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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/26,0,痿病中医护理查房,1,痿病中医护理查房1,壹,贰,叁,肆,病史汇报,护理问题,体格检查,辩证施护,内 容,2,壹贰叁肆病史汇报护理问题体格检查辩证施护内 容2,病史汇报,壹,3,病史汇报壹3,患者,女性,55岁,因“进展性四肢无力1年余”入院。于2017年9月开始出现左下肢无力,其后病情缓慢加重,至广西医科大学第一附属医院就诊,行肌电图检查示:提示广泛神经源性损害改变(上下肢肌、胸椎旁肌、胸锁乳突肌),进行性失神经并神经再支配。头颅MRI示:1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号;获得性脱髓鞘病变?2脑白质脱髓鞘改变。明确诊断为“运动神经元病 肌萎缩侧索硬化”。现遗留双下肢肢体无力伴行走困难,四肢骨间肌萎缩、双手大小鱼际肌萎缩、饮水呛咳、言语含糊,经门诊拟“肌萎缩侧索硬化”收治入院。,一般病史,4,患者,女性,55岁,因“进展性四肢无力1年余”入院。于201,既往史,既往体质健康,预防接种史不详。否认肝炎,结核等传染病史,否认手术外伤史,无输血史,无食物药物过敏史,无中毒史,无长期药物使用史,无药物成瘾。,个人史,出生于居住地,成长于广西来宾市,现居住于广西来宾市,时间55年,职员,大学学历,无疫区居住史,无冶游史,长期无工业粉尘、毒物及放射性物质接触史,无吸烟习惯,无饮酒习惯。,一般病史,5,既往史个人史一般病史5,婚育史,适龄否认近亲结婚,配偶健康状况良好,家庭关系和睦,1-0-0-1,1女,身体健康。,月经史,,经量中等,红,正常,无痛经,经期规律,白带量一般,性状无殊。,一般病史,6,婚育史月经史一般病史6,家族史,父母健在,2弟均健在,否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。,ADL,:,45,分,,四,级,,重度,依赖。,Braden,评分:,4,分。,跌倒坠床评分:,11,分。,Vte,评分:,1,分。,一般病史,7,家族史ADL:45分,四级,重度依赖。一般病史7,1.2017-10-13颈椎+胸椎+腰椎MR(来宾市第一医院)示:1.C5/6、C6/7椎间盘轻度向后突出,椎管狭窄不明显。2.L4/5椎间盘向后突出并轻度椎管狭窄。3.胸椎、脊髓MRI平扫+增强未见异常。,2.2018-03-13肌电图检查(广西医科大学第一附属医院)示:提示广泛神经源性损害改变,进行性失神经并神经再支配。,3.2018-03-15脑脊液检查(广西医科大学第一附属医院)示:未见明显异常。,4.2018-03-16头颅MRI+颈椎MRI(广西医科大学第一附属医院)示:1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号;获得性脱髓鞘病变?2脑白质脱髓鞘改变 3.C5/6、C6/7椎间盘突出;颈椎骨质增生。,辅助检查,8,1.2017-10-13颈椎+胸椎+腰椎MR(来宾市第一医院,2018-10-26 血常规 红细胞压积 35.8%;,2018-10-26 尿常规 尿沉渣白细胞计数 498 个/l;细菌计数 979 个/l,2018-10-26 大生化+心肌酶谱 白蛋白 37.2 g/L;总胆固醇 6.29 mmol/L;钾离子 3.40 mmol/L,2018-10-26 肿瘤13项(女)+甲状腺功能8项 甲状腺球蛋白 0.7 ng/ml;糖类抗原19-9 32.46 kU/L;抗甲状腺球蛋白抗体 123.1 IU/ml,2018-10-30,B超报告示:肝区回声增粗、甲状腺双侧叶结节、双侧颈动脉毛糙、二、三尖瓣轻度返流,辅助检查,9,2018-10-26 血常规 红细胞压积 35.8%;辅助,中医诊断:痿病,肝肾亏虚证,西医诊断:肌萎缩侧索硬化,入院诊断,10,中医诊断:痿病入院诊断10,1.针灸科护理常规,二级护理,普食,,监测血压、血氧饱和度,。,2.入院后行血、尿、粪三大常规、生化等检查。,3.治疗以针灸为主,施以体针,必要时配合微针针刺、灸法、头皮针、红外线治疗、低频脉冲电治疗等,取华佗夹脊穴、肩髃、曲池、合谷、足三里、委中、阳陵泉,其中双侧肾俞、肝俞、气海、关元及足三里行灸法,可适当配合低频脉冲电治疗,配合TDP照射。药物予补气养阴治疗对症治疗。,5.中药以补肝肾、强筋骨为则。,6.慎起居、节饮食、避风寒。,治疗经过,11,1.针灸科护理常规,二级护理,普食,监测血压、血氧饱和度。,护理问题,贰,12,护理问题贰12,护理问题,评估日期,护理问题,相关因素,预期目标,(需要明确时间,),效果评价,10.25,P1,有跌倒,/,坠床的危险,1.,跌倒坠床评分:,11,分,患者住院期间不发生跌倒、坠床,11.06,前未发生跌倒、坠床,P2 有窒息的危险,1.,与吞咽功能下降有关,2.,洼田饮水试验,2,级,住院期间未发生窒息,11.06,未发生窒息,P3 躯体移动障碍,1.与肌萎缩有关,2.,患者双上肢肌力5-,左下肢肌力3-级,右下肢肌力4+,患者住院期间肌力不恶化,11.06,患者肌力未恶化,P4,营养失调:低于机体需要量,1.,患者形体消瘦,2.BMI,指数,17,(,其他指标?,),营养状况得以改善,(时间?改善的具体内容),11.06,患者营养状况较前未改善,P5,便秘,1.,病人大便,3,天未解,2.,与进食量减少有关,患者便秘症状缓解或恢复正常(,时间?,),患者,3,天排便一次,P6,皮肤完整性受损,1.,压疮评分,16,分,2.,与疾病所致的肌体乏力,纳差有关,住院期间皮肤保持完整,不出现新的压疮,11.06,患者皮肤情况同前,P7,知识缺乏,缺乏相关疾病知识(,康复呢?),患者能积极配合治疗(,配合还是掌握时间,?),患者能够配合治疗,13,护理问题评估日期护理问题相关因素预期目标(需要明确时间效果评,体格检查,叁,14,体格检查叁14,全身望诊:神色倦怠,面色如常,形体消瘦,步履蹒跚。,局部望诊:无殊。,望排出物:大便秘结,小便正常。,望舌苔:舌淡苔白。,查体(望),15,全身望诊:神色倦怠,面色如常,形体消瘦,步履蹒跚。查体(望),闻声:言语含糊,闻气:气味无殊,(,口、汗、二便,),呼吸:,20,次,/,分,肠鸣音:,4,次,/,分,查体(闻),16,闻声:言语含糊查体(闻)16,问寒热:寒热无殊。,问汗出:汗出无异常。,问疼痛:无明显疼痛。,问饮食:胃纳差,清淡为主。,问睡眠:睡眠时间短,23小时/晚,予艾司唑仑片1mg口服1次/晚,问二便:小便正常,大便干燥,,2-3,天,/,次。,问经带:绝经,白带量一般性状无殊,。,查体(问),17,问寒热:寒热无殊。查体(问)17,脉诊,:,脉沉细,腹平软,无压痛,未触及包块。,脉细如线,应指明显,按之不绝,若丝线之应指。主气血两虚,诸虚劳损及湿证。沉而细软无力,重取始得,轻取不得。主气血俱虚,阳气虚衰。,查体(切),18,脉诊:脉沉细,腹平软,无压痛,未触及包块。查体(切)18,患者因“进展性四肢无力1年余”入院,胃纳差,夜寐一般,大便干结,舌淡,苔白,脉沉细。,四诊合参,患者以四肢无力为主症,当为祖国医学“痿病”范畴,证为肝肾亏虚证,患者长期姿势不当或劳损及腰部经络,腰为肾之府,舌淡,苔白,脉沉细为肝肾亏虚之象。本病病位在腰部,乃为虚证,主要责之于肝肾亏虚。,辩证分析,19,患者因“进展性四肢无力1年余”入院,胃纳差,夜寐一般,大便干,神清,精神可,对答切题,理解力、认知力可。颈软,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,双眼球向各方向运动良好,咽反射存在。两肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,心率64次/分,心律齐,腹软,无压痛及反跳痛。,双侧肢体肌张力略增高,双上肢肌力5-,左下肢肌力3-级,右下肢肌力4+,双足背屈肌力2级,跖屈肌力4级,四肢骨间肌、大小鱼际肌萎缩,肱二头肌腱反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射(+)。双侧巴氏征阴性。浅深感觉、小脑征检查未及异常。,专科查体,20,神清,精神可,对答切题,理解力、认知力可。颈软,双侧瞳孔等大,辩证施护,肆,21,辩证施护肆21,心理护理:,MND,起步隐匿,进展缓慢,呈进行性加重且预后不良,目前尚无理想的治疗方法,患者生活自理能力不同程度下降,患者心理上常产生烦躁不安、焦虑感以及对治疗方案的不信任感。我们首先应与患者及家属建立良好的沟通渠道,通过资料收集评估患者的心理状态,在安静舒适的环境中向病人和家属介绍相关信息,让他们参与到治疗中来,使患者保持乐观积极的心态,树立战胜疾病的信心。,一般护理,22,心理护理:MND起步隐匿,进展缓慢,呈进行性加重且预后不良,(,1,)予经络拍打,沿着足阳明胃经、手阳明大肠经。,(,2,)予四黄膏(黄芪、黄柏、黄连、大黄研份,配成膏状)局部外敷,以达到消肿止痛预防静脉炎。,(,3,)予紫草油中药涂擦外涂尾骶部及肛周皮肤,以预防压疮。,(,4,)予穴位按摩濂泉、哑门、承浆、通里,促进语言功能恢复。,辩证施术,23,(1)予经络拍打,沿着足阳明胃经、手阳明大肠经。辩证施术23,根据医嘱予以中药汤剂餐后早晚分次温服,服药期间忌生冷寒凉食物,西医以,补气养阴治疗,为原则。若伴恶心呕吐者,服药前予生姜擦舌。注意观察有无胃肠道反应、夜寐欠安,电解质失衡等副作用。,辩证施药,24,根据医嘱予以中药汤剂餐后早晚分次温服,服药期间忌生冷寒凉食物,(,1,)饮食宜食滋补肝肾的食品,忌辛辣肥厚之品;如海参粥、山药、香菇、枸杞、黑芝麻、黑豆等。,(,2,)宜五味得当,不可偏食,避免暴饮暴食,尤其是饱餐高糖营养。,(,3,)注意食品可口,易于消化吸收。针对该病人要少食多餐。给予一些利消化的食物。,辩证施膳,25,(1)饮食宜食滋补肝肾的食品,忌辛辣肥厚之品;如海参粥、山药,(,1,)嘱患者保持口腔清洁,餐后漱口,预防感染。教会患者学会病情的自我观察:如精神、咳痰、夜寐、二便等情况。,(,2,)康复治疗护理循序渐进,勿操之过急,保持良肢位摆放。,(,3,)讲解疾病及康复相关知识,增强患者信心,积极主动配合治疗。,(,4,)加强患者心理护理,宣教患者多听听轻音乐,舒缓心情,多鼓励。,辩证施教,26,(1)嘱患者保持口腔清洁,餐后漱口,预防感染。教会患者学会病,(1)起居有常:居住环境避免潮湿阴冷,保持空气流通,温湿度适宜。,(2)睡眠充足:早睡早起保证睡眠充足。,(3)慎避外邪气,形神共养:注意保暖,夏天避免直对空调风扇等冷气,冬天外出注意防寒保暖。,(4)正气存内,邪不可干:,劳逸结合,避免康复过度,适当运动增强机体抵抗力。,(,5)恬淡虚无,真气从之:了解患者的情绪,使用言语开导法做好安慰工作,增加患者的信心,使之保持心情舒畅。,辩证施养,27,(1)起居有常:居住环境避免潮湿阴冷,保持空气流通,温湿度适,谢谢欣赏,28,谢谢欣赏28,
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