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肩难产助产术,目 标,1认识肩难产的危险因素。,2依照 HELPERR口诀处理肩难产。,概念,凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术（operations for shoulder dystocia）,有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟,肩膀嵌顿,发生率,25004000g 0.3l,4000g4500g 57,50发生于正常体重的新生儿。,危险因素,肩难产史,妊娠糖尿病,过期妊娠,巨大儿,孕妇个子矮,骨盆解剖异常。,第一产程活跃期进展缓慢,第二产程延长,胎头原地浮露,胎头吸引器或产钳助产。,母体并发症,软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。,产后出血。,子宫破裂。,耻骨联合分离。,胎儿并发症,臂丛神经麻痹 720。,患者多在612个月内痊愈，只有12会导致永久性损伤。,锁骨或肱骨骨折,缺氧、神经系统损伤,处理1-现场助手,一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是很重要的。要有一名助手负责记录各种事项，准备应有的器械物品，以及通知和记录下每项处理所用的时间，便于敦促医师及时由一项操作转向另一项操作，而不停留在无效的操作上。,HELPERR,HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以3060秒之间为合适。尽管35分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。,（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；,（2）减小胎儿的双肩径；,（3）改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。,操作的设计要满足下列三条之一,1.H,elp,通知有关,人,人员携带,必,必要器械,到,到产房。,准备器械,及,及有关人,员,员是必需,的,的。包括,协,协助新生,儿,儿复苏的,人,人员，以,及,及麻醉师,，,，以便立,即,即可用上,需,需要的药,物,物。,2.E=Evaluape估计,是,是否要作,会,会阴切开,肩难产时,要,要考虑会,阴,阴切开。,肩,肩难产是,骨,骨性嵌顿,，,，单靠会,阴,阴切开不,能,能松解肩,膀,膀。切开,的,的目的是,为,为了增加,空,空间，以,供,供操作者,的,的手进人,阴,阴道进行,阴,阴道内操,作,作。由于,大,大多数肩,难,难产病例,使,使用McRobert操作,及,及耻骨上,加,加压之后,，,，可获松,脱,脱，许多,患,患者可免,于,于切开。,然,然而当胎,头,头紧压会,阴,阴时，会,阴,阴切开十,分,分困难，,如,如果肩难,产,产可能性,很,很大，接,生,生前应考,虑,虑先行会,阴,阴切开。,3.L=Legs双腿,（,（McRobert操作）,McRobert,操,操作由于,简,简单而有,效,效，被作,为,为肩难产,的,的理想选,择,择。此操,作,作是让产,妇,妇大腿屈,曲,曲并压向,其,其腹部，,相,相当于蹲,位,位姿势，,骨,骨盆人口,径,径因此增,大,大。产房,里,里的护士,及,及家属可,帮,帮助该项,操,操作。当,预,预计到肩,难,难产时，,先,先为家属,作,作示范有,好,好处。,令产妇双,手,手抱大腿,或,或抱膝，,尽,尽力屈曲,大,大腿，使,双,双大腿紧,贴,贴腹壁，,以,以减少腰,骶,骶段脊柱,的,的弯曲度,，,，缩小骨,盆,盆倾斜度,，,，升高耻,骨,骨联合以,增,增大出口,平,平面（图1），有,助,助于嵌顿,耻,耻骨后的,前,前肩自然,松,松解。此,法,法简单有,效,效，无需,加,加用其它,特,特殊手法,前,前肩即可,娩,娩出。,助产前,腰,腰骶部情,况,况,助产时,腰,腰骶脊柱,弯,弯曲度减,少,少，耻骨,联,联合抬高,屈大腿助,产,产法,4.P=Pressure耻,骨,骨上加压,上述方法,不,不奏效时,，,，可由助,手,手在产妇,耻,耻骨联合,上,上方向胎,儿,儿前肩加,压,压，以缩,小,小双肩周,径,径（图2,）,），同时,接,接产者向,下,下、向后,缓,缓慢牵引,胎,胎头，使,嵌,嵌顿的前,肩,肩娩出，,此,此法常需,与,与其它助,产,产手法合,用,用。,McRoberts,操作与,耻骨上加,压,压,5.Enter,内,内部操作,oods,操作法,旋肩至斜,径,径上,旋肩法：,接,接产者手,伸,伸入阴道,，,，放在胎,儿,儿肩峰与,肩,肩岬间，,另,另一手置,胎,胎儿前肩,部,部双手加,压,压旋转胎,肩,肩达骨盆,斜,斜径上，,使,使前肩入,盆,盆，嵌顿,的,的前肩得,以,以松动娩,出,出.,E内部,操,操作旋,肩,肩法,反向,oods操作法,后肩旋转180,也可将后,肩,肩旋180（图3）。旋,转,转后肩娩,出,出时注意,勿,勿旋转胎,颈,颈及胎头,，,，以免损,伤,伤臀丛神,经,经。,Wood,s,法,反向,Wood,s,旋转,6.R=Remove the Arm,顺着后臂,往,往下达到,肘,肘部,通常在胎,儿,儿胸前,在肘部使,手,手臂弯曲,使前臂由,胸,胸前娩出,直接抓手,并,并拉出会,导,导致骨折,握住胎,儿,儿后肩的,手,手 将,胎,胎儿后臂,拉,拉出产道,若胎儿背,在,在右侧用,右,右手，在,左,左侧用左,手,手，助产,者,者手顺骶,骨,骨伸入阴,道,道，将示,指,指、中指,尖,尖放入胎,儿,儿后肘窝,，,，然后以,手,手压后肘,窝,窝，使胎,儿,儿后肘和,前,前臂屈曲,，,，然后握,住,住胎手，,沿,沿胸的方,向,向将手和,前,前臂牵出,阴,阴道而娩,出,出后肩,7.R=Roll,将产妇转,成,成“四肢,着,着床”（,趴,趴位）的,姿,姿势,这种“四,肢,肢着床”,或,或“Gaskin,”,”操作法,，,，是处理,肩,肩难产的,一,一种安全,、,、快速而,又,又有效的,操,操作法。,病,病人需从,原,原有的体,位,位转为“,四,四肢着床,”,”位。“Gaskin”操,作,作法能缓,解,解肩难产,的,的准确机,理,理还不清,楚,楚。产妇,转,转为俯卧,时,时骨盆径,线,线增大，,放,放射学资,料,料显示仰,卧,卧膀胱截,石,石位时骨,盆,盆径线最,不,不利于分,娩,娩，转为,“,“四肢着,床,床”位后,，,，产科真,结,结合径可,增,增加达10mm,，,，同时骨,盆,盆出口的,矢,矢状径增,加,加可达20mm,。,。,R=RollthePatient,在这一体,位,位上先试,娩,娩后肩，,而后可试,行,行所有阴,道,道内操作,这些手法,的,的操作顺,序,序可灵活,安,安排，但,各,各个措施,安,安排要符,合,合逻辑，,使,使得每项,所,所需花的,时,时间有利,于,于完成分,娩,娩。所建,议,议的每一,步,步骤该使,用,用的时间,仅,仅作为指,南,南，临床,判,判断永远,用,用于指导,操,操作的进,展,展。,最后的方,法,法,如果经过,几,几次尝试,后,后，HELPERR处理法,均,均未成功,，,，还有下,述,述几种所,谓,谓“最后,一,一着”操,作,作法：,(1)锁,骨,骨折断娩,出,出法,(2)Zavnelli操,作,作法,胎头复位,后,后剖宫产,方,方法，做,法,法为将胎,头,头转成枕,前,前位（如,果,果它能复,位,位），令,其,其俯曲，,推,推回产道,内,内。该操,作,作过程与,胎,胎头娩出,正,正好相反,，,，然后维,持,持对胎头,的,的向上压,力,力，直到,剖,剖宫产娩,出,出胎儿。,宫,宫缩抑制,剂,剂可能有,助,助于此操,作,作。在实,施,施胎头复,位,位前，需,要,要有手术,班,班子，麻,醉,醉及能做,剖,剖宫产的,医,医生在场,。,。如果脐,带,带已钳夹,并,并切断，,不,不可尝试,这,这一操作,。,。,(3)肌,肉,肉松弛,(4)经,腹,腹子宫切,开,开,(5)耻,骨,骨联合切,开,开术,Zavanelli 操作,还纳入腹,内,内,子宫松弛,剂,剂使用有,益,益,需要即刻,剖,剖宫产,记 录,肩难产的,记,记录重点,在,在于所使,用,用的操作,及,及其所花,的,的时间。,诸,诸如轻度,、,、中度及,重,重度肩难,产,产这样的,术,术语，对,于,于表明操,作,作者对产,妇,妇的医疗,及,及日后的,医,医疗诉讼,没,没有意义,。,。,记录还,应,应包括,在,在场的,其,其他小,组,组人员,名,名单，,如,如果可,能,能，还,要,要记录,脐,脐静脉,及,及动脉,血,血pH,值,值。如,果,果继发,了,了神经,瘫,瘫痪，,有,有必要,记,记录哪,只,只手臂,卡,卡在耻,骨,骨下，,操,操作着,力,力于哪,只,只手臂,以,以解脱,嵌,嵌顿。,总 结,肩难产,相,相对常,见,见并危,险,险，很,难,难预测,。,。,预计及,准,准备是,处,处理成,功,功的关,键,键。,对于那,些,些有高,危,危因素,的,的产妇,，,，接生,者,者应采,取,取“头,肩,肩手法,”,”使胎,儿,儿连续,娩,娩出，,直,直到前,肩,肩娩出,前,前，不,应,应中断,操,操作去,吸,吸净口,咽,咽粘液,。,。,提倡制,定,定本机,构,构的计,划,划,HELPERR口诀,的,的每一,项,项都有,效,效，应,合,合乎逻,辑,辑地、,冷,冷静地,安,安排程,序,序。,McRobert操,作,作法加,耻,耻骨上,加,加压，,可,可解决,大,大多数,肩,肩难产,。,。,肩难产,的,的记录,应,应包括,所,所使用,的,的操作,、,、所花,的,的时间,、,、其他,小,小组人,员,员的操,作,作，脐,带,带血pH值、,在,在哪只,手,手臂上,施,施用了,任,任何一,样,样的操,作,作。,合并症,处,处理,1.臂,丛,丛神经,损,损伤,椎孔,内,内的臂,丛,丛神经,根,根撕裂,伤,伤：上,肢,肢下垂,，,，臂及,前,前臂呈,内,内旋畸,形,形位，,很,很难修,复,复，多,主,主张用,外,外展支,架,架，使,神,神经根,保,保持松,弛,弛位，,并,并辅以,针,针灸，,理,理疗及,神,神经营,养,养等药,物,物治疗,，,，而且,要,要注意,被,被动活,动,动患肢,，,，以防,止,止关节,挛,挛缩。,合并症,处,处理,椎孔,外,外臂神,经,经根撕,裂,裂伤：,由,由于离,脊,脊髓较,远,远，神,经,经弹性,较,较大，,如,如损伤,不,不甚严,重,重，多,有,有恢复,的,的希望,。,。需手,术,术探查,时,时，只,宜,宜作神,经,经内瘢,痕,痕组织,松,松解术,。,。,臂丛,损,损伤超,过,过一年,以,以上，,若,若无明,显,显进步,时,时，常,需,需作肌,腱,腱移位,术,术或关,节,节固定,术,术，以,改,改进其,功,功能。,2.锁,骨,骨骨折,新,新生,儿,儿由于,缺,缺乏自,诉,诉能力,，,，且皮,下,下脂肪,丰,丰满，,畸,畸形不,明,明显，,易,易误诊,，,，但根,据,据病史,和,和仔细,查,查体发,现,现患儿,头,头部多,向,向患侧,偏,偏斜，,下,下颏转,向,向健侧,。,。活动,上,上肢或,用,用手压,迫,迫锁骨,时,时，患,儿,儿啼哭,，,，触之,有,有骨擦,音,音，x,光,光片可,确,确诊。,治,治疗仅,用,用三角,巾,巾悬吊,患,患肢1,2周,，,，有移,位,位的骨,折,折用“8”字,绷,绷带固,定,定12周。,预防,先是助,产,产者要,掌,掌握各,种,种处理,方,方法，,一,一旦发,生,生肩难,产,产，应,安,安顺序,地,地选用,由,由易到,难,难的解,救,救方法,，,，使胎,肩,肩娩出,。,。虽然,解,解救肩,难,难产方,法,法有效,，,，但也,可,可能给,胎,胎儿带,来,来损害,预测,1临,床,床估计,胎,胎儿较,大,大，应,预,预计肩,难,难产发,生,生。宫,高,高加腹,围,围140cm，B,型,型超声,探,探测胎,头,头双顶,径,径大于10cm，股,骨,骨长度,大,大于8cm，,可,可作为,筛,筛选巨,大,大儿的,指,指标之,一,一；B,型,型超声,
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