,E,给予解痉、镇静药物治疗,课后思考与练习,9.32岁，孕33周，因头晕、头痛2天，抽搐1次急诊、课后思,10.,王女士，,38,岁，诊断为“妊娠期高血压疾病子痫,前期重度”，硫酸镁治疗过程中，病人出现膝反射,消失，此时除停用硫酸镁外，还应给予何种药物,A,可拉明,B,尼可刹米,C,洛贝林,D,咖啡因,E,10,葡萄糖酸钙,返回,课后思考与练习,10.王女士，38岁，诊断为“妊娠期高血压疾病子痫返回课后思,Thank You !,返回主页,Thank You !返回主页,