医院质量管理体系课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院质量管理体系,思想体系,“质量是医院的生命”。这是湘雅医院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列措施:,政治思想教育与质量意识教育紧密结合：,高年资住院医师轮质控制度；,新上岗人员质控培训；,进修医师质控培训；,总住院医师岗前质控培训；,将经济收入与质量考核紧密结合；,将医师晋级与质量业绩紧密结合。,组织体系,医院对质控科质量管理高度重视，院里成立了专门的质量管理组织，各科室有以科主任、护士长、总住院为主的质量管理组。还有打破科室界限的横向的质量管理组织：如质量管理委员会、病案管理委员会、临床用药委员会、院内感染委员会、输血管理委员会，医技质量管理组等等。由此形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节，医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。,标准体系,有了正确的思想导向和严密的组织后，如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。自1988年，我们制定出第一部“湘雅医院质量管理考核标准”至今已多次修订再版。今年初，根据形势需要，院领导再次提出修改“质量管理标准”医疗部分。,医疗质量考核标准,（外科系统350分）,一、指标评价,二、医疗质量,三、医疗制度,一、指标评价(1),考核内容,分值,扣分原因,（一）病床使用率95%,3,每下降5%扣1分,（二）平均住院日（见附表）,3,每增加1天扣1分,（三）入出院诊断符合率95%,3,每下降1%扣1分,（四）手术前后诊断符合率95%,5,每下降1%扣1分,（五）急危重症抢救成功率80%,4,每下降1%扣1分,（六）三日确诊率90%,3,每下降2%扣1分,（七）类切口甲级愈合率97%,5,每下升1%扣1分,（八）无菌切口感染率0.5%,5,每上升0.5%扣1分,一、指标评价(2),考核内容,分值,扣分原因,（九）法定传染病报告率100%,5,漏报1例扣2分,（十）医院感染率10%,4,每上升1%扣1分,（十一）医院感染漏报率10%,4,每上升1%扣1分,（十二）急救物品完好率100%,3,每下降1%扣1分,（十三）成分输血比例85%,3,每下降1%扣1分,（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）,5,每超过1天扣1分,（十五）药品费用占总费用比例（见附表）,10,每超过2%扣1分,二、医疗质量(1),考核内容,分值,扣分原因,（一）病例案医疗质量优良率90%,30,抽查终末病病立及在架病历,30份，优良率下降1%扣1分，1份级病历扣0.2分，1分级病历扣2分，1份级病历扣5分,（二）三级查房质量,实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视,10,不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分,（三）会诊质量,邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行,10,查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分,二、医疗质量(2),考核内容,分值,扣分原因,（四）有创性诊疗操作质量,有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单,15,发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。,未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。,并发症发生率2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分,（五）临床用药质量,1.贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录,2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用,15,(10),(5),抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。,抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。,二、医疗质量(3),考核内容,分值,扣分原因,（六）单病种质量,按卫生部病种质量控制标准实施管理,30,检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分,（七）临床路径质量,30,每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。,（八）申请单质量,各类检查单必须认真填写出，不得缺项,10,检查发现1例不合格者扣1分,二、医疗质量(4),（九）手术质量,1.术前,各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）,手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前完成。,30,(10),告知书缺项或不完善，每例扣0.5分，缺各级签名每例扣0.5分，缺告知书一项不得分,术前讨论流于形式或不完整，每例扣1分，缺术前讨论不得分,2.术中,术者资历必须符合卫生厅“手术分类”级别。,手术必须按既定方案实施，规范操作。,术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师,3.术后,24小时内由术者（或第一助手）书写手术记录,严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生,(10),(10),跨越级手术者，每例扣1分,因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等不得分。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者，不得分。,未及时书写手术记录不得分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分,发现1例切口感染扣1分；发现非正常并发症的发生不得分,二、医疗质量(5),考核内容,分值,扣分原因,（十）预防投诉、纠纷发生,热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷,10,发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分,（十一）无差错事故发生,20,发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，一般差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。,三、医疗制度(1),（一）总住院实行24小负责制,5,发现总住院医师不在岗，每次扣1分,（二）实行高年资医师（45岁以下）值班制度,5,发现高年资医师未按排班表值班每次扣1分,（三）认真执行科内交接班制度（每天早晚二次）并记录，危重病人实行床旁交接班,10,每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录不得分。,（四）严格执行院内传呼制度,总住院及二线班医师接到传呼3分钟内回话，10分钟内赶到现场,5,未及时回电话或及时赶到现场每次扣0.5分，不回电话或未到现场每次扣1分,三、医疗制度(2),（五）传染病疫情报告制度,10,医务办定期检查，发现迟报每例扣1分，漏报1例扣2分,（六）院内感染报告制度,发现院内感染病例及时书面上报感染管理科,5,漏报1例扣1分,（七）严格执行上级卫生行政管理部门规定的“手术分级管理制度”，重大手术审批制度,5,不定期抽查，发现未按规定级别实施手术者1例扣1分；重大手术无报告，审批不得分,（八）危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度,10,讨论记录过简，流于形式每次扣1分,三、医疗制度(3),（九）危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录,10,抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣1分,（十）病案管理借阅制度,本院医师借阅病案，必须办理借阅手续，按期归还。科室借阅病案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失,10,凡借病案未按时归还，每推迟1天扣1分，遗失病案不得分（当事人按管理事故处理）,说明：该考核系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实际考核时，按得分率计：实得分/应得分100%。,全院药品比例、候手术日、平均住院日(1),病室,药品,比例,平均,住院日,候手,术日,病室,药品,比例,平均,住院日,候手,术日,1w,30,13,10,32,19,5,2w,38,10,11,67,15,3w,56,13,12,58,20,4w,56,16,13,55,15,5w,49,15,14,14,10,3,6w,41,20,3,15,28,15,4,7w,56,13,16,46,12,3,8w,52,19,17,35,15,4,9w,53,11,18,38,15,5,9w皮,53,11,19,40,21,6,9w风,53,16,20,41,12,3,附表,病室,药品比例,平均,住院日,候手术日,病室,药品比例,平均,住院日,候手术日,21w,45,12,4,29wENT,29,10,3,22w,26,16,5,30w,22,10,23w,29,12,3,31w,58,17,24w,57,22,32w,269,8,3,25w,40,22,33w泌,36,14,3,26w,46,16,6,33w胸,45,13,4,27w,50,22,33w血,35,28w,47,18,34w,46,32,29w放,45,32,35w,58,16,4,全院药品比例、候手术日、平均住院日(2),附表,病室,药品,比例,平均,住院日,候手,术日,36w,40,12,4,37w神内,56,16,37w神外,40,20,6,38w消,56,14,38w介,46,10,38w心,20,11,38w血,54,15,39w,40,20,6,41w,38,11,3,全院药品比例、候手术日、平均住院日(3),附表,国家质量考核标准讨论稿（内科系统300分）,一、指标评价,二、医疗质量,三、医疗制度,一、指标评价,考核内容,分值,扣分原因,（一）病床使用率95%,3,每下降5%扣1分,（二）平均住院日（见附表）,3,每增加1天扣1分,（三）入出院诊断符合率95%,3,每下降1%扣1分,（四）急危重症抢救成功率80%,4,每下降1%扣1分,（五）三日确诊率98%,3,每下降2%扣1分,（六）法定传染病报告率100%,5,漏报1例扣2分,（七）医院感染率10%,4,每上升1%扣1分,（八）医院感染漏报率10%,4,每上升1%扣1分,（九）急救物品完好率100%,3,每下降1%扣1分,（十）成分输血比例85%,3,每下降1%扣1分,（十一）药口费用占总费用比例（见附表）,10,每超过2%扣1分,二、医疗质量,(1),考核内容,分值,扣分原因,（一）病例案医疗质量优良率90%,30,抽查终末病分及在架病历,30份，优良率下降1%扣1分，1份级病历扣0.2分，1分级病历扣2分，1份级病历扣5分,（二）三级查房质量,实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视,10,不定期抽查病历，缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分,（三）会诊质量,邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行,10,查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分,（四）有创性诊疗操作质量,有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单,15,发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。,未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。,并发症发生率2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分,二、医疗质量(2),考核内容,分值,扣分原因,（五）临床用药质量,1.贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录,2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用,15,(10),(5),抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。,抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用药剂量使用者1例扣0.2分。,（六）单病种质量,按卫生部病种质量控制标准实施管理,30,检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分,二、医疗质量(3),考核内容,分值,扣分原因,（七）临床路径质量,30,