肝癌自发性破裂出血介入诊疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝癌自发性破裂出血介入诊疗,中山市人民医院,肝癌自发性破裂出血介入诊疗中山市人民医院,中山市人民医院,肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症,也是死亡的主要原因之一。占肝癌死亡原因的,10%,发生率为2.5%20%。,中山市人民医院 肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症,中山市人民医院,肝癌破裂出血多为中晚期同时多合并较严重的肝硬化,加上肿瘤破裂多为动脉性出血,病人凝血机制异常,出血多不能自行停止,极易导致失血性休克。肝癌破裂出血如抢救不及时,大多数患者迅速死亡,外科手术创伤大风险高。,中山市人民医院 肝癌破裂出血多为中晚期同时多合并较严重,中山市人民医院,1984年Nouchi等报道了肝癌破裂出血的急诊经肝动脉栓塞治疗，此后，国内外相继报道了应用经肝动脉栓塞术治疗肝癌破裂出血。,随着介入诊疗技术的发展与普及,经肝动脉化,疗栓塞已经成为自发性肝癌破裂出血的首要,治疗方法。,中山市人民医院 1984年Nouchi等报道了肝癌破裂出,中山市人民医院,诊 断,1、右上腹剧痛、压痛等腹膜刺激征。,2、,B,超、,CT,、,MRI,均可以明确诊断。,3.诊断性腹腔穿刺阳性。,4.AFP阳性(急诊可能来不及查),中山市人民医院诊 断,中山市人民医院,治疗原理,肝脏是具有双重供血的特殊器官，正常肝组织肝动脉血供占,25,30,，门静脉血供占,70,-,75,，而原发性肝癌病灶血供的,90,95,来自肝动脉，因此，经肝动脉栓塞化疗（,TACE,）可以达到既“止血”又治疗“肿瘤”的作用，也不会对正常肝组织的血供造成大的影响.,中山市人民医院治疗原理,中山市人民医院,适应症及禁忌症,适应症,1.,自发性肝癌破裂出血,2.,原发性肝癌患者外伤后出血,禁忌症,无绝对禁忌症，但门静脉主干癌栓完全阻塞者栓塞时需慎重,中山市人民医院适应症及禁忌症适应症,中山市人民医院,介入器械,1、导管：肝型导管，,Yashiro,、,RH,、,Cobra,导管、微 导管备用,2、栓塞剂：超乳化碘油、明胶海绵；弹簧圈备用；,3、化疗药物：阿霉素（,ADM,）、丝裂霉素（,MMC,）、,5,FU,、顺铂、卡铂、羟基喜树碱（,HCPT,）.,中山市人民医院介入器械,中山市人民医院,肝动脉造影表现及诊断,一、出血征象,1、,造影剂外渗,：是肝癌破裂出血的唯一直接征象，造影剂呈湖状阴影，可持续显影至毛细血管期，可与肿瘤染色、血管湖的表现难以区分。可以在肿瘤内渗出，也可以向肝包膜下或腹腔渗出,中山市人民医院肝动脉造影表现及诊断,中山市人民医院,2、,血肿,：肝包膜下血肿表现为肝动脉分支被推挤向另一侧，呈丛状聚集，血肿区呈意梭形或不规则形无血管区；肝外侧间隙增宽；肝实质内血肿则使肝动脉分离、移位或伸直，呈有占位效应的假肿瘤征，表现为一充盈缺损区。,3.,局部缺血管区或血管变细,：由于相应出血动脉的反应性痉形成。,中山市人民医院 2、血肿：肝包膜下血肿表现为肝动脉分支被推挤,中山市人民医院,二、肿瘤征象,1、,肿瘤血管及肿瘤染色,：动脉期清楚显示肿瘤血管管径不均，排列紊乱，毛细血管期可见肿瘤染色，密度比周围肝实质浓，因而勾画出肿瘤的大小和形态。,2、,血管形态异常,：表现为肿瘤外缘动脉受压推移、拉直，呈“抱球征”。,中山市人民医院二、肿瘤征象,中山市人民医院,3、,肿瘤包绕征,：肿瘤将动脉包绕，使动脉壁变得不规则而呈僵直状态。,4、,血管湖,：造影剂在肿瘤内呈湖样集聚、滞留。,中山市人民医院 3、肿瘤包绕征：肿瘤将动脉包绕，使动脉壁变得,中山市人民医院,5、,门静脉瘘及门静脉癌栓,：门静脉瘘表现为动脉期门静脉显影的动静脉短路，门静脉癌栓表现为门静脉主干或分支充盈缺损。,中山市人民医院 5、门静脉瘘及门静脉癌栓：门静脉瘘表现为动,中山市人民医院,典型病例介绍,患者男性，55岁，3天前无明显诱因出现腹,部疼痛，伴有乏力、头晕、出冷汗等症状就,诊，腹穿抽出不凝血.贫血貌.,病例 1（,首次以破裂就诊-结节型,）,中山市人民医院典型病例介绍 患者男性，55岁，3天前无明显诱,中山市人民医院,CT,：肝脏密度不均匀，肝右叶结节,41mm36mm,，密度不均匀，腹腔积血，考虑肝癌卒中,中山市人民医院CT：肝脏密度不均匀，肝右叶结节41mm36,中山市人民医院,肝动脉造影：造影剂外溢,经肝动脉注碘油,栓塞后碘油沉积,中山市人民医院肝动脉造影：造影剂外溢经肝动脉注碘油栓塞后碘油,中山市人民医院,病例 2（,破裂出血-巨块型,）,患者男性，33岁，无明显诱因出现右上腹疼痛，,呈刀割样牵拉痛。,中山市人民医院病例 2（破裂出血-巨块型）患者男性，33岁,中山市人民医院,CT:肝右叶巨块肝癌破裂出血,中山市人民医院CT:肝右叶巨块肝癌破裂出血,中山市人民医院,TACE,中山市人民医院TACE,中山市人民医院,破裂栓塞术后复查,中山市人民医院破裂栓塞术后复查,中山市人民医院,中山市人民医院,中山市人民医院,再次 TACE,中山市人民医院再次 TACE,中山市人民医院,病 例 3（,儿童-巨块型,）,患者13岁，男，1年余前曾在外院确诊肝,母细胞瘤，未行化疗及手术治疗，1周前出,现腹部疼痛。,中山市人民医院病 例 3（儿童-巨块型）患者1,中山市人民医院,2011-11 CT,未治疗,中山市人民医院2011-11 CT 未治疗,中山市人民医院,一年后,2012-12，破裂出血,中山市人民医院一年后,中山市人民医院,TACE,中山市人民医院TACE,中山市人民医院,病 例 4（,肝癌栓塞、消融后破裂出血,）,患者男性，77岁，诊断原发性肝癌3年余，右上腹痛1天。疼痛呈持续性，阵发性加重，伴出汗，夜间因疼痛难以入睡。今晨患者出现精神差，全身冷汗，伴有神志模糊，急送我院,测血压70/30mmHg，,曾多次行肝动脉介入化疗栓塞术(TACE)，及,经皮肝肿瘤射频消融术，,中山市人民医院病 例 4（肝癌栓塞、消融后破裂出血）,中山市人民医院,2010-5 CT:左内叶肝癌,中山市人民医院2010-5 CT:左内叶肝癌,中山市人民医院,2010.5 TACE,中山市人民医院2010.5 TACE,中山市人民医院,CT复查,中山市人民医院CT复查,中山市人民医院,2010.6 消融,中山市人民医院2010.6 消融,中山市人民医院,TACE，消融术后复查变化不大,中山市人民医院TACE，消融术后复查变化不大,中山市人民医院,再次复查病灶增大,中山市人民医院再次复查病灶增大,中山市人民医院,期间 2013-9 再次TACE,中山市人民医院期间 2013-9 再次TACE,中山市人民医院,2014-4 破裂出血,中山市人民医院2014-4 破裂出血,中山市人民医院,2014.4 TACE,中山市人民医院2014.4 TACE,中山市人民医院,病 例 5,（肝癌破裂两次栓塞治疗）,患者男性，42岁，5天前无明显诱因突然出,现右上腹疼痛，测血压96/46mmHg,疼痛呈,持续性胀痛.,中山市人民医院病 例 5（肝癌破裂两次栓塞治疗）患者,中山市人民医院,2012.9,中山市人民医院2012.9,中山市人民医院,2012.9.24 肝动脉造影,中山市人民医院2012.9.24 肝动脉造影,中山市人民医院,2012.9.24 第一次 TACE,术后血红蛋白下降、血压,不稳，腹围增大，考虑仍,有出血,中山市人民医院2012.9.24 第一次 TACE,中山市人民医院,2012.9.25第二次 肝左动脉栓塞术后，血红蛋白、血压稳定，腹围无增大。第二天,转出ICU,中山市人民医院2012.9.25第二次 肝左动脉栓塞术后，血,中山市人民医院,体 会,肝癌自发破裂出血的原因：,1、肝癌瘤体巨大,2、,肝边缘的结节型肝癌,文献有报道：巨块型肝癌TACE术后，,水肿、坏死破裂出血。,中山市人民医院 体 会肝癌自发破裂出血的原因：1,中山市人民医院,并发症及处理,1、,栓塞后综合征,：主要有恶心、呕吐、腹痛及发热，一般经对症处理多在,1,周内缓解。,2、,异位栓塞,：包括胆囊炎、胆囊坏死、胰腺坏死、脾梗死。一旦发生，往往病情严重，常需外科手术处理。在栓塞过程中导管头端尽量越过胃十二指肠动脉、胃右动脉及胆囊动脉，控制栓塞速度，防止反流，若合并肝动脉门静脉瘘时，先以明胶海绵或弹簧圈栓塞瘘口后再作栓塞化疗。,中山市人民医院并发症及处理,中山市人民医院,3、,肝功能异常,：栓塞术后，肝功能轻度变化，表现为转氨酶、胆红素等指标一过性升高，一般在,1,2,周内可恢复正常，栓塞术后需保肝治疗。,4、,化疗药物反应,：有恶心、呕吐等，术前给予止呕药预防，术后对症治疗，通常一周内缓解。,5、,上消化道出血,：肝癌患者肝硬化严重，栓塞后加重肝硬化，门静脉压增高，可造成上消化道出血，栓塞术前、术后给予保护胃粘膜药物，必要时可行胃冠状静脉栓塞术，亦可行,TIPSS,术分流门静脉血流，降低门静脉压力，从而降低上消化道出血的几率。,中山市人民医院,中山市人民医院,疗效评价及展望,肝癌破裂出血行肝动脉栓塞化疗止血效果确切,止血率达,100,，又能取得止血与抗肿瘤的双重疗效，可作为肝癌破裂出血的首选方法。该方法能最大限度地保护正常肝组织,并发症少,患者术后恢复得较快.,中山市人民医院疗效评价及展望,中山市人民医院,虽然外科肝叶切 除的治疗效果也较好,由于肝癌破裂出血后全身情况较差，肝功能损害严重,部分患者伴有失血性休克，患者往往无法耐受手术，文献报道本病的急诊手术切除率仅为,5%,，而内科保守治疗的效果很差，可以在肝动脉栓塞术后肿瘤缩小，患者一般情况好转后，再行肿瘤的根治性手术。,中山市人民医院 虽然外科肝叶切 除的治疗效果也较好,由,中山市人民医院,对不能延迟手术切除的患者，介入术后再作,2,3,次栓塞治疗，提高生存率及生活质量。对单发有包膜肝癌破裂出血患者，主张先作肝动脉灌注化疗栓塞术，成功止血后，一个月再作,TACE,术，肿瘤缩小后，建议行肿瘤切除术。,中山市人民医院 对不能延迟手术切除的患者，介入术后再作2,中山市人民医院,2014.7.中山,中山市人民医院2014.7.中山,