病理生理学肾衰竭课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理生理学肾衰竭,病理生理学肾衰竭,1,讲述内容,肾脏的生理功能,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,尿毒症,讲述内容 肾脏的生理功能,肾脏的生理功能,排泄废物、毒物,调节水电平衡,调节酸碱平衡,调节血压,分泌肾素,(renin),、促红素,(EPO),、前列腺素,(PGs),、活化,VitD,3,灭活,PTH,和胃泌素,维持机体内环境稳定,泌尿,内分泌,调节正常功能代谢,肾脏的生理功能维持机体内环境稳定泌尿内分泌调节正常功能代谢,肾脏的特性,1.,强大的储备能力,2.,肾血流的自我调节,3.,功能代偿及代偿性肥大,肾脏的特性1.强大的储备能力2.肾血流的自我调节3.功能代,概念,各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。,肾功能不全,肾功能不全（,renal insufficiency,）,肾衰竭 （,renal failure,）,尿毒症 （,uremia,）,概念肾功能不全 肾功能不全（renal insufficie,急性肾衰竭,(acute renal failure, ARF),概念,各种病因引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,数小时,-,数天,主要表现,肾小球滤过率（,GFR,）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,急性肾衰竭 (acute renal failure, AR,肾前性,(prerenal),肾性,(intrarenal),肾后性,(postrenal),acute renal failure,病因与分类,肾前性 (prerenal)acute renal fail,原因：肾灌流量急剧下降,(,常见于休克早期,),特点：功能性损害,及时复灌可恢复,肾前性急性肾衰竭,原因：肾灌流量急剧下降,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静,原因：肾以下的尿路梗阻,双侧输尿管结石、炎症、,肿瘤、前列腺肥大,特点：早期属功能性损伤,晚期出现器质性损害,肾后性急性肾衰竭,原因：肾以下的尿路梗阻肾后性急性肾衰竭,原因：肾实质的损伤,特点：器质性损害,肾性急性肾衰竭,acute tubular necrosis, ATN,原因：肾实质的损伤肾性急性肾衰竭acute tubular,急性肾小管坏死,(,狭义肾衰竭,),肾缺血和再灌注损伤,（休克所致持续严重的低血压）,肾中毒,重金属：砷、汞、铋、铅 有机溶媒：甲醇、,CCl,4,药物：抗肿瘤药物；氨基甙类抗生素 生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生鱼胆 内源性毒性物质：肌红蛋白；血红蛋白；尿酸,急性肾小管坏死(狭义肾衰竭),中心环节：,ARF,发病机制,-,中心环节,肾小球滤过率,（,GFR,）,中心环节：ARF发病机制-中心环节肾小球滤过率,GFR =,滤过系数,肾小球有效滤过压,肾小球有效滤过压,=,肾小球毛细血管血压,- (,血浆胶体渗透压,+,肾小囊内压,),肾前性,肾后性,GFR = 滤过系数肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 =,肾血流动力学异常,肾小管的损伤,肾血流量急剧减少,肾内血流重分布,肾小管阻塞,原尿返漏,急性肾小管坏死引起,GFR,降低的发病机制,肾血流动力学异常肾小管的损伤肾血流量急剧减少肾内血流重分布肾,ARF,发病机制,-,小结,ARF发病机制-小结,acute renal failure,发病机制,-,小结,肾小球滤过率,（,GFR,）,肾小球的损伤,血流动力学异常,肾小管的损伤,尿道梗阻,每种具体的病因引起的,ARF,涉及到一项或者多项机制,acute renal failure 发病机制-小结肾小,acute renal failure,发病机制,-,病例,1-,失血性休克,失血性休克,GFR,降低,血流量急剧减少,皮质缺血,髓质充血,血流动力学异常,肾小管的损伤,小管阻塞,原尿返漏,acute renal failure 发病机制-病例1-,acute renal failure,发病机制,-,病例,1-,失血性休克,acute renal failure 发病机制-病例1-,acute renal failure,发病机制,-,病例,2-,挤压综合征,挤压综合症,(crush syndrome),：,在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的，临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。,是广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。,acute renal failure 发病机制-病例2-,acute renal failure,发病机制,-,病例,2-,挤压综合征,挤压,GFR,降低,横纹肌溶解,肌红蛋白释放,肾小管的损伤,小管阻塞,原尿返漏,血容量减少,血流动力学异常,感染,acute renal failure 发病机制-病例2-,acute renal failure,临床过程和功能、代谢变化,少尿型,非少尿型,肾性急性肾衰竭,少尿期,多尿期,恢复期,acute renal failure 临床过程和功能、代,少尿型,ARF-,少尿期,少尿或无尿，尿成分改变,水中毒,氮质血症,高钾血症,代谢性酸中毒,平均持续,714,天，时间越长，预后越差。,“,死亡三角,”,：酸中毒、低血钠、高血钾，,互为因果，形成恶性循环。,少尿型ARF-少尿期少尿或无尿，尿成分改变平均持续714天,少尿型,ARF-,多尿期,少尿期后，尿量增加到,400 mL/d,以上，可达,35 L/d,肾血流量和,GFR,逐渐恢复,肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下,间质水肿消退，肾小管阻塞解除,代谢产物滤出，渗透性利尿,危险：水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、,休克、低钾。,意义：多尿期持续时间约,2,周，可转入恢复期。,少尿型ARF-多尿期少尿期后，尿量增加到 400 mL/d,少尿型,ARF-,恢复期,尿量恢复到正常,非蛋白氮含量下降,水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正,肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为慢性肾衰竭,少尿型ARF-恢复期 尿量恢复到正常,acute renal failure,临床表现,-,非少尿型,ARF,少尿不明显，,1280 mL/d,左右,尿渗透压和相对密度较低 尿钠高,尿中细胞和管型少,GFR,降低，出现氮质血症和代酸，部分患者有高钾血症,肾小管损伤程度低，预后较好,但若不及时治疗，可转化为少尿型,acute renal failure 临床表现-非少尿型,治疗原则,对症治疗,1.,纠正水、电解质紊乱,2.,纠正酸中毒,3.,控制氮质血症,4.,防治感染,5.,合理提供营养,6.,血液净化疗法,预防,1.,控制原发病或致病因素,2.,合理用药,3.,利尿 降低肾小管内压以增加,GFR,（,1,）,ATN,坚持“量出为入”的原则（,2,）预防和处理高钾血症,治疗原则 对症治疗预防（1）ATN坚持“量出为入”的原,患者，女，,35,岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿,20,年，尿闭,1,天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。,6,年来排尿每天,10,余次，夜尿,45,次，,2000ml/,天。 其间发现：,BP 160/100 mmHg,，,Hb 4070 g/L,，,RBC 1.31.76,10,12,/L,。尿蛋白,+,，,RBC,、,WBC,、上皮细胞,02/HP,。,3,年来夜尿更明显，尿量约,3000ml/,天，比重,1.010,左右。全身骨痛并逐渐加重。近,10,天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。,chronic renal failure,病例,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，,T 37,、,R 20,次,/,min,、,P 120,次,/,min,、,BP 180/100 mmHg,Hb 47 g/L ( 110 g/L),WBC,9.6,10,9,/L,血磷,: 1.9mmol/L (1.2mmol/L),血钙,: 1.3mmol/L (2.5mmol/L),尿蛋白,+,，,RBC 1015/Hp,，,WBC 0-2/Hp,，,上皮,0-2/Hp,，颗粒管型,2-3/LP,X,线检查,:,双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,chronic renal failure,病例,T 37 、R 20次/min、P 120次/min、BP,慢性肾衰竭,(chronic renal failure, CRF),概念,各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状的病理过程。,数月,-,数年,慢性肾衰竭(chronic renal failure,chronic renal failure,病 因,凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性肾衰竭,肾小球疾病,慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮,肾小管间质疾病,慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎,肾血管疾病,高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎,尿路慢性梗阻,肿瘤、前列腺肥大、尿路结石,chronic renal failure 病 因凡是,病理生理学肾衰竭课件,chronic renal failure,病 因,尿路梗阻,慢性肾盂肾炎,多囊肾,chronic renal failure 病 因尿路,发病过程,发病过程,发病机制,正常肾单位,健存肥大的肾单位,1.,健存肾单位进行性减少,发病机制 正常肾单位健存肥大的肾单位1. 健存肾单位进行,chronic renal failure,发病机制,-,健存肾单位进行性减少,受损肾单位,健存肾单位,慢性肾脏疾患,肾小球滤过,肾小管吸收,分泌,代偿性肾单位肥大,受损肾单位,健存肾单位,肾小球硬化,晚期肾单位血流动力学改变,chronic renal failure 发病机制-健存,发病机制,-,肾小管,-,间质损伤,肾小管,-,间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素,可对肾小管间质纤维化进行早期干预。,尿蛋白,炎症介质,补体成分,细胞因子,趋化因子,生长因子,肾小管肥大或萎缩,间质炎症和纤维化,肾小管管腔堵塞,发病机制-肾小管-间质损伤 尿蛋白 肾小管肥大或萎缩,发病机制,-,矫枉失衡,(trade-off),机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。,甲状旁腺亢进,肾性骨病,GFR,降低,血钙降低,分泌甲状旁腺素,(PTH),抑制磷的重吸收,血磷维持正常,肾排磷减少,高磷血症,矫枉,失衡,晚期血磷仍然增高,发病机制-矫枉失衡(trade-off)机体为了矫正某些内,慢性肾功能不全时钙、磷代谢紊乱及,PTH,增多示意图,慢性肾功能不全时钙、磷代谢紊乱及PTH增多示意图,chronic renal failure,功能代谢变化,泌尿功能障碍,氮质血症,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾性高血压,肾性贫血与出血倾向,肾性骨营养不良,chronic renal failure 功能代谢变化,ARF CRF,病程 短、急促 长、缓慢,尿量 少,多 多,少,血钾 高,低 低,高,临床表现 泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主,预后 较好 差,ARF,与,CRF,的小结比较,ARF 与CRF的小结比较,尿毒症,(uremia),概念,急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。,尿毒症(uremia)概念,uremia,尿毒症,-,功能代谢变化,神经系统,头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周围神经病变,消化系统,食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡,心血管系统,高血压,心力衰竭,心包炎,呼吸系统,Kussmaul,呼吸，肺水肿、肺炎、胸膜炎,皮肤,瘙痒、干燥、脱屑、颜色改变，尿素霜,血液和免疫,贫血,出血倾向,易感染,代谢,糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸,内分泌系统,甲旁亢，垂体,-,性腺功能失调,肌肉骨骼系统,肾性骨病,生长迟缓,尿毒症,uremia尿毒症-功能代谢变化神经系统消化系统心血管系统,uremia,尿毒症,-,发病机制,尿毒症毒素,(uremia toxin),PTH,胍类化合物,尿素,胺类,晚期糖基化终末产物,酚类,uremia尿毒症-发病机制尿毒症毒素(uremia to,uremia,尿毒症,-,功能代谢变化,全身浮肿的尿毒症患者,uremia尿毒症-功能代谢变化全身浮肿的尿毒症患者,uremia,尿毒症,-,防治原则,防治原发病,防止肾过度负荷,透析疗法,肾移植,uremia尿毒症-防治原则,uremia,尿毒症,-,防治原则,-,透析疗法,uremia尿毒症-防治原则-透析疗法,uremia,尿毒症,-,防治原则,-,透析疗法,血透原理,uremia尿毒症-防治原则-透析疗法血透原理,腹透原理,uremia,尿毒症,-,防治原则,-,透析疗法,腹透原理uremia尿毒症-防治原则-透析疗法,uremia,尿毒症,-,防治原则,-,肾移植,肾移植原理,移植肾,输尿管,动静脉,uremia尿毒症-防治原则-肾移植肾移植原理移植肾输尿管,母亲为患尿毒症的女儿献肾,一位母亲为患尿毒症的儿子献出的刚从自己身体取出来的肾,uremia,尿毒症,-,防治原则,-,肾移植,母亲为患尿毒症的女儿献肾一位母亲为患尿毒症的儿子献出的刚从自,本章重点内容,1.,掌握肾功能不全、急慢性肾衰竭、尿毒症的定义。,2.,掌握急性肾衰竭的病因分类、发病机制及临床发病过程和功能代谢变化。,3.,掌握慢性肾衰竭的发病机制、功能代谢变化及其机制。,本章重点内容,Thank You !,Thank You !,肾血流量急剧减少,GFR,降低,肾血流减少，,GFR,降低,肾灌注压降低,动脉血压低于,80 mmHg,时，肾血流显著减少，,GFR,降低,肾血管收缩, 交感,-,肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；, 肾素,-,血管紧张素系统激活。, 内皮素与一氧化氮（,NO,）的产生失衡：,入球小动脉收缩，有效滤过压下降,肾血管阻塞,肾血管内皮细胞肿胀,血管内微血栓形成,肾血流量急剧减少GFR降低肾血流减少，GFR降低肾灌注压降低,肾皮质缺血,皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收缩，,GFR,降低。,肾髓质充血,肾内血流重分布,ATN,病理改变,肾皮质缺血肾内血流重分布ATN 病理改变,肾小管阻塞,尿,裸露的基底膜,管型阻塞,上皮细胞顶端膜上,刷状缘缺失或变薄,肾小管,上皮细胞呈,斑片状脱落,肾小管阻塞尿裸露的基底膜管型阻塞上皮细胞顶端膜上肾小管上皮细,原尿返漏,间质水肿,血,管,肾小管阻塞加重,肾血管缺血加重,原尿返漏间质水肿血肾小管阻塞加重肾血管缺血加重,acute renal failure,临床表现,-,少尿型,ARF-,少尿期,少尿或无尿，尿成分改变,少尿,(oliguria),尿量, 400 mL/d,无尿,(anuria),尿量, 40 mmol/L,尿渗透压降低 尿渗透压, 400 mOsm/L,尿相对密度降低 尿相对密度,2000mL/d,少尿 晚期,尿渗透压的变化,低渗尿 相对密度, 28.6mmol/L,或,40mg/dl,，包括尿素、尿酸、肌酐等。,GFR,降低，非蛋白氮排出减少,蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多,chronic renal failure,功能代谢变化,-,氮质血症,chronic renal failure 功能代谢变化-,常用指标：,血浆尿素氮（,blood urea nitrogen, BUN,）,BUN,的浓度与,GFR,的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。,GFR60%, BUN,略升高，但仍在正常范围；,GFR80%, BUN,200mg/dl.,与,GFR,呈反比函数关系,chronic renal failure,功能代谢变化,-,氮质血症,常用指标：chronic renal failure 功能,内生肌酐清除率,=,尿肌酐浓度,每分钟尿量,血浆肌酐浓度,内生肌酐清除率,(endogenous creatinine clearance rate, Ccr),是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。,常用来反映肾小球滤过率；能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位数目。,eg:,多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低于正常值的,80,，,但血清尿素氮、肌酐仍在正常范围。,chronic renal failure,功能代谢变化,-,氮质血症,内生肌酐清除率=尿肌酐浓度每分钟尿量血浆肌酐浓度内生肌酐清,chronic renal failure,功能代谢变化,-,水、电解质紊乱,水钠代谢障碍,水中毒 低钠血症,脱水 钠潴留,钠代谢障碍：,肾保钠功能,Na+,排出“失盐性肾”,肾保钠功能,+,低盐（禁盐）低钠,伴高血压的,CRI,病人,+,高盐（补钠）高钠充血性心衰,故对此类病人应控制钠盐的摄入,chronic renal failure 功能代谢变化-,chronic renal failure,功能代谢变化,-,水、电解质紊乱,钾代谢障碍,早期：正常,(,多尿、代偿,),、低钾,晚期：高钾血症,chronic renal failure 功能代谢变化-,chronic renal failure,功能代谢变化,-,水、电解质紊乱,钙、磷代谢障碍,高血磷 血清磷, 1.6mmol/L,GFR,降低，排磷减少,PTH,的溶骨活性，骨骼磷酸盐释放,摄入过多,低血钙 血清钙, 2.25 mmol/L,原因：,1.,血磷增高,2.,肠道吸收钙减少,血磷从肠道排出增加，与食物中钙；降钙素的分泌；,1,25-(OH),2,D,3,代谢障碍 ；体内毒素损害肠黏膜,chronic renal failure 功能代谢变化-,chronic renal failure,功能代谢变化,-,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,早期,肾小管泌,H,+,减少,HCO,3,-,重新收减少,血,Cl,-,增高,晚期,固定酸在体内蓄积,分解代谢增强,血,Cl,-,正常,AG,增高型代酸,AG,正常型代酸,chronic renal failure 功能代谢变化-,chronic renal failure,功能代谢变化,-,肾性高血压,钠水潴留,R-A-A-S,激活,外周阻力增加,血容量增多,心输出量增加,高血压,CRF,PGE,2,、,PGA,2,减少,肾小球硬化,chronic renal failure 功能代谢变化-,chronic renal failure,功能代谢变化,-,肾性贫血与出血倾向,肾性贫血,(renal anemia),1,促红素减少,2,红细胞生存期缩短,3,骨髓造血受抑制,4,出血,出血倾向,病人常见鼻出血、消化道出血,原因：血小板功能障碍（,PF3,释放抑制，血肌酐），,血小板数量减少,chronic renal failure 功能代谢变化-,chronic renal failure,功能代谢变化,-,肾性骨营养不良,GFR,下降,CRF,排磷减少,高磷血症,低钙血症,肠道吸收钙减少,1,25-(OH),2,-VitD,3,减少,酸中毒,PTH,增高,溶骨增加,肾性骨营养不良,骨质脱钙,chronic renal failure 功能代谢变化-,chronic renal failure,功能代谢变化,-,肾性骨营养不良,儿童,-,肾性佝偻病,成人,-,骨软化、骨质疏松,肾性骨营养不良时的骨质疏松,（病理性骨折）,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,chronic renal failure 功能代谢变化-,