高血压药物治疗原则及进展(一)课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,医学部,高血压药物治疗原则及进展（一）,中日友好医院,毛,敏,医学部中日友好医院毛 敏,1,专家简介,工作单位：中日友好医院,学历学位：硕士研究生,职,称：主管药师,学术任职：中华中医药学会医院药学分会,青年委员，中国中西医结合学会活血化瘀,专委会青年委员，北京中医药学会中药资,源与鉴定专委会副秘书等,专业特长：中西药防治心血管疾病及药源,性疾病；本草基原及功效考证；心血管疾,病的合理用药,毛,敏,主管药师,专家简介职称：主管药师学术任职：中华中医药学会医院药学分会专,2,学习目标,了解我国人群的高血压流行情况,掌握高血压的诊断、分类及分层，并知道它们,在合理用药中的具体运用,熟悉治疗高血压常用的五大类药物的特点及代,表药，知道如何联合使用,熟悉合理选用高血压患者的调脂、抗血小板、,降糖及降叶酸等综合治疗,学习目标了解我国人群的高血压流行情况掌握高血压的诊断、分类及,3,目录,我国人群高血压流行情况,高血压与心血管风险,高血压的诊断、分类、分层,高血压的合理用药,高血压的研究进展,目录我国人群高血压流行情况高血压与心血管风险高血压的诊断、分,4,我国人群高血压流行情况,我国人群高血压流行情况,5,患病率、发病率及其流行趋势,2012-2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为,27.9%（标化率23.2%），与之前进行过的5次全国范围内,的高血压抽样调查相比，患病率总体呈增高的趋势,人群高血压患病率随年龄增加而显著增高，男性高于女,性，北方高南方低，大中型城市高血压患病率较高，农,村地区患病率增长速度较城市快,患病率、发病率及其流行趋势 2012-2015年我国18岁,6,知晓率、治疗率和控制率,2015年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗,率和控制率分别为51.5%、46.1%和16.9%,知晓率、治疗率和控制率均女性高于男性，南方地区居,民高于北方地区的；城市高血压治疗率显著高于农村；,少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族,知晓率、治疗率和控制率 2015年调查显示，18岁以上人群,7,高血压发病重要危险因素,高钠、低钾膳食,超重和肥胖,过量饮酒：包括危险饮酒（男性41-60g，女性21-40g）,和有害饮酒（男性60g以上，女性40g以上）,长期精神紧张,年龄、高血压家族史、缺乏体力活动、糖尿病、血脂异,常等,高血压发病重要危险因素 高钠、低钾膳食 过量饮酒：包括危,8,高血压与心血管风险,高血压与心血管风险,9,血压与心血管风险的关系,诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的,风险呈连续、独立、直接的正相关。SBP每升高20mmHg或,DBP每升高10mmHg，心、脑血管病发生的风险倍增,血压水平与心力衰竭发生存在因果关系,高血压是心房颤动发生的重要原因,诊室血压升高，终末期肾病的发生率增加,24小时动态血压水平、夜间血压水平和清晨血压水平，,与心脑血管病风险的关联甚至更密切、更显著,反映血压水平波动程度的长时血压变异（BPV）,血压与心血管风险的关系 诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病,10,我国高血压人群心血管风险的特点,我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人,数的40%以上，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事,件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发,病率的5倍,近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率,与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。在临床治疗,试验中，脑卒中/心肌梗死的发病比值，在我国高血压人,群约5-8:1，而在西方高血压人群约1:1,脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，,预防,脑卒中是我国治疗高血压的重要目标,我国高血压人群心血管风险的特点 我国人群监测数据显示，心脑,11,高血压的诊断、分类、分层,高血压的诊断、分类、分层,12,诊断性评估,包括以下三方面：,确立高血压诊断，确定血压水平分级,判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压,寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临,床情况,诊断性评估 包括以下三方面：确立高血压诊断，确定血压水,13,诊断性评估病史,家族史,病程,症状及既往史,继发性高血压的线索,生活方式,心理社会因素,诊断性评估病史 家族史 症状及既往史 继发性高血压,14,诊断性评估体格检查,仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官,损害情况,包括：测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围；观察有无库,欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼,征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股,动脉有无杂音；触诊甲状腺，全面的心肺检查，检查腹,部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动,和神经系统体征,诊断性评估体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血,15,诊断性评估实验室检查,基本项目：血生化（血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸,和肌酐）、血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣,镜检）、心电图等,推荐项目：超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量,试验、糖化血红蛋白、血高敏C反应蛋白、尿白蛋白/肌,酐比值、尿蛋白定量、眼底、胸部X线片、脉搏波传导速,度（PWV）及踝臂血压指数（ABI）等,诊断性评估实验室检查 基本项目：血生化（血钾、钠、空腹,16,诊断性评估实验室检查,选择项目：血同型半胱氨酸，对怀疑继发性高血压患者，,根据需要可以选择以下检查项目。血浆肾素活性或肾素,浓度、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾,上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血或尿儿茶酚胺、肾动,脉超声和造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、肾上腺静脉,采血以及睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，,进行相应的心功能、肾功能和认知功能等检查,诊断性评估实验室检查 选择项目：血同型半胱氨酸，对怀疑,17,诊断性评估血压测量,诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观,察降压疗效的常用方法,有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及,隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的,诊治,动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、,餐后低血压等,家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时,血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者，不建,议频繁自测血压,诊断性评估血压测量 诊室血压是我国目前诊断高血压、进行,18,诊断性评估评估靶器官损害,心脏：左心室肥厚（LVH）是心血管事件独立的危险因素，,常用的检查方法包括心电图、超声心动图,肾脏：主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率,（eGFR）降低，或尿白蛋白排出量增加,大血管：颈动脉内膜中层厚度（IMT）可预测心血管事件，,粥样斑块的预测作用强于IMT。脉搏波传导速度（PWV）增,快是心血管事件和全因死亡的强预测因子。颈-股PWV,（cfPWV）是测量大动脉僵硬度的金标准。踝臂血压指数,（ABI）能有效筛查和诊断外周动脉疾病、预测心血管风险,诊断性评估评估靶器官损害 心脏：左心室肥厚（LVH）是,19,诊断性评估评估靶器官损害,眼底：视网膜动脉病变可反映小血管病变情况，高血压,伴糖尿病患者的眼底镜检查尤为重要。常规眼底镜检查,的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Barker四级分类,法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值,脑：头颅MRA或CTA有助于发现脑腔隙性病灶、无症状性,脑血管病变（如颅内动脉狭窄、钙化和斑块病变、血管,瘤）以及脑白质损害，但不推荐用于靶器官损害的临床,筛查,诊断性评估评估靶器官损害 眼底：视网膜动脉病变可反映小,20,高血压分类与分层,高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次,测量诊室血压，SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg。,SBP140mmHg和DBP90mmHg为单纯收缩期高血压,患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽,然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高,水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级,ABPM的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP,24h130/80mmHg；白天135/85mmHg；夜间,120/70mmHg。HBPM的高血压诊断标准为135/85mmHg，,与诊室血压的140/90mmHg相对应,高血压分类与分层 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，,21,高血压分类与分层,高血压分类与分层,22,按心血管风险分层,2018年的指南仍采用2005与2010年中国高血压指南的分,层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分,为低危、中危、高危和很高危4个层次,根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，,对影响风险分层的内容作了部分修改，增加130-139/,85-89mmHg范围；将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血,症的诊断标准改为15mol/L；将心房颤动列入伴发的,临床疾病；将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种,情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的,水平诊断,按心血管风险分层 2018年的指南仍采用2005与2010,23,高血压药物治疗原则及进展(一)课件,24,按心血管风险分层,按心血管风险分层,25,高血压的合理用药,高血压的合理用药,26,高血压的治疗目标,高血压治疗的,根本目标,是降低发生心脑肾及血管并发症和死,亡的总危险；降压治疗的获益主要来自血压降低本身,在,改善生活方式,的基础上，应根据高血压患者的总体风险水,平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官,损害和并存的临床疾病,在条件允许的情况下，应采取,强化降压,的治疗策略，以取得,最大的心血管获益,降压目标,：一般高血压患者应降至140/90mmHg（,I，A,）；,能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至,130/80mmHg（,I，A,）,高血压的治疗目标 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血,27,降压治疗策略,降压达标方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高,血压患者而言，应根据病情，在,4周内或12周,内逐渐降至,目标水平（,I，C,）,降压药物治疗时机：在改善生活方式的基础上，血压仍,140/90mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治,疗（,I，A,）,降压治疗策略 降压达标方式：除高血压急症和亚急症外，对大多,28,降压治疗策略,降压治疗策略,29,降压治疗策略,很高危：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情,况进行综合治疗,高危：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况,进行药物治疗,中危：可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方,式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗,低危：进行1-3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室,外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如,血压仍不达标可开始降压药物治疗,降压治疗策略 很高危：立即开始对高血压及并存的危险因素和临,30,生活方式干预,对降低血压和心血管危险的作用肯定，主要措施包括：,减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6g，即钠的摄入,量减少至2400mg/d,(6g氯化钠)，增加钾摄入（,I，B,）,合理膳食，平衡膳食（,I，A,）,控制体重，使BMI24k；腰围：男性90cm；女性85cm（,I，B,）,不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（,I，C,）,不饮或限制饮酒；每日酒精摄入量男性25g，女性15g；每周,酒精摄入量男性140g，女性80g。白酒、葡萄酒、啤酒摄入,量分别少于50ml、100ml、300ml（,I，B,）,增加运动，中等强度；每周4-7次；每次持续30-60分钟（,I，A,）,减轻精神压力，保持心理平衡（,a，C,）,生活方式干预 对降低血压和心血管危险的作用肯定，主要措施包,31,小结,我国高血压患者的知晓率