影像报告书写规范2021完整版课件

,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,影像报告书写规范,影像报告书写规范,1,规范化医学影像学诊断报告的格式,X,线片、,CT,、,MRI,、,DSA,等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下,5,项：,规范化医学影像学诊断报告的格式,2,一般资料。,检查名称、检查方法或技术。,医学影像学表现。,医学影像学诊断。,书写报告医师签名。,一般资料。,3,规范化医学影像学诊断报告的内容,规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下：,（一）一般资料,医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、,X,线号、,CT,号、,MRI,号、,DSA,号、,X,片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如,X,线号、,CT,号、,MRI,号、,DSA,号等。,规范化医学影像学诊断报告的内容,4,（二）检查名称、检查方法或技术,对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。,（三）影像学表现,描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明,“,未见,”,。,（二）检查名称、检查方法或技术,5,描述临床所疑疾病以外的阳性发现：,意外或偶然发现,“,临床所疑疾病,”,以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；,正常变异的表现；,成像伪影；,难以定性的或可疑的征象。,对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。,描述临床所疑疾病以外的阳性发现：,6,报告正文的书写,描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系,描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题,描述时必须遵循一定顺序,报告正文的书写,7,1.,病变部位,2.,病变的数目,3.,病变的分布,4.,病变的大小,5.,病变的形状,6.,病变的边缘,7.,病变的密度,8.,邻近组织结构的改变,9.,器官功能的改变,1.病变部位,8,1,、病变部位,：定位，明确起源，有助于定性。如下例：,平片,“,纵隔,向两侧局限性不对称隆起，,CT,示前纵隔不规则肿块,.,”,（恶性淋巴瘤）,1、病变部位：定位，明确起源，有助于定性。如下例：平片“,9,“,左下肺野,见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变,紧贴后胸壁,，边缘清晰，呈反,D,字形，,.”,（左后胸壁包裹性胸腔积液）,“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧,10,“,左股骨颈部,见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，,股骨大粗隆及其下方,见葱皮样骨膜增生，,”,（左股骨上段急性化脓性骨髓炎）,“左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，,11,2.,病变的数目,：单发、多发、可数、不可数,3.,病变的分布,：注意多发病灶的分布特征，大小和均匀性,4.,病变的大小,：可以尺测量，也可以实物比喻；对多发病灶尽可能逐个测量；多至不可数者应测其中最大和最小的病灶；对大小相似者测报多数灶的平均大小,2.病变的数目：单发、多发、可数、不可数,12,单 发,多发（可数）,多发（不可数）,单 发多发（可数）多发（不可数）,13,“,双侧肺野,遍布,1,3mm,大小的,粟粒状,结节影，,密度均匀，分布均匀,.”,（粟粒性肺结核）,“,双侧肺野,见有,大量,直径为,1mm,大小的,细沙粒样,密影，,下方较上肺多而聚集,.”,（肺泡微石症）,病变分布、大小、数目、形状的描述,“双侧肺野遍布13mm大小的粟粒状结节影，密度均匀,14,5.,病变的形状,：,根据具体形状描述或以类似物体比喻,斑点状,mm,级，多指钙化、沙砾大小的高密度异物等,5.病变的形状：,15,斑片状,mm,cm,大小范围，多指小范围肺实变或骨质破坏等,斑片状 mmcm大小范围，多指小范围肺实变或,16,粟粒状,（,13mm,，类圆形小结节）,粟粒状（13mm，类圆形小结节）,17,片 状,（常指边缘模糊、形态不规则病变，,cm,）,云絮状,（常指多数片状病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形如乌云）,团片状,（一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症）,片 状（常指边缘模糊、形态不规则病变，cm）,18,片状,团片状及云絮状,片状 团片状及云絮状,19,磨玻璃状,指肺野内范围较大，境界不清的密度轻度增高区，其中肺纹理仍朦胧可见；,也指某些骨肿瘤中，自身成骨，生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状,磨玻璃状,20,索条状,多指纤维化灶,索条状,21,结节状,指直径为,4,10mm,左右的类圆形密影,肺癌,结节状 肺癌,22,分叶状,用于对病灶形状的描述,分叶状,23,网状、蜂窝状、囊状,（多用于肺间质病变的描述）,网状、蜂窝状、囊状（多用于肺间质病变的描述）,24,描述,空洞,或,空腔,时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，洞内及洞周情况,描述空洞或空腔时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚,25,慢性支气管炎,其它,如肺纹理增多、扭曲、紊乱等,慢性支气管炎 其它 如肺纹理增多、扭曲、紊乱等,26,管状、羽毛状肺纹理,管状、羽毛状肺纹理,27,6.,病变的边缘,：清晰、模糊、毛糙、光滑、锐利等,6.病变的边缘：清晰、模糊、毛糙、光滑、锐利等,28,7.,病变的密度,：均匀、不均匀（高、低、混杂）,7.病变的密度：均匀、不均匀（高、低、混杂）,29,8.,邻近组织结构的改变,：移位、聚拢、分散等,9.,器官功能的改变,：,8.邻近组织结构的改变：移位、聚拢、分散等,30,“左下肺大片密度均匀增高影，边缘模糊，左侧膈面消失，胃泡位置升高。侧位片同样显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积缩小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺门增大，密度增高呈分叶肿块状。”（左侧中央型肺癌并左下叶肺不张）,“左下肺大片密度均匀增高影，边缘模糊，左侧膈面消失，胃泡位置,31,（四）影像学诊断,医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可能发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况：,（四）影像学诊断,32,1,、未见异常。,2,、病变肯定，性质肯定。,3,、病变肯定，性质不肯定。这种结论又可分为两种情况：,以某一疾病为主但不典型；,病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。,1、未见异常。,33,可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强扫描或加做,MRI,其他序列检查等。,可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能,34,（五）医师签名,签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）或二级以下医院，可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。,（五）医师签名,35,诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。,诊断报告描写要如实反映影像学改变，重,36,谢 谢！,谢 谢！,37,19.黄金时代是在我们的前面，不是在我们的背后。,11.我们可以失望，但不能盲目。,2.对自己好点，因为一辈子不长;对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见。,12.绝不能松紧!他还应该像往常一样，精神抖擞地跳上这辆生活的马车，坐在驾辕的位置上，绷紧全身的肌肉和神经，吆喝着，呐喊着，继续走向前去。,7.宽容润滑了彼此的关系，消除了彼此的隔阂，扫清了彼此的顾忌，增进了彼此的了解。,2.问题永远在自己身上。,18.“稳妥”之船从未能从岸边走远。,19、任何的限制，都是从自己的内心开始的。,13.行动才能成功，教练改变人生。,16.从古到今，人世间有过多少这样的阴差阳错!这类生活悲剧的演出，不能简单地归结为一个人的命运，而常常是当时社会的各种矛盾所造成的。,15.我不能忍受游手好闲，因此，我以为只要我能够做，我就会继续做下去。-达尔文(英国),6、伟人所达到并保持着的高处，并不是一飞就到的，而是他们在同伴们都睡着的时候，一步步艰辛地向上攀爬的。,4.智者一切求自己，愚者一切求他人。,3.人能力有大小，水平有高低，但在心灵的质地上，人无贵贱之分，关键是要活出自己的本色。,29、含泪播种的人一定能含笑收获。,18.如同磁铁吸引四周的铁粉，热情也能吸引周围的人，改变周围的情况。,13.顾客后还有顾客，服务的开始才是销售的开始。,20.好的想法是十分钱一打，真正无价的是能够实现这些想法的人。,3.人生就是这样，一半糊涂，一半清醒，有时糊涂，有时清醒。什么时候，放下随意，放弃如意，或许也是一种快乐，一种幸福。失落时悄悄徘徊，伤感时默默遐想。,19.黄金时代是在我们的前面，不是在我们的背后。,38,