外科讲稿：心肺复苏术

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复苏术,Resuscitation,是指抢救急症生命垂危病人的 措施,.,心 肺复苏是针对心跳 呼吸骤停,采 取的抢救措施,:,以人工呼吸,替代病人的自主呼吸,;,以心脏按摩挤压,形成暂时人工循 环诱发心脏的自主搏动,.,心肺复苏成功的关键,:,不仅是自主呼吸和心跳恢复,更重 要的是中枢神经系统功能的恢复,.,从心跳停止到细胞坏死的时间,以 脑细胞最短,故维持脑组织灌注,是整个复苏的关键,达到最终恢复 病人的神志和工作能力,复苏术实 际是,心,肺,脑复苏,CPCR,(,C,ardio,p,ulmonary,c,erebral,r,esuscitation),复苏成功的关键是时间,:,在心脏停搏,Cardiac arrest,4,分钟内,开始,初,期复苏,;,8,分钟内开始,后,期复苏,恢复出院 率最高,.,说明有效复苏开始时间,虽仅有 分秒之差,却可以显著影响复苏 的效果,.,30,秒内诊断,:,1.,原来清醒者,突然意识丧失呼之 不应,;,2.,大动脉搏动消失,血压,0/0mmHg,心音消失,3.,呼吸呈挣扎性或叹息样呼吸,1-2,次后停止,;,4.,瞳孔散大,对光反射消失,.,在全身麻醉时,第,1,和,3,项无意义,;,用影响瞳孔药物时,第,4,项无意义,;,全身麻醉病人,主要是第,2,项和,ECG;,手术时,创面停止渗血,大动脉搏动消失,.,初期复苏,BLS(Basic life support):,措施包括,:,气道通畅,人工呼吸,心脏按压等,.,是呼吸,.,循环骤停的现场急救措施,一般都缺乏复苏的设备,和技术条件,.,主要任务是,分秒必争,迅速恢复脑及,生命器官的血流灌注和供氧,.,加强抢救知识和方法的普及,A.,Air,way,指保持呼吸道通畅,;,B.,Breathing,指进行有效的人工呼吸,;,C.,Circulation,建立有效的人工循环,.,以耳贴近病人口鼻,听或感觉是否 有气流,声,观察胸廓是否有起伏动 度,判断是否呼吸停止,.,胸部听有无心跳,颈部扪有无动脉 搏动,.,呼吸复苏,:,常见为溺水,胸部外伤,塌方挤压等 原因,.,Air way:,呼吸道管理,保持呼吸道通 畅,清除口咽,.,气道内异物,将头后 仰,张开口,牵出舌头或托起下颌骨,防止舌后坠堵塞咽部,.,昏迷患者,应置于侧俯卧姿,保证腹 部不受压,能防止呕吐物和分泌物 不会误吸入气道,.,Breathing,人工呼吸,:,徒手人工呼吸,:,是口对口或口对鼻吹 气法,.,术者深吸一口气,捏紧口或鼻,对准 鼻或口用力吹入肺内,.,见胸廓扩张表示吹气有效,以,20,次,/,分左右频率进行,开始可快 速吹气,3-5,次,.,每次通气量,:,成人可达,1000ml;,小儿需,500ml.,机械通气,:,用面罩或气管插管,气囊鼓肺,频率,20,次,/,分左右,见面色红润,.,自动人工呼吸机能长期执行呼 吸功能,.,(,在吹气或鼓肺时,要注意有无 阻力存在,.,),Criculation,心跳骤停复苏,:,原因,:,心器质性疾病,血液动力学改变,冠状血管缺血,高血钾症,心导管 刺激,手术时内脏牵拉,植物神经 功能紊乱,低压电流击伤等,.,突然,致病因子使,心脏停搏,.,不包括,原有严重心脏疾病或是治 疗乏术的慢性病晚期,.,心脏停搏,类型,:,1.,心室停顿,Ventricular standstill:,心脏处于完全静止状态,心肌张力 低,无动作电位,.ECG,呈一直线,完 全无排血功能,.,2.,心室纤颤,Ventricular fibrillation:,心室呈不规则蠕动,.,蠕动幅度小为,细纤颤,ECG,为不规 则,小锯齿形波,;,蠕动幅度大为,粗纤颤,ECG,为不规 则,大蠕动波幅,;,3.,电机械分离,Electro-mechanical dissociation:,ECG,有低幅心室复合波,而心脏无 有效排血,.,表现,:,病人突然意识丧失,大动脉搏动消 失和无自主呼吸,即可诊断呼吸循 环骤停,.,诊断安全时限,:,常温下心跳停止一分钟左右,导致 呼吸停止,.,心搏骤停大脑缺血不可逆损伤的 时段,传统认为大脑缺血缺氧超 过,4,6,分钟,即可引起不可逆损害,随之生物学死亡,.,心搏骤停的安全时限,定为,5,分钟,.,其长短和骤停原因,何种停搏,基本病变的性质和有无脑疾患有 关,要求诊断快而准,抢救迅速,.,不要,反复听诊心音,测血压,等待,ECG,结果,.,处理,:,立即建立有效的人工循环,诱发心 脏自主搏动,.,1.,胸外心脏按压,External chest,compresson,:,胸外心脏按压,是造成胸廓变形,使 胸腔内压力明显升高,传递到心脏 和血管,再传递到胸外的大血管,驱 使血液流动,.,当压力取消,胸腔内压力下降,低于 大气 压力,静脉血又回流入心脏,称之为,胸泵机制,.,为间接式挤压驱血法,正确实施动 脉压力可达到,80,100mmHg,足以 防止脑细胞的缺血,.,要求,:,A.,患者立即平卧,背部躺在平而光 滑硬性物体上,;,B.,施术者立或跪在患者身体一旁,一手掌置于剑突上,4-5cm,(,胸骨 下部,),为挤压部位,;,C.,另一手掌置于前手背上,双手指 上翘,手臂伸直,;,D.,用身体重量将胸廓下压,3-5cm,不要冲击胸廓,;,E.,双手不离开胸骨,反复施行,频 率,80-100,次,/,分,压和放松为,1,:,1.,配合人工呼吸,:,单人复苏,心脏挤压,15,次,口对口 吹气一次,;,双人施术,心脏按压,5,次,口对口 吹气一次,(,同时可扪大血管了 解挤压是否有效,).,在施术过程中,瞳孔立即缩小,有 对光反射者预后较好,.,胸外心脏按压,防止肋骨骨折,可 损伤内脏,造成出血或气胸,.,老年人尤其应加倍小心,.,2.,开胸心脏按压,Open chest compression:,胸外心脏按压可造成,;,A.,右房和右室压力升高,;,B.,胸腔内压力升高,引起静脉回 流不畅,CVP,升高,;,C.,纵膈受压,颅内压力升高,;,D.,不能改善冠状血管灌注,.,指征,:,A.,胸廓有严重畸形,;,B.,有胸部外伤多处肋骨骨折,存在 气胸,;,C.,有心胞填塞存在,;,D.,胸主动脉瘤破裂,需要立即开胸,进行体外循环,;,E.,心脏停搏发生在已开胸手术时,;,F.,胸外心脏按压,己超过,10,分钟,效果不好,并有手术条件,.,要求,:,一般在后期进行,在无菌条件下施行,.,部位,:,左胸第,4,肋间,胸骨左缘,2cm,至 腋前线开胸,.,操作,:,2-5,指拼拢托起心脏在掌心,拼 拢四指,对准大鱼际肌,进行 按压,频率,60-80,次,/,分,.,用指腹进行,.,若心包内有填塞,应切开心胞膜,清 除血块等填塞物,(,心内法,).,后期复苏,ALS (Advanced life support):,是初期复苏的继续,又称进一步 生命支持,.,是借助先进的设备器 械,.,技术和知识,达到最佳的复苏,.,包括,:,机械通气,建立畅通的静 脉输液通道,药物复苏,电击除颤等,.,心脏除颤,:,每延迟一分钟,复苏成功率下降,7%.,胸外除颤,一电极放在靠近胸骨右 缘第二肋间,另一电极置于左胸 心尖部,.,电能,成人,200J,儿童,2J/Kg,胸内除颤,成人,20,80J,儿童,5,50J,若除颤失败,应立即心脏按摩和人 工呼吸,进行第二次除颤,.,加大电能,最大可到,360,400J.,目的,:,一,.,呼吸道管理,:,放置口咽,鼻咽通气道,以达到持久 的气道通畅,.,适用于自主呼吸已恢复病人,.,为获得最佳肺泡通气和供氧,应施 行气管插管或气管切开插管,用机 械通气治疗,.,二,.,提供足够的心输出量,:,相对稳定的心律,心收缩力和血管 张力,.,应尽快监测,ECG,确定心脏停 搏的类型,建立循环通道,补充血 容量,纠正酸,.,碱失衡,防止和治疗 休克,;,三,.,监测呼吸,.,心搏骤停,:,因组织灌注停止和缺氧,引起脑,.,心,.,肝,.,肾功能障碍,.,肠道屏障作 用障碍,细胞分解介质产物释放,造成的病理生理改变,是严重的 和复杂的,应进行全面的监测,为 治疗提供极其重要的依据,.,1.CVP,或,PCWP:,提供指导扩容和血 管活性药物应用,;,2.,血气分析,电解质,酸碱测定,;,PaO,2,在正常范围,至少不,8KPa=60mmHg;,PaCO,2,在,4.8,5.3KPa =36,40mmHg,PH,在正常范围内,3.,尿量,比重及镜检,:,以了解肾,(,器 官组织,),灌注情况和区分肾功 衰竭的类型,.,良好心,肺功能维持的表现,:,1.,口唇红润,大动脉搏动节律正常,血压能维持在正常水平,;,2.PaO,2,和,PaCO,2,在正常范围内,;,3.CVP,和,BP,关系正常,不需要药物 支持,.,脑复苏,Cerebral resuscitation:,是防治心脏停搏后,缺氧性脑损伤,所采取的措施,.,人脑组织按重量,只占体重的,2%;,脑血流,却占心排出量的,15,20%;,需氧量占全身的,20,25%;,葡萄糖消耗占,65%;,他消耗多而能量储备有限,.,脑缺血,10,15,秒,脑的氧储备即完全消耗,病 人意识丧失,;,20,秒,自发和诱发脑电活动停止,细胞 膜离子泵功能开始衰竭,;,1,分钟,脑干活动消失,瞳孔散大,;,4,5,分钟,脑葡萄糖及糖原储备和,ATP,即被耗尽,;,5,7,分钟,发现有多发性局灶性,组 织形态学改变,.,当自主循环功能恢复,脑组织再灌 注后,脑缺血性改变仍继续发展,脑细胞,发生不可逆性损害,.,在再灌流后,继发脑充血,.,脑水肿,仍然持续低灌流状态,使脑细胞继 续缺血,.,缺氧,导致细胞变性和坏 死,称,脑再灌注损害,.,可能与红细胞凝聚,血管痉挛,有害 物质释放等因素有关,维持循环功 能愈早愈好,.,循环恢复后,脑血管被动扩张,微循 环血管壁通透性增加,水渗出脑间 质水肿,.,故复苏,除维持正常循环和血氧在 正常范围内,.,重点是防治,脑水肿,.,脑复苏,:,复苏成功与否,标志是意识是否清醒,.,心脏停搏时间短,4,分钟的患者,盲 目脑复苏是有害的,.,使本能自然恢复者,病情复杂化,反而 失去复苏的机会,.,若为心室纤颤或电机分离,此时脑组 织仍有微量循环存在,脑细胞变性坏 死时间将大大延缓,.,故不可轻易放弃,.,通常直到无心跳,无呼吸,无意识,瞳孔 散大,对任何抢救措施无反应,30,分钟,方不再复苏,.,治疗,1.,脱水治疗,:,应以减少血管外液体为主,并增加 心输出量,.,防止有效血容量减少引起休克,.,常用,:,20%,甘露醇,0.5,1g/Kg,每日二次,快速静脉滴注,配合速尿,20,40mg/,次,静脉滴注,.,因脑水肿,3,4,天达到高峰,需用药,5,7,天,.,2.,降温治疗,:,体温下降,1,脑耗氧量下降,5,6%.,常在复苏早期,用物理方法降温,冰 袋放在大血管区,头袋冰帽,.,体温升高,肌张力亢进,抽搐时,耗 氧增加,可用冬眠灵,.,巴比妥,.,防止寒战,降温应缓慢平稳,体温降 到,33,35,肌肉松弛,呼吸血压平 稳为宜,.,心跳停止未超过,3,4,分钟,已呈现,软瘫时,不是降温的适应征,.,3.,激素治疗,:,可稳定细胞膜,减轻毛细血管壁通 透性,宜早期使用,.,氢化考地松,100,200mg,静脉滴注,;,以后用氟米松,20,30mg/d,3,4,天,.,4.,高压氧仓,:,增加氧饱和度,使氧弥散到组织间,忌用纯氧,.,四,.,复苏药物治疗,:,目的,:,激发心脏复跳,增强心肌收缩力,防止心律失常,调整急性酸碱失 衡,补充体液和电解质,.,1.,肾上腺素,:,是心肺复苏首选药,具有,和,肾 上腺能受体兴奋作用,有助于自主 心律的恢复,.,受体使外周血管收缩,而又不增 加冠状血管血流和脑血管阻力,.,使心室细纤颤,转为粗纤颤,提高 电除颤成功率,