肾脏疾病常见症状及诊断

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,*,肾内科常见症状、检查和诊断,丽水市人民医院肾内科 项美娟,肾脏的解剖结构,肾动脉,肾静脉,输尿管,皮质,髓质,肾盂,肾盏,肾脏的生理功能,滤过,重吸收,分泌,肾素,E,PO,1-,羟化酶,前列腺素,激肽,某些激素的代谢场所,内分泌,代谢功能,排出代谢废物,调节水、电解质和酸碱平衡,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,(edema),高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别,管球失衡,先发于眼睑的疏松,组织,血浆白蛋白下降,血管内胶体渗透压,下降,先出现于双下肢,肾病,性,水肿,vs,肾炎,性,水肿,肾性水肿与其他水肿的鉴别,全身性,心源性,肝病性,内分泌性,药物相关,营养不良,特发性,局限性,肾性水肿,vs,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,(Hypertension),贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾性高血压,（,Renal hypertension,）,是继发性高血压的首位病因,ESRD80%-90%,肾小球肾炎,23%-61%,按机制分：容量依赖性 肾素依赖性,按解剖分：肾血管性 肾实质性,肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别,高血压肾损害的患者：,高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有,5,年以上的持续性高血压。,持续性蛋白尿,(24,小时定量常小于,2g),，镜检时有形成分少。,视网膜、脑血管、心脏的平行损害。,尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。,肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,(edema),高血压,贫血,(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水肿,(edema),高血压,贫血,(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿,(edema),高血压,尿液异常,贫血,(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿,(edema),高血压,肾性贫血的原因,肾性,贫血,铁和叶酸的缺乏,促红细胞生成素(EPO)缺乏,甲状旁腺功能亢进,凝血功能障碍致脏器出血,毒素抑制骨髓,红细胞寿命缩短,其中EPO不足为主要原因,常年透析失血,正细胞正色素性贫血,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏大小异常,肾脏增大的原因,：,急性病变 肾积水 脓肾 多囊肾 肾肿瘤 代谢性疾病,肾脏缩小的原因,：,慢性肾衰竭 先天性疾病 肾血管疾病,肾结核(肾自截),肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,尿量异常,少尿,400ml/24,小时或,17ml/,小时,肾前性,肾性,肾后性,无尿,2500ml/24小时或,2ml/min,夜尿增多,夜尿量,1/2,总尿量,肾脏疾病、前列腺增生症、,内分泌疾病、神经精神性,排尿异常,尿路,/,膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛,排尿不畅,血尿,（红细胞尿,hematuria,）,镜下血尿：,清洁中段尿离心后,(10ml 1500,转,/min 5min)3,个红细胞,/HP,。,肉眼血尿：,出血量超过lmlL,尿液,血尿,（,hematuria,）,通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源,肾小球源性血尿,非肾小球源性血尿,【,原理,】,【,参考值,】,【,临床意义,】,红细胞通过肾小球、肾小管时，受到损伤，因此形态变形。,多形性红细胞,80,见于各类急慢性肾炎。,红细胞不通过肾小球滤过膜，不受肾小管影响。,红细胞多形型50,肾单位以下的病变,（,结石,肿瘤,下尿路感染,）,血尿,（,hematuria,）,血尿的诊断思路,尿常规：隐血（,+,）,尿沉渣镜检：,RBC,（,+,）,RBC,（,-,）,尿沉渣镜检：变形,RBC,正常形态,RBC,肾小球源性血尿,外科性血尿,尿PH、药物、血红蛋白等,蛋白尿（,proteinuria,）,正常水平,健康成人,150mg/24h,，青少年,300mg/24h,蛋白成分：大 中 小分子,生理性,(,一过性,),蛋白尿,功能性：高温、剧烈运动、高烧等,直立性,病理性蛋白尿,持续性尿蛋白排出超过正常水平,病理性蛋白尿,蛋白尿类型,机制,典型疾病,肾小球性蛋白尿,滤过屏障受损,肾病综合征,肾小管性蛋白尿,重吸收功能减退,范可尼综合征,溢出性蛋白尿,合成增加,骨髓瘤肾病,分泌性蛋白尿,小管炎症,、,药物刺激,组织性蛋白尿,组织细胞破坏释放,以上情况可相互重叠,蛋白尿（,proteinuria,）,蛋白尿的诊断思路,尿常规,（干化学试纸法）,定性,有没有?,有多少？,尿蛋白成分分析,尿蛋白电泳,尿本,-,周氏蛋,尿轻链定量,尿白蛋白排泄率,是什么？,24,h尿蛋白定量,尿蛋白,/,肌酐比值,（,p/c ratio),白细胞尿,指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过,5,个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过,40,万或者,12,小时尿液中超过,100,万个。,大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等。,若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。,管型尿,是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为,T-H,糖蛋白。,(1),细胞管型：红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。,(2),颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。,(3),蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。,(4),透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。,肾脏疾病的常见临床综合征,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压,急性肾炎综合征,急进性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,急性肾炎综合征（,acute nephritic syndrome,）,急性起病，可有自限性,肾炎综合征,可有少尿（oliguria）,一过性肾功能下降（transient,decline）,儿童多见,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,急进性肾炎综合征（,rapidly progressive glomerulonephritic syndrome,）,急性或隐匿起病,肾炎综合征,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,慢性肾炎综合征,（,chronic nephritic syndrome),多病程长,肾炎综合征,病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压,肾功能慢性进行性或进展性减退,肾病综合征,（,nephrotic syndrome,）,大量蛋白尿（,heavy proteinuria,）,:,3.5g/24h,低白蛋白血症（,hypoalbuminemia,）,:,30g/L,水肿（,edema,）,高脂血症（,hyperlipidemia,）,无症状性血尿蛋白尿,单纯性血尿和,/,或无症状性蛋白尿：,1g/d,无肾外临床症状,肾衰竭,(Renal failure),肾小球滤过率,(GFR),SCr,BUN,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,病程短，可有明确诱因,病程长,慢性肾脏病史,肾脏体积大或正常,肾脏体积正常或缩小，实质厚度,指甲肌酐正常,指甲肌酐偏高,贫血可有、可无,贫血,肾小管功能障碍,肾小管重吸收功能障碍,水,葡萄糖,钾,水,葡萄糖,钾,肾性尿崩症,肾性糖尿,低血钾,肾小管排泌功能障碍,酸 肾小管酸中毒,慢性肾脏病,(Chronic Kidney Disease CKD),定义：肾损伤或,GFR60ml/min/1.73m,2,持续,3,个月,肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常,分期,GFR(ml/min/1.73m,2,),1,90,2 60-89,3 30-59,4 15-29,5 15,肾脏病常用检查手段,尿液检查,肾功能检查,肾脏影像学检查,肾脏穿刺病理学检查,肾脏免疫学检查,尿液检查,(Urinalysis),尿常规,(,化学分析,&,尿沉渣镜检,),尿细胞形态分析,尿蛋白定量,尿蛋白成分分析,肾功能检查,肾小球滤过功能：,血生化指标,(SCr,、,BUN),肌酐清除率,(CCr),同位素肾扫描,肾小管功能：,重吸收功能（尿,2-MG,，尿糖等）,尿浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压）,尿酸化功能,肾脏影像学检查,B,超检查（肾脏,B,超,&,肾血管彩超）,腹平片,CT,，,MRI,肾盂造影,肾血管造影,免疫学检查,血清免疫球蛋白测定,血清补体测定,特殊自身抗体测定,抗核抗体,(anti-nuclear antibody,ANA),抗中性粒细胞胞浆抗体,(anti-neutrophil cytoplasm antibody,ANCA),抗肾小球基底膜抗体,(anti-glomerular basement membrane antibody,GBM),肾脏穿刺病理检查,B,超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查,明确诊断，指导治疗，判断预后,适应症和禁忌症,有创伤性,肾脏疾病的诊断要求,病因诊断 原发性，继发性，遗传性,病理诊断 部位及病理类型,肾功能诊断 急性肾衰竭,慢性肾脏病（分期）,并发疾病诊断,