感染性疾病的抗菌治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,感染性疾病的抗菌药物治疗,思路,感染性疾病的抗菌药物治疗思路,相关名词,抗生素,（,antibiotic,）,对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素；,抗菌药物,(antibacterial agent),抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；,“抗菌素”已不用；,抗微生物药物,(antimicrobial agent),具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生虫药；,抗感染药物,(anti-infective agent),用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药；,化疗,(chemotherapeutic agent),包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗,相关名词抗生素（antibiotic）,两种治疗：,经验治疗,(,empirical therapy,),推测可能的病原体及敏感性选用药物；,建立在流行病学资料之上 不是“拍脑袋”治疗；,治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；,病原治疗,(,靶向治疗，,pathogen-oriented therapy or,pathogen-directed therapy,),根据细菌培养、药敏选择药物；,理想之选；,医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；,一些培养结果的可靠性值得怀疑；,两种治疗：经验治疗(empirical therapy),抗感染治疗基本思路,明确诊断 临床和病原学诊断,药动学，药效学,药物到达感染部位并维持治疗浓度；,对病原菌的抗菌作用；,PK/PD,模式；,生理、病理状态,安全性（不良反应）,卫生经济学,其他,抗感染治疗基本思路明确诊断 临床和病原学诊断,临床和病原学诊断：,感染部位,是否细菌感染：,症状、体征和辅助检查,需要多种证据相互印证,血象（,注意病情、药物干扰,）,临床和病原学诊断：感染部位,临床和病原学诊断,可能病原菌与药敏,患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素,获得场所（社区与医院获得）,病原学构成、药敏迥异,临床表现与病原学相关性差,当地、近期病原学构成、药敏资料,不同时期、地区、医院、科室，迥异,临床和病原学诊断可能病原菌与药敏,临床和病原学诊断：,疾病严重程度,其实是一种风险控制决策；,决定检查和治疗的动员程度。越严重，检查项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场所（门诊、住院与,ICU,）；,在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有,PSI,、,CURB-65,和,CUB-65,等指标；,临床和病原学诊断：疾病严重程度,临床和病原学诊断,及时、合格的病原检查,是“情报工作”，帮助“有的放矢”，可保证疗效（准确的病原诊断是抗感染治疗成功的一半），减少医疗开支和不良反应；,积累流行病学资料，有益于今后经验治疗；,应积极并富有技巧地进行；,尤其是化脑、,IE,等严重感染和医院获得性感染；,合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液；,应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时间延误；,临床和病原学诊断及时、合格的病原检查,临床和病原学诊断,正确评价细菌培养和药敏的意义,培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌,血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物,不被检查报告牵着鼻子走,实验室选用受试药物是否合理，有否质控,培养条件是否满足：如痰培养,微生物专家与临床医师共同努力,临床和病原学诊断正确评价细菌培养和药敏的意义,临床和病原学诊断,正常菌群,皮肤：,葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、,G,+,厌氧杆菌,口腔：,表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、,奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、,厌氧球和杆菌、白念珠菌,鼻咽部：,葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、,奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、,嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌,临床和病原学诊断正常菌群,临床和病原学诊断,肠道（空肠末端、回肠、结肠）：,大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌,前尿道：,表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属,阴道：,乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、,肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌,临床和病原学诊断肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产,临床和病原学诊断,常见病原体,葡萄球菌,金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等,30,余种）,甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株,对现有所有,内酰胺药物耐药,肠球菌属：非常耐药,肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌,溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌,厌氧菌：,拟杆菌属（脆弱拟杆菌）,梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风,）,临床和病原学诊断常见病原体,临床和病原学诊断,不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌,占社区获得性肺炎,1/3,强,肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、沙雷菌属等,糖不发酵细菌：,不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等,分枝杆菌，放线菌、奴卡菌,真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，,肺孢子菌,病毒,临床和病原学诊断不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌,细菌耐药性日趋严重,肺炎链球菌 青霉素不敏感株,PISP,，,PRSP,葡萄球菌：,MRSA,、,MRSE,、,VISA,分离率上升,MRSA,见于社区感染,VRSA 2002.6,首次分离自美国,Michigan,州居民,糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染,肠球菌 万古霉素耐药,VRE,肠杆菌科 青、头孢等,内酰胺类耐药，,ESBLs,肠杆菌属 第三代头孢菌素类耐药，,AmpC,铜绿、鲍曼 泛耐药,真菌感染增多 耐药升高,细菌耐药性日趋严重肺炎链球菌 青霉素不敏感株PISP，P,药效学,/,药动学,药物敏感性,当地、近期的耐药监测资料,药敏试验：,非绝对，应结合组织浓度考虑,纸片法，琼脂对倍稀释法，,E-test,NCCLS,（不断调整）,药物动力学因素,吸收,分布：,CNS,、骨骼、前列腺,半衰期，代谢途径,药效学/药动学药物敏感性,药效学,/,药动学,给药间隔：,半衰期，抗生素后效应,(PAE),药动,/,药效学（,PK/PD,）类型,时间依赖药物：,内酰胺类,浓度依赖性药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类,其他环节：,给药途径、药物稀释、滴速等,药效学/药动学给药间隔：,药效学,/,药动学,药动,/,药效学（,PK/PD,）类型,时间依赖性,PAE,短或无,T MIC,时间,40%,，疗效,85,；,超过,60,70,更佳,一天多次给药,浓度依赖性,PAE,长,Cmax/MIC,：,8,10,AUC/MIC,：,G+,25,30,，,G-,100,125,一天一次给药,药效学/药动学药动/药效学（PK/PD）类型,感染性疾病的抗菌治疗课件,生理、病理状态,肾功能损害：,避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔,肝功能损害：,避免损害药物，减少剂量,老年：,肾功能,新生儿：,肾功能，其他脏器发育，体重,孕妇、乳妇：,-,内酰胺类、多数大环内酯类全程安全,免疫缺损者：,及时，足量，杀菌剂,生理、病理状态肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间,安全性,不良反应,(,adverse reaction,),系与药物有关不良事件（,adverse events,),；,包括毒性反应、变态反应、二重感染等；,正确判断不良事件与药物因果关系,是恰当处理的前提；,时间关系，既有报道，是否有其他解释，,是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关；,应做到不纵、不枉、不怕；,安全性不良反应(adverse reaction),安全性,不良反应预防,严格指征，减少用药种类,根据生理、病理给药,注意药物相互作用,但不可能完全避免,安全性不良反应预防,安全性,不良反应处理,密切,监测，尽早发现,症状，体征，辅助检查,考虑因素（两害相权取其轻）：,药物必需程度，不良反应严重程度,对症处理有效性,选择：原剂量治疗、减量或停药,对症处理,安全性不良反应处理,卫生经济学等,卫生经济学,抗菌药物价格昂贵,必须考虑患者承受力,应了解药品价格、医保等制度要求,注意药物性价比,并非越“新”越好、越贵越好,原创与仿制药物,其他考虑,患者文化背景、价值取向,卫生经济学等卫生经济学,疗效欠理想时考虑因素：,诊断是否正确,经验治疗：是否有未覆盖病原体；,病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；,给药方案是否合理，治疗时间是否充分；,其他治疗是否到位：,治疗基础疾病，营养、支持治疗（如白蛋白水平），,引流，护理，导管等植入物去除,并发症，药物热等,经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常见原因,疗效欠理想时考虑因素：诊断是否正确,疗效欠理想时考虑因素：,药物热,各类抗菌药物均可引起,潜伏期多为,7,12,天,表现：,退热后又发热，全身情况好转，,可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，,常导致“抱薪救火”、过度用药,疗效欠理想时考虑因素：药物热,掌握抗菌药物要点,抗菌谱：,G+,（链球菌，,MRS,肠球菌）,G-,（肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌）,厌氧菌（脆弱类杆菌）,其他（结核分支杆菌，衣原体，支原体,）,同类品种抗菌谱亦各有侧重,笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对,药物动力学：,吸收，分布（,CSF,，骨骼，前列腺）,代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期,主要不良反应,适应证,批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素,注意：不孤立评价药物（比较）,不仅以个人经验作结论,掌握抗菌药物要点抗菌谱：,小结,对抗菌药物特点、应用思路和病原流行病学（病原构成、耐药性）的掌握可以帮助确立不同部位、不同病原微生物感染的正确治疗方案；,卫生部颁布,抗菌药物临床应用指导原则,；,国内已开始制订各类感染治疗指南，但流行病学基础不充分，代表性差（地域、学科、经济、文化）；,国外指南因病原学、耐药性、经济以及文化差异，仅供参考,指南的最大意义在于启发我们按循证医学思维作出判断，并不限制医生在针对个体时的创造性,；,小结对抗菌药物特点、应用思路和病原流行病学（病原构成、耐药性,谢 谢！,谢 谢！,