大肠癌的规范诊疗-从非规范走向规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,*,大肠癌的规范诊疗,-,从非规范走向规范,复旦大学肿瘤医院,蔡三军,2012-6-30,2,全球大肠癌发病率变化,年份,人数,增长率,1980,年,57.21,万,1985,年,67.8,万,+18.4%,1990,年,78.3,万,+15.5%,2000,年,94.5,万,+20.7%,2002,年,102.3,万,+8.3%,2007,年,120,万,+17.3%,2007,年比,2000,年增加,27,大肠癌治疗现状,（,WHO2005,）,North-America 61%,Japan 57%,Austrlian,/New,zeland,54%,West E.U./North E.U.46%,Latin America 45%,Middle East 37%,South Asia 36%,China 32%,East E.U.30%,中美大肠癌的诊断差距（,1,）,患者诊断病期差距,国外期肠癌的比例,25,左右,国内期肠癌一般小于,10,一期肠癌五年生存率为,93,95,早期肿瘤诊断率较低的原因：,患者因素普查、筛查、及时就诊,医生因素肿瘤意识、知识更新,医疗条件设备、经济状态,中美大肠癌的治疗差距（,2,）,治疗方法和手段差距：,手术治疗（规范度）,辅助治疗（应用率、规范度）,姑息化疗 （应用率、规范度）,综合治疗 （应用、规范）,医生差距：知识理念、知识更新、专业化,患者差距：理解力、经济承受力,医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗,规范化诊治,规范化诊治是经验积累下提高的产物。,由不规范诊治到规范诊治；,规范也是在不断发展的，,随着经验的积累、规范必须改变。,改变必须是以循证医学为基础的改变。,综合全面因素，,基于循证医学的治疗原则，,相关科室通力协作，,病人及家属积极配合，,规范设计、执行：预防、诊断、治疗、随访的全过程，,达到的最佳效果。,规范化诊断治疗,规范性诊治,规范性诊治包含综合治疗,规范性诊治包含个体化治疗,是现阶段最佳治疗,注意：规范随科学发展而改变,规范化预防,大肠癌患者的预防宣教（高危因素）,遗传性大肠癌诊断和告知（基因检测）,积极参加大肠癌预防知识宣传,积极参与筛查普查,结直肠癌的定位诊断（,1,）,结肠镜检查的定位（,准确性较差,）,CT,及,MRI,定位较可靠，（,较小病变时不宜,）,钡灌肠检查 是最佳定位 检查方法（,较少使用,）,CT,、,MRI,模拟肠镜检查（,开展较少,）,内镜钛夹标记后,X,线平片检查定位可靠（,小病变,）,PET,检查（,非常规使用,）,结直肠癌的定位诊断（,2,）,周围关系,+,远处转移,胸部,CT,检查,-,替代胸片,腹部,CT,检查,-,替代,B,超,盆腔,CT,检查,-,十分需要,更好的发现转移灶，包括术后复查,结直肠癌的定性诊断（,2,）,术后大肠癌病理报告的要求,细胞类型、分化程度,TNM,情况、临床分期,淋巴结检测情况（,阳性数,/,检测数大于,12,个）,血管、淋巴管、神经侵犯情况,肿瘤近端、远端及,环切缘,情况,直肠癌术前分期准确性,_,T,分期,Ex-,muralD,/mm N,分期,CRM DM,_,MRI +-,EUS +-,CT +,PET +,_,摘自,ASCO,GI 2010,文集,P42,。,EVMI -extramural venous Invasion,结直肠的定期：转移新分期,M1a-,转移灶可切除患者（不考虑部位）,M1b-,转移灶可能被切除（潜在可切除）,M1c-,转移灶不大可能被切除（不可切除）,治疗前诊断,:,cTxNxMx,治疗计划设计规范性（重要性）,正确方案的制定是首要的、决定性的,治疗方案的设计需要全面知识和丰富经验,治疗方案的正确与否确定了治疗效果,治疗方案随着学科的发展而变化,治疗方案在治疗中应根据情况调整,治疗计划设计规范化（组织形式）,All patients with a confirmed diagnosis of cancer,MUST,be discussed,by the appropriate Multi-Disciplinary Team before treatment commences,治疗计划设计规范化,-,多学科讨论,规范化治疗计划设计（治疗指南）,规范化治疗的现实标准是按照治疗指南治疗,治疗指南是专家经验和循证医学的结晶,治疗指南是不断修正的,各大肿瘤中心均有治疗指南,世界较著名治疗指南是：,NCCN,指南,NCCN,已经有了结直肠癌中国版,大肠癌,MDT,（组织构架）,放疗科,大肠外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,多学科,综合治疗,超声科,核医学科,临床诊断,新辅助化疗,手术,辅助化疗,一线化疗,二线化疗,定期随访,大肠癌,MDT,相关制度,大肠癌专科门诊,疑难病例讨论（每周一次）,学术讲座（每周一次，中文综述英文文章）,大肠癌研究工作会议（每月,1,次）,复旦大肠癌中心学术会议（每,3,月,1,次）,多学科讨论网络系统,复旦大肠癌中心网站,shcrc,.,制定和修订肿瘤医院大肠癌多学科诊治指南,外科处理规范化,外科治疗术前,术前检查规范化,术前设备器械准备规范化,术前处理方案准备规范化,外科处理规范化,外科治疗术中,消毒,-,铺巾,-,切口选择,-,探察（次序,-,内容）,-,手术程序,-,切除规范（切除范围,-,清扫范围）,-,无瘤操作,-,关腹,-,术后处理,肿瘤手术,无瘤,操作规范,切口保护,探查次序,肿瘤保护,先结扎或切断血管淋巴管,尽量少接触挤压肿瘤,(,最少、最短、最晚）,标本下冲洗术野,标本下更换手套,标本下更换器械,腹腔化疗,外科处理规范化,外科治疗术后：,术后常规处理,术后肿瘤处理,辅助治疗的规范化,辅助化疗适应症,部位适应症,分期适应症,年龄适应症,基因相关适应症,辅助治疗部位适应症,结肠癌,的辅助治疗,结肠癌的辅助化疗,直肠癌,辅助治疗,12CM,以上直肠癌辅助化疗,12CM,以下直肠癌辅助治疗,新辅助放化疗,辅助放化疗,大肠癌的部位适应症是结肠癌和,距肛,12cm,以上的直肠癌,辅助化疗规范性方案,90,年代,-5FU/CF,金标准,(,优效性,+,）,X-act,研究,-,希罗达,5FU/CF,（非劣性,+,）,Mosaic,研究,-,Folfox,5FU/CF (,优效性,+,）,NSABP C-07-Flox 5FU/CF,。,(,优效性,+,）,No16968,研究,-,Xelox,5FU/CF (,优效性,+,）,CALGB C89803,(,优效性,-,）,PETACC 3,(,优效性,-,）,ACCORD2,(,优效性,-,）,NSABP-08:(,优效性,-,）,PETACC 8,(,优效性,-,）,AVANT,(,优效性,-,）,你的化疗药物剂量符合标准吗？,患者的,PS,评分,患者身高体重,计算体表面积,计算药物用量,化疗疗程符合规范,Mayor Clinic 4,周,X 6,mFolfox,2,周,X 12,希罗达,3,周,x,8,Xelox,3,周,X 8,你按规范调整药物剂量了吗？你按规范选择更换方案了吗？,直肠癌的辅助放化疗,美国国立癌症中心（,NCI,）,1990,年治疗会议达成的共识是，,T3,和,/,或,N1-2,患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗,NCCN,指南指出：,12CM,以下直肠癌,T3,、,4N+,患者需要术后辅助放化疗,+,化疗（半年）,直肠癌的新辅助放化疗,12CM,以下的直肠癌,新辅助放化疗是,T3,、,4,，,N+,直肠癌治疗的金标准,NCCN2010.V3,大肠癌随访规范化,病史和体检,:,每,3-6,月，共,2,年；,6,月至,5,年。,CEA,：共,2,年；,6,月至,5,年。,高危复发患者：胸腹盆,CT,每年一次至,3,年。,肠镜：梗阻未完成检查者，术后,3,月检查。,术后,1,年行肠镜检查,如发现异常,-1,年内复查,如未发现晚期腺瘤，,3,年复查，后,5,年复查,综合诊治 需要规范,规范性诊断,规范性治疗计划设计,-MDT,规范性治疗,规范性随访,中外大肠癌的治疗差距,规范治疗,-,历史的、基础的,综合治疗,-,现实的、差距明显,个体化治疗,-,发展中、未来的,规范化治疗差别,大肠癌术前诊断规范性（？）,直肠术前分期,10%,手术切除的规范性和无瘤操作,(?),直肠新辅助放化疗,5%,直肠辅助放化疗,20%,辅助化疗规范性,(?50%),我们的目标,个体化规范性多学科综合治疗,谢谢,