科素亚用于糖尿病肾病体会课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,科素亚用于糖尿病肾病体会,科素亚用于糖尿病肾病体会科素亚用于糖尿病肾病体会病史特点患者：男性，58岁,主诉：多饮多尿烦渴12年，双下肢浮肿1月。,现病史：患者于12年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊为2型糖尿病，予“二甲双胍、格列美脲”口服降糖治疗，未正规监测血糖。1年前患者在当地医院门诊查空腹血糖13mmol/l,餐后具体不详，改用诺和灵R10u-10u-8u三餐前,监测空腹血糖在6-8mmol/L间。1月前病人出现双下肢水肿，水肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（+），血肌酐125umol/l。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重增重2kg。,既往史：发现血压高2年，最高达180/100 mmHg予“拜新30mg bid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。,家族史、个人史：无特殊。,2021/4/272,科素亚用于糖尿病肾病体会科素亚用于糖尿病肾病体会科素亚用于糖,病史特点,患者：男性，58岁,主诉：多饮多尿烦渴12年，双下肢浮肿1月。,现病史：患者于12年前开始出现烦渴多饮多尿，在当地医院确诊为2型糖尿病，予“二甲双胍、格列美脲”口服降糖治疗，未正规监测血糖。1年前患者在当地医院门诊查空腹血糖13mmol/l,餐后具体不详，改用诺和灵R10u-10u-8u三餐前,监测空腹血糖在6-8mmol/L间。1月前病人出现双下肢水肿，水肿逐渐加重，休息无缓解，就诊我院门诊查尿蛋白（+），血肌酐125umol/l。本次发病以来，无颜面皮疹、关节痛，无尿频尿痛、夜尿增多，有视物模糊，尿量无明显增减，体重增重2kg。,既往史：发现血压高2年，最高达180/100 mmHg予“拜新30mg bid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。,家族史、个人史：无特殊。,2021/4/27,2,病史特点患者：男性，58岁2021/4/272,BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/分，T：36.8C；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，感觉正常。,体格检查,2021/4/27,3,BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/,实验室检查,血常规：,Hb:115g/L,Hct:35%，白细胞及血小板无异常,尿常规：,尿蛋白(+) ，定量：4.8g/24h，尿比重1.025,肾功能、,BUN:10.9mmol/L, Cr:132umol/L, UA:440umol/L,电解质：,Ca,2+,:2.12mmol/L, K,+,:4.15mmol/L,P,3+,:1.6mmol/L,甲状旁腺激素(,iPTH),：,70 pg/ml,肝功能,：转氨酶正常，白蛋白30.9g/L,血糖：,空腹8.5mmol/L，三餐后2小时分别为13.5mmol/L、 14.8mmol/L、 12.5mmol/L、 HbA1c：8%,血脂,：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l,2021/4/27,4,实验室检查血常规：Hb:115g/L,Hct:35%，白细胞,实验室检查,自身免疫抗体及ANCA系列：,阴性,免疫球蛋白、风湿三项、补体,：正常,乙肝及感染疾病系列：,阴性,尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳,：阴性,眼底检查：,糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出）,心电图：,大致正常心电图,2021/4/27,5,实验室检查自身免疫抗体及ANCA系列：阴性2021/4/27,影像学检查,胸片：,心肺膈未见异常,彩超,：,泌尿系B超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥漫性改变,双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常,心脏彩超：EF70%,各心腔大小正常，舒张功能正常；,双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化,ECT：,双肾血供大致正常，eGFR:65ml/min,2021/4/27,6,影像学检查胸片：心肺膈未见异常2021/4/276,诊断？,2021/4/27,7,诊断？2021/4/277,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,ESRD,结构改变,血压升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*,肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过,肾小球基底膜增厚 ,系膜扩张,临床,2,型糖尿病,临床蛋白尿,血肌酐升高,2021/4/27,8,功能改变*糖尿病肾病的自然病程ESRD结构改变血压升高心血,白蛋白排泄异常的定义,2021/4/27,9,白蛋白排泄异常的定义2021/4/279,DN的筛查,初筛时间,1型糖尿病在确诊5年后进行初筛,2,型糖尿病确诊后应该立即开始筛查,筛查内容,随机尿白蛋白,/肌酐（ACR）、尿微量白蛋白测定、血肌酐 、 GFR,2021/4/27,10,DN的筛查初筛时间2021/4/2710,糖尿病患者，有以下情况应考虑为,DN,存在大量蛋白尿,(B),或以下情况存在微量白蛋白尿：,存在糖尿病视网膜病变,(B),1,型糖尿病病程至少超过,10,年,(A),糖尿病肾病诊断建议（,1,）,2021/4/27,11,糖尿病患者，有以下情况应考虑为DN糖尿病肾病诊断建议（1）2,以下情况应考虑为,非糖尿病,原因所致,: (B),无糖尿病视网膜病变,GFR,较低或,GFR,迅速下降；,蛋白尿急剧增多或肾病综合征；,顽固性高血压；,其它系统性疾病的症状或体征；,ACEI,或,ARB,开始治疗后,2-3,个月内,GFR30ml/min,糖尿病肾病诊断建议（,2,）,2021/4/27,12,以下情况应考虑为非糖尿病原因所致: (B)无糖尿病视网膜病变,诊 断,2型糖尿病，糖尿病肾病（期)，,慢性肾脏病（CKD2期）；,糖尿病视网膜病变,高血压病（3级，极高危组）,2021/4/27,13,诊 断2型糖尿病，糖尿病肾病（期)，2021/4/271,诊断依据,2型糖尿病病史12年,尿蛋白(+)，镜检红细胞阴性，尿比重1.025，24小时尿蛋白定量4.8g/24h,血肌酐132umol/l, eGFR 65ml/min,糖尿病性视网膜病变,2021/4/27,14,诊断依据2型糖尿病病史12年2021/4/2714,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎:,尿红细胞阴性，10年糖尿病病史,高血压肾病:,心电图正常，心脏彩超房室无增大肥厚，高血压病史短，尿比重不低（1.025），无夜尿增多,继发性肾脏疾病:,无颜面皮疹、关节痛等系统症状，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等检查正常,2021/4/27,15,鉴别诊断慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，10年糖尿病病史202,治 疗？,2021/4/27,16,治 疗？2021/4/2716,问题,血糖高,血压高,蛋白尿,高,血脂,肾功能异常,2021/4/27,17,问题血糖高2021/4/2717,糖尿病肾病血糖目标值,建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A）,有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不7%。（2C）,2021/4/27,18,糖尿病肾病血糖目标值建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控,高血糖是靶器官损害的基础原因，,HbA1c,控制目标达到,7%,，可显著减少糖尿病微血管并发症的发生。,HbA1c,降低,1%,，并发症发生率降低,35%,HbA1c8%:,HbA1c,达标减少并发症,肾病下降,56%,视网膜病变下降,76%,神经病变下降,60%,心血管并发症下降,41%,（,DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study,）,2021/4/27,19,高血糖是靶器官损害的基础原因，HbA1c控制目标达到,强化降糖未增加获益,ADVANCE, ACCORD, and VADT研究显示：强化降糖（HbA1c6.5%,3,个月后,A1C6.5%,正常体重,胰岛素,糖尿病,中国2型糖尿病防治指南 (2007),中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,年,),二甲双胍、,TZD,（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、,-,糖苷酶抑制剂,二甲双胍、,TZD,（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、,-,糖苷酶抑制剂,2021/4/27,21,超重或肥胖饮食，生活方式干预胰岛素3个月后A1C6.5%,2007,年,NKF-KDOQI,制定糖尿病,肾病诊治指南,第一个,针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成,糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPGs),临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPRs),2012,年,NKF,更新了,KDOQI,临床实践指南,2021/4/27,22,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病第一个针对糖尿病并发慢,2008,年美国高血压协会（,ASH,）,发表,高血压伴糖尿病肾病最新声明,基于,JNC-7,的最新循证医学证据,更新高血压办糖尿病降压药物使用流程,首次提出治疗首要目标是,减少心肾事件,首次强调治疗重点是,降压达标和蛋白尿达标,首次提出首选最大程度,减少蛋白尿的降压药物,George L et,al,J Clin,Hypertens. 2008,，,10,：,707-713,2021/4/27,23,2008年美国高血压协会（ASH）基于JNC-7的最新循证医,2009,年美国糖尿病协会（,ADA,）,糖尿病诊治指南,糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议,生活方式干预,血压,130/80mmHg,降糖,:HbA1c7%,调脂,:LDL30%,2021/4/27,24,2009年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病伴高血压及糖尿病肾病,ADA/ASH/NKF,的共同特点,多因素综合防治,治疗目标一致,生活方式干预,血压,130/80mmHg,降糖,:HbA1c7%,调脂,:LDL30%,生活方式干预,血压,130/80mmHg,降糖,:HbA1c7%,调脂,伴,CVD,LDL70mg/dl,无,CVD, LDL100mg/dl,抗血小板,减少蛋白摄入,早期：,0.8-1g/Kg/d,晚期：,0.5g/Kg/d,生活方式干预,血压,130/80mmHg,降糖,:HbA1c7%,调脂：,LDL100mg/dl,最佳：,LDL70mg/dl,抗血小板,减少蛋白摄入,早期：,0.8g/Kg/d,晚期：,0.5g/Kg/d,ADA2009,ASH2008,NKF2012,2021/4/27,25,ADA/ASH/NKF的共同特点多因素综合防治生活方式干预生,大多糖尿病并发,CKD,患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展,糖尿病肾病的血压控制建议,2010,年,中国高血压防治指南,2007,年,中国糖尿病防治指南,2012,年,美国糖尿病肾病诊治指南,2008,年,美国高血压学会声明,2010,年,美国糖尿病诊治指南,糖尿病肾病血压控制目标,300ug/mg的1型DN首选ACEI,尿白蛋白/肌酐300ug/mg的2型DN首选ARB,ACEI/ARB可相互替代,ACEI/ARB联合优于单用,K/DOQI CKD,高血压与降压药物的临床实践指南,2021/4/27,29,蛋白尿治疗尿白蛋白/肌酐30-300ug/mg都应使用A,糖尿病并发,CKD1-4,期患者，包括肾移植患者,LDL-C,目标值为, 100 mg/dL(2.6mmol/L),应接受他汀药物治疗,(1B),对于无心血管治疗指征的,2,型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗,(1B),血脂目标值及药物选择,2021/4/27,30,糖尿病并发CKD1-4期患者，包括肾移植患者血脂目标值及药物,治疗方案,诺和灵,氯沙坦钾片 100mg bid,硝苯地平控释片 30mg， bid,舒降之 40mg， qd,开同 4片 tid,黄葵胶囊 4片 tid,百令胶囊 1.0g tid,羥苯磺酸钙 0.5 tid,拜阿司匹林 0.1 qd,2021/4/27,31,治疗方案 诺和灵2021/4/2731,最近随访结果,出院,6,个月，病人一般情况好，未再浮肿。,血压稳定在,130/75mmHg,左右,糖化血红蛋白,7%,空腹血糖,5mmol/L,餐后两小时血糖,8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白,40g/L,血尿酸,400umol/L,血肌酐,115umol/L,复查,尿蛋白定量为,1000mg/24h,，尿微量白蛋白,690mg/L,，较入院时有,50%,以上的减少，,同位素检查,eGFR76ml/min,，效果满意。,2021/4/27,32,最近随访结果 出院6个月，病人一般情况好，未再浮肿,主要指标变化一览表,2021/4/27,33,主要指标变化一览表2021/4/2733,病例总结与反思,糖尿病肾病（DN）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血糖处于同等甚至更为重要的位置。,DN血压控制的靶目标为130/80mmHg或更低。,RAS抑制剂（ACEI或ARB）为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物。,糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应该用ACEI或ARB治疗。,2021/4/27,34,病例总结与反思糖尿病肾病（DN）病人血压的控制和蛋白尿的减少,Thank you !,2021/4/27,35,Thank you !2021/4/2735,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,