精神障碍者非自愿住院与危险性评估教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精神障碍者非自愿住院与危险性评估,精神障碍者非自愿住院与危险性评估,1,精神障碍者非自愿住院与危险性评估教学课件,2,精神障碍者非自愿住院与危险性评估教学课件,3,精神障碍者非自愿住院与危险性评估教学课件,4,主要内容,危险性概述,1,暴力危险性评估,2,自sha危险性评估,3,主要内容危险性概述1暴力危险性评估2自sha危险性评估3,5,主要内容,危险性概述,1,暴力危险性评估,2,自sha危险性评估,3,主要内容危险性概述1暴力危险性评估2自sha危险性评估3,6,危险性概述,在一定时间期间，暴力或自sha发生的可能性或危险水平,危险性可以高或低，但绝不会等于0,统计学上的低风险可能是临床上难以接受的高风险,危险性评估与预测：准确预测的可能性,降低危险性：消除危险的可能性,危险性评估用于精神障碍者非自愿住院和强制医疗,危险性概述在一定时间期间，暴力或自sha发生的可能性或危险水,7,主要内容,危险性概述,1,暴力危险性评估,2,自sha危险性评估,3,主要内容危险性概述1暴力危险性评估2自sha危险性评估3,8,暴力危险性评估,精神障碍暴力行为流行病学,精神障碍者暴力行为高危因素,精神障碍者暴力行为危险性评估,非自愿住院中暴力危险性评估,暴力危险性评估精神障碍暴力行为流行病学,9,（一）精神障碍暴力行为流行病学,研究住院精神障碍患者出院后暴力行为的发生率,研究罪犯人群中精神障碍的患病率,流行病学责任区研究（Epidemiologic Catchment Area，ECA）,司法精神病鉴定案例数,（一）精神障碍暴力行为流行病学研究住院精神障碍患者出院后暴力,10,住院精神障碍患者出院后暴力行为的发生率,Seena Fazel等（2009）：13806例住院2次或以上的精神分裂症患者出院后12年期间:男性暴力犯罪率:17.1%，女性:5.6%。,Seena Fazel等（2009）：1973-2006期间8003例精神分裂症患者的暴力犯罪率是13.2%，而同期80025例普通人群的暴力犯罪率是5.3%。,住院精神障碍患者出院后暴力行为的发生率Seena Fazel,11,罪犯人群中精神障碍的患病率,1988年至2001年期间(瑞典)服刑的2005名杀人犯中超过90%的个体存在符合DSM-IV/ICD-10诊断标准的精神疾病。,其中1/5的罪犯患有精神病性障碍（9%患有精神分裂症）；,1/2的罪犯符合物质滥用或人格障碍的诊断标准。,Friedman（2006）研究中，杀人犯的精神分裂症终生患病率为5%，明显高于一般人群中精神分裂症的患病率（约为1%）,罪犯人群中精神障碍的患病率1988年至2001年期间(瑞典),12,流行病学责任区研究,美国国立精神卫生研究所（,1984）从美国5个ECA社区选取了17803个代表性的样本用以研究各种精神疾病的患病率。,重性精神疾病（精神分裂症、重型抑郁、双相障碍）患者的攻击性是普通人群的,2-3倍。,重性精神病人暴力行为的终身发生率为16%，而无精神疾病的普通人群的暴力发生率仅为7%,流行病学责任区研究美国国立精神卫生研究所（1984）从美国5,13,司法精神病鉴定案例数,2011年湖南省精神分裂症患者社会危害行为发生率为103.1/10万人年,2011年湖南省精神分裂症患者严重社会危害行为发生率为68.0/10万人年,精神分裂症患者社会危害行为发生率是普通人群犯罪率的3.1倍,司法精神病鉴定案例数2011年湖南省精神分裂症患者社会危害行,14,暴力危险性评估,精神障碍暴力行为流行病学,精神障碍者暴力行为高危因素,精神障碍者暴力行为危险性评估,非自愿住院中暴力危险性评估,暴力危险性评估精神障碍暴力行为流行病学,15,（二）精神障碍者暴力行为高危因素,公共危险因素,年轻、男性、既往攻击暴力行为史、早年不良家庭环境、,疾病因素,诊断：物质滥用、人格障碍,精神症状:敌对猜疑，而非幻觉妄想本身,心理学因素,愤怒控制、精神病态,（二）精神障碍者暴力行为高危因素公共危险因素,16,生物学因素,神经生化：中枢5-HT功能低下,电生理:EEG慢波增加、ERP潜伏期延长,分子遗传：单胺氧化酶A基因（MAOA）、5-HT转运（5-HTT）基因、5-HT1B受体基因、色氨酸羟化酶基因（TpH）等,神经内分泌因素：雄性激素,脑结构：杏仁核、前额叶的功能低下、颞叶功能异常,（二）精神障碍者暴力行为高危因素,生物学因素（二）精神障碍者暴力行为高危因素,17,图 1 精神分裂症和其他精神病性障碍与暴力行为的危险性估计,图 1 精神分裂症和其他精神病性障碍与暴力行为的危险性估,18,图-1a 没有物质滥用危险性估计,图-1a 没有物质滥用危险性估计,19,图-1b 有物质滥用危险性估计,图-1b 有物质滥用危险性估计,20,暴力危险性评估,精神障碍暴力行为流行病学,精神障碍者暴力行为高危因素,精神障碍者暴力行为危险性评估,非自愿住院中暴力危险性评估,暴力危险性评估精神障碍暴力行为流行病学,21,（三）精神障碍者暴力危险性评估,1960s-1990,临床医生难以预测暴力行为,那些精神病人有暴力倾向不明确,Early 1990s,临床医生有时可以预测暴力行为,有些精神病人有明确的暴力倾向,制定统计学评估工具提高预测的准确性,Present,精心筛选危险性预测因子,制定定式临床评估工具,将危险性评估研究结果应用于临床实践,（三）精神障碍者暴力危险性评估1960s-1990,22,精神障碍者暴力危险性评估,常用暴力危险性评估工具,历史、临床、危险性处理-20（HCR-20）,重性精神疾病管理治疗工作规范-危险性评估,暴力危险性评估指南（VRAG),暴力危险性分类（COVR,）,精神病态清单（PCL-R),精神障碍者暴力危险性评估常用暴力危险性评估工具,23,历史、临床、危险性处理-20（HCR-20）,H1既往暴力事件 C1无自知力,H2年轻时的暴力事件 C2消极敌视态度,H3人际关系不稳定 C3重性精神障碍活动症状,H4就业问题 C4冲动性,H5物质滥用问题 C5对治疗无反应,H6重性精神障碍 R1治疗计划缺乏可行性,H7精神病态 R2环境中存在促发因素,H8早年适应不良 R3缺乏人际支持,H9人格障碍 R4不依从治疗和处理,H10既往不服管教 R5存在应激因素,历史、临床、危险性处理-20（HCR-20）H1既往暴力事件,24,HCR-20中文版信效度研究,HCR-CV19项（不包含PCL-R条目)，其Cronbachs 系数为.584.775；评定者一致性系数为.820.965,总量表及各分量表重测信度为.523.953；条目与分量表的相关系数为.264.836,对住院精神分裂症患者二周暴力的预测效度AUC为.600.732；其中总量表分AUC为.721，截断值为21，mingan性为60.00%，特异性为77.30%，分类正确率为75.64%,HCR-20中文版信效度研究HCR-CV19项（不包含PCL,25,重性精神疾病管理治疗工作规范,危险性评估共分为6级。,0,级：无符合以下1-5级中的任何行为。,1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。,2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。,3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。,4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。,5级：持管zhi性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、BZ等行为。,重性精神疾病管理治疗工作规范 危险性评估共分为6级。,26,暴力危险性评估,精神障碍暴力行为流行病学,精神障碍者暴力行为高危因素,精神障碍者暴力行为危险性评估,非自愿住院中暴力危险性评估,暴力危险性评估精神障碍暴力行为流行病学,27,（四）精神障碍者非自愿住院中暴力危险性评估,评估目的：非自愿住院，强制医疗,评估程序和方法：,资料收集：包括人口学资料如年龄、性别、种族、婚姻状况、智力水平、教育和职业情况；既往攻击暴力行为史及其频率和严重程度等。,访谈（必要的调查）确定诊断及资料的可靠性,他评评估工具（如HCR-20）,自评工具评估（合作被鉴定人如BIS）,评估意见：风险类型，风险的即时性，风险水平，是否适合强制医疗或非自愿住院,伦理学考虑：独立评估小组,（四）精神障碍者非自愿住院中暴力危险性评估评估目的：非自愿住,28,主要内容,危险性概述,1,暴力危险性评估,2,自sha危险性评估,3,主要内容危险性概述1暴力危险性评估2自sha危险性评估3,29,三、自sha危险性评估,自sha的流行病学,自sha的高危因素,自sha的预测和评估,自sha的干预,三、自sha危险性评估自sha的流行病学,30,（一）自sha的流行病学,普通人群自sha率,最高的国家是匈牙利、丹麦和日本，30/10万左右,最低的国家是冰岛、西班牙和希腊，少于5/10万,世界平均10/10万，中国22.2/10万,精神障碍自sha率,抑郁症：终身自sha危险性15%,精神分裂症：终身自sha危险性10%,慢性躯体疾病：25%-75%,（一）自sha的流行病学普通人群自sha率,31,（二）自sha的高危因素,人口学资料,性别:自sha死亡男女比3：1；自sha未遂1：3,年龄:自sha死亡高峰年龄男45岁，女55岁；自sha未遂20-30岁,自sha方式:最常见是服毒，70-90,自sha动机,人际动机（interpersonal motivations):改变他人的态度或感觉,个人内心动机（intrapersonal motivations)：表达不满或摆脱痛苦,其他：扩大自sha、间接自sha,（二）自sha的高危因素人口学资料,32,（二）自sha的高危因素,心理学因素,自sha的个性心理特征：人际敌意、缺乏主见、社会交往少、思维方式狭窄、行为冲动性、情绪不稳、神经质,社会学因素,老年孤独、精神应激、缺乏主客观社会支持、文化压力等,生物学因素,精神障碍：抑郁、双相障碍、物质滥用、分裂症等,神经生化：中枢5-HT功能低下,遗传：双生子研究，同病率11.3%（单卵）1.8%（双卵）,（二）自sha的高危因素心理学因素,33,（二）自sha的高危因素,增加自sha风险的因素,任何损害判断力和冲动控制的因素,死亡意愿、自伤行为、疼痛、丧失、焦虑等,不稳定性和不可预测性,降低自sha的保护因素,庭社会支持、坚强的信仰、阅历丰富、灵活的应付方式等,（二）自sha的高危因素增加自sha风险的因素,34,（三）自sha的预测和评估,自sha先兆：大约,23有可观察到的征兆,近期内有过自伤或自sha未遂行为,自sha流露，讨论自sha方法,掩盖自sha意愿,慢性难治性疾病拒绝治疗,急性抑郁状态,（三）自sha的预测和评估自sha先兆：大约23有可观察到,35,（三）自sha的预测和评估,自sha评估工具,哥伦比亚自sha严重性评定量表(C-SSRS):自sha意念、自sha行为,自sha自评量表,（三）自sha的预测和评估自sha评估工具,36,37,37,37,（四）精神障碍者非自愿住院中自sha危险性评估,评估目的：非自愿住院,评估程序和方法：,资料收集：包括人口学资料如年龄、性别、种族、婚姻状况、智力水平、教育和职业情况；既往自sha、自伤行为史及其频率和严重程度等,访谈（必要的调查）确定医学诊断及资料的可靠性,他评工具（如哥伦比亚自sha严重性量表）,自评工具评估（合作被鉴定人如自sha自评量表）,评估意见：风险类型，